降低 三查七對 導致的護理不良事件發生率 點點圈 成果匯報 婦幼保健院VIP婦產中心 匯報人 徐莉 秀秀我們的家 部門VIP婦產中心開放床位 21張護理人員 18位 組圈圈員組成 QCC活動的基本步驟 圈名選定 4 1 2 3 圈名的意義 寓意 以病人為中心 用我們的點點真心點燃自己 從點滴小事做起 虛心接受各方面的指點 使我們這個團隊成為病人心中的一股清泉 越發的艷艷生輝 圈徽含義 十八個圈 十八個心代表這我們團隊十八個成員及其真心 中間的心代表病人 寓意以病人為中心 我們無私奉獻真心實意 獻出愛心 從點滴小事做起 我們滿懷真誠全心全意為病人服務 微笑多一點 語言多一點 做事勤一點 理由少一點 胸襟寬一點 脾氣少一點 動作快一點 效率高一點 責任強一點 服務好一點 主題選定 手衛生依從性差 提高住院病人滿意度 提高護士 三查七對 正確執行率 如何提高病房巡視的有效性 4 1 2 3 圍繞科室上半年護理部和護士長的護理檢查中經常出現的問題 結合科室工作特點 小組成員共提出4個需要解決的質量問題 vip病區護理品管圈主題 覽表 備注 評價計分方式 優5分 良3分 差1分 護理人員8人參與選題過程 最終主題確定 明確護理問題現狀 三查七對 不嚴格導致的護理不良事件 案例 案例1醫生給17床產婦開具生血寧兩盒口服 護士發給15床產婦 及時發現 未造成不良后果案例2醫囑5床五水頭孢唑啉鈉皮試 護士誤認為頭孢唑啉鈉皮試 給患者注射案例3醫囑開鹽水2ml 布地奈德40mg霧化吸入一日三次 護士執行時給予布地奈德20mg吸入 選題理由 為病人提供全程 持續不間斷地護理服務 保障其生命安全 確保護理工作的連續性和針對性 提高患者滿意度 學會實用品管工具來解決護理工作中遇到的問題 使大家感受到共同協作的快樂及他人建立友誼的快樂 對患者而言 對院方而言 對同仁而言 活動計劃擬定 注 計劃線實施線 護士因素 者因素 藥物因素 環境因素 現狀匯總 藥物因素 環境因素 現狀匯總 發生例數 按給藥類別 注 數據為隨機抽取檢查日期內一星期數據 現狀匯總 注 數據為隨機抽取檢查日期內一星期數據 發生例數 按工作年限 現狀匯總 注 數據為隨機抽取檢查日期內一星期數據 發生例數 按傷害程度 護士因素 不同時間補液分置區域不明顯 注意力分散至新生兒 工作流程執行不到位 陪護及探視人員過多 護士責任心低 工作時間長 形成定向思維 工作繁忙程度 聽似 看似 易混淆藥物 患者因素 環境因素 藥物因素 光線不佳 核對方式不規范 操作間內交談 原因分析 護士因素 患者因素 藥物因素 環境因素 M1 M2 M4 M3 原因 原因分析 注 重要3分 一般2分 不重要1分 根據 80 20 原則選擇5項 原因分析 改善前 目標設定 降幅達61 2 對策擬定 對策實施之護理查對表 科室 檢查日期 樣本量 得分 對策實施之高危藥考核表 科室 檢查日期 樣本量 得分 檢查者 改進措施 護士方面 1 利用多種形式加強培訓 加強責任心教育2 規范執行操作流程 核查患者身份 督導護理核心制度落實3 落實責任包干 全人全程護理到位4 注重護士素質提高 避免工作定向思維5 責任護士加強健康宣教 改進措施 藥物因素 1 將聽似 看似 易混淆藥品分開區域放置2 將科室聽似 看似 易混淆藥品制作比對圖片或比對卡放置在護士站醒目位置 并將其納入新護士 實習進修生入科培訓中3 將此類藥物信息反饋科護士長 護理部 請護理部定期與相關部門溝通 改進措施 環境方面 1 將同名同姓患者分開病房安置2 及時維修燈管 保持病區光線充足3 護理人力管理 合理搭配 彈性排班 改進措施 患者方面 1 加強對患者的宣教 對患者實施個性化的健康指導 鼓勵患者主動參與2 對語言溝通障礙患者 責任護士應主動學習常用語言 進行溝通3 做好患者家屬陪護管理 保持病區安靜 避免影響護士工作 措施落實 期間由點點圈成員監督 以月為單位計算時間 統計全月不良事件 并找出由于查對不合格導致護理不良事件例數 原因由當事人填寫 不予懲罰 把握檢查過程中存在的問題 及時調整和糾正 便于護理不良事件管理持續改進 藥物比對卡 病區管理 護士培訓 督導 魏艷會負責 徐莉負責 孔艷麗負責 改善后 效果確認 通過將品管圈管理模式在護理不良事件管理中運用 使護理質量得到持續改進 護理行為更安全 更有序 患者安全得到保障 護理不良事件問題改善前 改善后預期數據比較 目標達成率 目標達標率 改善后 改善前 目標值 改善前 X100 7 13 5 13 x100 0 75x100 75 75 需持續改進 無形成果 無形成果 活動檢討 8 營造和諧的文化范圍