急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南 第2版 2019 1 30國家衛生計生委合理用藥專家委員會 China PEACE研究顯示 我國自2001 2011年 盡管接受直接PCI的STEMI患者比例由10 2 升至27 6 但接受溶栓治療的患者比例由45 降至27 4 總體上看 接受再灌注治療的患者比例并未提高 2017年 歐洲心臟病學會 EuropeanSocietyofCardiology ESC STEMI患者的管理指南表明 STEMI發病2h內溶栓效果與直接PCI相當 且如不能在120min內行直接PCI開通梗死血管 則推薦在10min內靜脈溶栓甚至院前溶栓 如不能在首次醫療接觸 firstmedicalcontact FMC 后120min內行直接PCI開通梗死血管的STEMI患者 就應在30min內進行溶栓治療 溶栓后2 24h內應該及時轉運至上級PCI醫院行冠狀動脈造影或PCI ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程接診急性胸痛患者后 應該在10min內完成12導聯 必要時18導聯 心電圖記錄和分析 同時送檢心肌壞死標志物 從心電圖明確診斷STEMI的時刻 T0 開始計時 啟動溶栓及抗凝等相關治療 早期STEMI診斷治療不必等心肌壞死標志物水平升高 不必等心電圖呈典型ST段單相墓碑樣抬高 不必等壞死性Q波形成 即 三不等 主要依據梗死性心絞痛特點及上述心電圖T波增寬增高變化 ST T融合抬高等動態演變可考慮作出STEMI的早期診斷 需要特別指出的是 在STEMI診斷時 尤其要除外主動脈夾層 若高度懷疑主動脈夾層 在明確診斷之前 禁用溶栓 抗凝抗栓藥物 ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實驗室檢查 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置 常規處置 即刻進行 1 根據病情應該選擇合理 舒適的體位 避免用力活動 以減少應激刺激和心臟負擔 2 應該給予語言安慰 心理疏導 消除緊張 恐懼的心理壓力 3 應該即刻給予心電監護 及時了解患者的心率 血壓 呼吸 指氧飽和度情況 FMC10min內應該完成12導聯 必要時18導聯 心電圖檢查 并作出診斷報告 同時除顫器應該進入備用狀態 4 STEMI診斷一旦確立 應在FMC20min內完成以下處置 建立順暢的靜脈通路 并同時同步進行靜脈采血 應盡量避免肌內注射 氧飽和度 90 時 可酌情考慮不同方式給氧 如鼻導管 面罩 無創輔助呼吸等 無低氧血癥的患者可不予吸氧 鎮靜止痛 STEMI患者胸痛持續存在時 如無反指征 應該給予鎮靜止痛治療 減輕疼痛 消除精神恐懼心理 降低交感張力 如靜脈注射嗎啡3mg 必要時5min重復1次 總量不宜超過15mg 根據病情需要 也可考慮應用其他鎮靜止痛藥物 如地西泮 咪達唑侖 曲馬多等 抗交感治療 受體阻滯劑血管擴張劑 硝酸酯類藥物糾正低鉀血癥 維持血鉀在正常高限水平 ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝 抗栓治療 核心治療抗凝治療 早期肝素化治療 STEMI確立診斷后10min內完成 普通肝素靜脈注射即刻發揮最大抗凝效應 一旦確診STEMI 應立即在10min內進行靜脈肝素抗凝治療 溶栓治療應在有效的抗凝基礎上進行 確診STEMI后應該即刻靜脈注射普通肝素4000U 50 70U kg 繼以12U kg h 靜脈滴注 溶栓過程中及溶栓后應監測APTT或ACT至對照值的1 5 2 0倍 APTT為50 70s 通常需維持48h左右 由于肝素維持時間通常不超過48h 因此也不應過度擔心肝素誘導的血小板減少癥的發生 需強調的是 在STEMI早期救治中 應首選普通肝素 通常不以低分子肝素替代普通肝素 低分子肝素類藥物僅有依諾肝素能夠用于靜脈溶栓前的抗凝治療 可考慮作為除肝素以外的次選抗凝方案 用法為 30mg負荷劑量靜脈注射 15min后每12h皮下注射1mg kg 直至血運重建或至出院前 最多8d 前兩次皮下注射每次劑量不應超過100mg 年齡 75歲的STEMI患者 不予依諾肝素靜脈注射 首次皮下注射劑量為0 75mg kg 前兩次皮下注射每次最大劑量為75mg 可考慮應用磺達肝癸鈉用于STEMI靜脈溶栓前的抗凝治療 首選靜脈注射磺達肝癸鈉2 5mg 之后每天皮下注射2 5mg 抗栓 抗血小板治療 1 阿司匹林 阿司匹林作為抗血小板口服制劑的基本和首選藥物 只要無禁忌證 所有STEMI患者均應該立即口服阿司匹林300mg 負荷量 繼以75 100mg 每日1次 2 吲哚布芬 吲哚布芬可逆性抑制COX 1 同時抑制血小板因子3和4 減少血小板聚集 胃腸反應小 出血風險低 可考慮用于有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者的替代治療 用法為200mg 負荷量 繼以100mg 每日2次 3 氯吡格雷或替格瑞洛 如年齡 75歲 STEMI患者應該盡早給予P2Y12受體抑制劑氯吡格雷300 600mg負荷量 以后75mg 每日1次 或在阿司匹林基礎上給予替格瑞洛180mg負荷劑量 維持劑量90mg 每日2次 如年齡 75歲 則使用氯吡格雷75mg 以后75mg 每日1次 4 血小板糖蛋白 b a受體拮抗劑 替羅非班是靜脈血小板抑制劑 血小板糖蛋白 b a受體拮抗劑 可迅速阻抑血小板活化聚集 全面阻斷血小板血栓形成 對于急性STEMI 高血栓負荷 溶栓失敗的患者可考慮給予 分層劑量 半量或減量 替羅非班 但應警惕溶栓的同時應用替羅非班有可能增加出血風險 因此對于發病時存在嘔吐和消化道功能障礙無法口服抗血小板藥物 重癥STEMI患者 可考慮應用適量替羅非班或依替巴肽 但可能增加出血風險 ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的適應證和禁忌癥溶栓適應證 1 起病時間 12h 年齡 75歲者 確立STEMI診斷后 應該立即予以溶栓治療 2 患者年齡 75歲 經慎重權衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療 3 發病時間已達12 24h 如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學不穩定 ST段持續抬高者也可考慮溶栓治療 溶栓禁忌證 1 絕對禁忌證 既往任何時間腦出血病史 已知的腦血管結構異常 如動靜脈畸形 已知的顱內惡性腫瘤 原發或轉移 3個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血發作病史 不包括4 5h內急性缺血性卒中 可疑或確診主動脈夾層 活動性出血或出血素質 不包括月經來潮 3個月內的嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷 2 相對禁忌證 慢性 嚴重 未得到良好控制的高血壓 收縮壓 180mmHg或者舒張壓 110mmHg 需在控制血壓的基礎上 收縮壓 160mmHg 開始溶栓治療 心肺復蘇胸外按壓持續時間 10min或有創性心肺復蘇操作 肋骨骨折 心包積血 癡呆或已知其他顱內病變 3周內創傷或進行過大手術或4周內發生過內臟出血 2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺 感染性心內膜炎 妊娠 活動性消化性潰瘍 終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病 正在使用抗凝藥物 國際標準化比值 INR 越高 出血風險越大 溶栓劑分類 選擇及評價 首選特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原 其溶栓治療的血管再通率高 對全身性纖溶活性影響較小 且出血風險低 因此溶栓效果優于非特異性纖溶酶原激活劑 STEMI靜脈溶栓治療系一次性 關鍵性 機會性的時間窗治療 故應該首選特異性纖溶酶原激活劑 僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用非特異性纖溶酶原激活劑 1 阿替普酶 我國的TUCC臨床試驗顯示國人50mg阿替普酶90min血管再通率達79 3 TIMI3級血流者占48 2 與國外100mg阿替普酶的血管再通率接近 且出血并發癥減少 全量給藥法 在靜脈肝素治療的基礎上 靜脈注射阿替普酶15mg 隨后以0 75mg kg在30min內持續靜脈滴注 最大劑量不超過50mg 繼之以0 5mg kg于60min持續靜脈滴注 最大劑量不超過35mg 總劑量不超過100mg 后繼續維持肝素靜脈滴注48h左右 肝素用法用量見上文 半量給藥法 在靜脈肝素治療的基礎上 50mg阿替普酶溶于50ml專用溶劑 首先靜脈注射8mg 之后將42mg于90min內靜脈滴注完畢 后繼續維持肝素靜脈滴注48h左右 肝素用法用量見上文 2 瑞替普酶 瑞替普酶 通用名為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物 為第三代溶栓藥物 對纖維蛋白的親和力弱于阿替普酶 與阿替普酶比較 游離的瑞替普酶更能進入血凝塊內部激活纖溶酶原 提高了溶栓效果與速度 瑞替普酶還因為給藥方法為2次靜脈注射 具有使用方便的特點 瑞替普酶中度消耗纖維蛋白原 半衰期為15 18min 國內多中心研究顯示 瑞替普酶血管開通率高于尿激酶 同時其死亡率和出血事件發生率均低于尿激酶 多項研究表明瑞替普酶溶栓效果與阿替普酶相似 用法用量 在靜脈肝素治療的基礎上 18mg瑞替普酶溶于5 10ml無菌注射用水 靜脈注射時間 2min 30min后重復上述劑量 后繼續維持肝素靜脈滴注48h左右 肝素用法用量見上文 3 替奈普酶 4 尿激酶原 非特異性纖溶酶原激活劑 建議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用 只有在無特異性纖溶酶原激活劑時選擇非特異性纖溶酶原激活劑 尿激酶 用法用量 在靜脈肝素治療的基礎上 將尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水或以2 2萬U kg于30min內靜脈滴注 溶栓結束后6 12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素 共3 5d ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評估溶栓開始后應該評估胸痛程度 動態觀察心電圖ST T 心率及節律變化 并測定心肌壞死標志物以評價血管再通效果 溶栓血管再通成功的臨床評價指標包括 溶栓后60 90min內抬高的ST段至少回落50 cTn峰值提前至發病12h內 CK MB峰值提前至14h內 溶栓后2h內胸痛癥狀明顯緩解 溶栓后2 3h內出現再灌注心律失常 例如加速性室性自主心律 房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失 或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩 竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓 應當強調 上述指標均為判斷溶栓再通效果的間接指標 需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別 通常上述多項臨床癥狀和指標同時或先后出現者 溶栓再通可能性較大 但確切評價溶栓再通效果及心肌再灌注水平仍要依靠冠狀動脈造影檢查 ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血 尤其是顱內出血 0 9 1 0 和內臟器官出血 如消化道出血 一旦發生則死亡率明顯增加 預后較差 因此 對于STEMI患者 應首先評估其是否具有出血的高危因素 可應用CRUSADE評分 決定是否接受溶栓治療及抗栓 抗凝力度 高齡 低體重 女性 既往腦血管病病史 入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素 對于溶栓后行冠狀動脈造影或PCI患者 建議首選橈動脈入徑 股動脈入徑明顯增加了相關的出血并發癥 聯合應用血小板糖蛋白 b a受體拮抗劑可能會增加出血風險 對高危出血風險的STEMI患者 應避免連續 同時 同步 重疊且非減量應用抗栓 抗凝藥物 對于高齡 低體重及腎功能不全等STEMI患者應適當減量應用抗凝 抗栓及溶栓藥物 應用肝素時規范監測APTT ACT 選用橈動脈入路 聯合質子