北京三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （2011版）二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)4221 營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法等相關(guān)法律法規(guī)。42211設(shè)營(yíng)養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員。【】1設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科（室）。2配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師等）營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員。3營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、技師具備相應(yīng)的基本技能。4營(yíng)養(yǎng)護(hù)士具備相應(yīng)的基本技能。5有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。6各級(jí)各類人員熟悉并履行本崗位職責(zé)。7廚師、配餐員參加北京市臨床營(yíng)養(yǎng)治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心培訓(xùn)。8、營(yíng)養(yǎng)食堂有B級(jí)資質(zhì)證書。9. 營(yíng)養(yǎng)師不少于3人。【】符合“”，并1營(yíng)養(yǎng)科設(shè)有營(yíng)養(yǎng)門診、營(yíng)養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室（可在檢驗(yàn)科內(nèi)設(shè)置）、治療膳食配置間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室。2臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1200。3營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例50%，有完整的人才梯隊(duì)。4營(yíng)養(yǎng)科主任應(yīng)具備醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷和營(yíng)養(yǎng)專業(yè)副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【】符合“”，并1營(yíng)養(yǎng)食堂有級(jí)資質(zhì)證書。2醫(yī)院有腸外營(yíng)養(yǎng)配置室（可在藥學(xué)部設(shè)置）。3營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師人數(shù)與醫(yī)院床位數(shù)之比達(dá)到1:150及以上。4科室主任為正高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或在全國(guó)性、北京市專科學(xué)會(huì)任職。42212開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)工作。【】1有滿足營(yíng)養(yǎng)門診工作的基本設(shè)施、儀器設(shè)備。2開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。3治療膳食配制部門按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備。4營(yíng)養(yǎng)門診每周不少于2個(gè)單元。5配置治療膳食在10種以上。【】符合“”，并1營(yíng)養(yǎng)門診每周不少于3個(gè)單元。2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室具備相應(yīng)工作條件。2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種。4獨(dú)立或與臨床相關(guān)科室聯(lián)合開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療【】符合“”，并1營(yíng)養(yǎng)門診每周不少于5個(gè)單元.2開(kāi)設(shè)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)門診。3與臨床科室合作開(kāi)展專科營(yíng)養(yǎng)門診。4開(kāi)設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)。5院內(nèi)組建營(yíng)養(yǎng)支持小組，負(fù)責(zé)全院重點(diǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)治療。二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)42213營(yíng)養(yǎng)科（室）建立健全并落實(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)工作管理制度，并對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)。【】1各項(xiàng)規(guī)章制度齊全。如查房、會(huì)診制度及值班、交接班制度，食品衛(wèi)生相關(guān)制度，醫(yī)院感染管理制度，設(shè)備維護(hù)維修制度，工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范與考核制度等。2監(jiān)督指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)會(huì)和成本核算、財(cái)務(wù)管理、庫(kù)房管理制度以及衛(wèi)生制度等。3建立并落實(shí)各項(xiàng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作管理制度（如：各級(jí)人員考核及培訓(xùn)制度、治療醫(yī)囑執(zhí)行制度、營(yíng)養(yǎng)門診制度、病歷書寫和管理制度、營(yíng)養(yǎng)宣教制度、膳食配置工作制度、餐前檢查制度、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作制度等）。4若是外包服務(wù)，醫(yī)院則需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。5對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)。【】符合“”，并1制定食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）標(biāo)準(zhǔn)與程序。2配送食品有保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至病房。3若用統(tǒng)一餐具，能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。4制定食物殘?jiān)⒉途咔逑聪举A存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序。5有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)工作制度。【】符合“”，并有主管職能部門定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查，持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理工作。4222 有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。42221醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。【】1有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2有各種治療膳食食譜，其制作符合臨床治療原則。3住院患者治療膳食就餐率70%。【】符合“”，并1有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)，并落實(shí)。2住院患者治療膳食就餐率80%。【】符合“”，并1有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”效果評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。2有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技術(shù)。3. 住院患者治療膳食就餐率90%。二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)42222住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。【】住院醫(yī)師遵循膳食應(yīng)用規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。【】符合“”，并1有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。2營(yíng)養(yǎng)工作人員定期向住院醫(yī)師宣講膳食應(yīng)用原則，指導(dǎo)、檢查住院醫(yī)師開(kāi)具的膳食醫(yī)囑。【】符合“”，并1 有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果評(píng)價(jià)。2營(yíng)養(yǎng)工作人員對(duì)住院醫(yī)師的膳食醫(yī)囑有檢查記錄，有持續(xù)改進(jìn)措施，效果明顯。4223 對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。42231對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。【】1營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論，完成重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄。2對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診。3提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案。4按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進(jìn)行記錄。【】符合“”，并1對(duì)重點(diǎn)病房的住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查。2有營(yíng)養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機(jī)制。3有營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師分級(jí)查房制度。4營(yíng)養(yǎng)病歷符合相關(guān)要求，記錄完整。【】符合“”，并參與疑難、危重及大手術(shù)患者的腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。4224 開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征求患者及家屬的意見(jiàn)。42241開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息。【】1能提供各種診斷及治療膳食指導(dǎo)。2對(duì)有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。3進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。5為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息。6與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝通。7患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)科服務(wù)滿意率65%。【】符合“”，并1有多種形式的疾病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)健康教育資料。2定期召開(kāi)各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬的意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。3住院患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)科服務(wù)滿意率75%。【】符合“”，并1有持續(xù)性的改進(jìn)措施。2有專題、專病臨床營(yíng)養(yǎng)宣傳資料。3患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)科服務(wù)滿意率85%。二十二、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)4225 承擔(dān)低年資住院醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)的教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員參與、承擔(dān)和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的科研項(xiàng)目。4225 承擔(dān)低年資住院醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)治療指示的教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員參與、承擔(dān)和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的科研項(xiàng)目。【】1有規(guī)范的低年住院醫(yī)師、護(hù)士營(yíng)養(yǎng)治療專業(yè)知識(shí)的教學(xué)計(jì)劃、教材和實(shí)施方案。2有專人落實(shí)、檢查教學(xué)計(jì)劃的完成情況。3對(duì)教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的工作記錄。4有鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員與科研工作的制度和落實(shí)措施，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件和設(shè)備。5有專人管理營(yíng)養(yǎng)科研工作。【】符合“”，并1有規(guī)范的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生營(yíng)養(yǎng)治療專業(yè)知識(shí)的教學(xué)、實(shí)習(xí)計(jì)劃和實(shí)施方案。2有專人落實(shí)、檢查教學(xué)和實(shí)習(xí)計(jì)劃完成情況。3對(duì)教學(xué)、實(shí)習(xí)質(zhì)量的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的工作記錄。4營(yíng)養(yǎng)科有對(duì)取得科研項(xiàng)目、發(fā)表科研論文的獎(jiǎng)勵(lì)措施。【】符合“”，并 參與或承擔(dān)北京市及以上的臨床營(yíng)養(yǎng)治療科研課題。4226 科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，能用醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。42261 科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，能用醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。【】1科室有醫(yī)療質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，并有工作記錄。2有明確的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)。3有住院患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)流程。4定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。（1）操作者自我檢查。（2）專（兼）職人員質(zhì)量控制活動(dòng)。（3）有患者滿意度督查制度及記錄。（4）有差錯(cuò)事故的防范措施；發(fā)生差錯(cuò)事故后的報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。【】符合“”，并1科室能運(yùn)用