膝關(guān)節(jié)鏡護(hù)理業(yè)務(wù)查房 骨三科 定義 關(guān)節(jié)鏡的基本構(gòu)造是一個(gè)光學(xué)系統(tǒng) 中央是采集圖象的棒鏡系統(tǒng) 周圍是導(dǎo)入光源的光導(dǎo)纖維 外面是金屬保護(hù)鞘 通過(guò)在皮膚上建立約0 8mm 1 0cm微小切口 將關(guān)節(jié)鏡放入關(guān)節(jié)內(nèi) 并在其后方接駁攝像和顯示設(shè)備 可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)和病變 并通過(guò)使用特殊器械 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行治療 從而避免許多關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù) 解剖 膝關(guān)節(jié)是由股骨下端 脛骨上端和髕骨構(gòu)成 是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié) 主要韌帶有髕韌帶 腓側(cè)副韌帶 脛側(cè)副韌帶 腘斜韌帶 膝交叉韌帶 前交叉韌帶 后交叉韌帶 半月板是墊在股骨內(nèi) 外側(cè)髁與脛骨內(nèi) 外側(cè)髁關(guān)節(jié)面之間的兩塊半月形纖維軟骨板 分別稱為內(nèi) 外側(cè)半月板 解剖 解剖 解剖 解剖 膝關(guān)節(jié)鏡檢查 正常的半月板和脛骨平臺(tái) 正常前叉韌帶 前叉韌帶斷裂 半月板破裂 盤狀半月板破裂 半月板變退 股骨髁關(guān)節(jié)面缺損 絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 手術(shù)適應(yīng)癥 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍相對(duì)較廣 主要包括 診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù) 膝關(guān)節(jié)半月板損傷和退變的全切除 次全切部分切除 各種滑膜炎 化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)結(jié)核的沖洗 引流及病灶清除 滑膜皺襞綜合征的滑膜皺襞切除 滑膜軟骨瘤 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或關(guān)節(jié)內(nèi)異物摘除 骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)沖洗及關(guān)節(jié)清理 手術(shù)禁忌癥 局部或全身有炎癥關(guān)節(jié)部分或完全僵硬凝血功能障礙關(guān)節(jié)囊破裂全身情況差 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 1 切口小 美觀 可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀 2 屬于微創(chuàng)手術(shù) 痛苦小 術(shù)后反應(yīng)較小 患者易于接受 3 術(shù)后早期即可活動(dòng)和使用肢體 避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 4 并發(fā)癥相對(duì)較少 5 基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu) 術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉 防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起的廢用和并發(fā)癥 6 關(guān)節(jié)鏡可施行以往開(kāi)放性手術(shù)難以完成的手術(shù) 如半月板部分切除術(shù)等 查房目的 掌握膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的護(hù)理 病歷介紹 患者王素英 女性 53歲 入院前3月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛 行走時(shí)疼痛加劇 休息后緩解 于外院就診行右膝關(guān)節(jié)MRI檢查示 右膝關(guān)節(jié)退行性病變 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及髕上囊積液 內(nèi)外側(cè)半月板變形II級(jí) 股骨下端及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下囊性退行灶 當(dāng)時(shí)未行任何正規(guī)治療 其后右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛 休息后緩解 現(xiàn)患者及家人要求行骨塊取出術(shù) 予以收入我科 入院護(hù)理查體 體格檢查 體溫 36 5 脈搏 70次 分呼吸 19次 分血壓 170 90mmHg患者神志清楚 頭顱無(wú)畸形 胸廓無(wú)畸形 雙肺呼吸音清晰 未聞及干濕性羅音 心前區(qū)無(wú)隆起 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音 腹平坦 腹肌軟 無(wú)反跳痛 未觸及包塊 肝脾肋下未觸及 雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛 移動(dòng)性濁音陰性 輔助及實(shí)驗(yàn)室檢查 右膝關(guān)節(jié)MR平掃示 右膝關(guān)節(jié)退行性病變 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)及髕上囊積液 內(nèi)外側(cè)半月板變形II級(jí) 股骨下端及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下囊性退行灶 心電圖示 竇性心律 正常范圍心電圖胸部平片 未見(jiàn)明顯異常 血常規(guī) 血型鑒定 凝血四項(xiàng) 九項(xiàng)檢測(cè) 生化全套均示正常 病例匯報(bào) 手術(shù) 于01 27日在腰硬聯(lián)合麻醉下行 右膝關(guān)節(jié)鏡探查 游離體摘除術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)后安返病房 術(shù)后 神志清楚 給予心電監(jiān)護(hù) 氧氣吸入 右膝彈力繃帶包扎 干潔 留置尿管一根 在位暢 引流出淡黃色尿液 予 抗炎消腫護(hù)肝抗血栓等對(duì)癥支持治療 現(xiàn)術(shù)后10天 創(chuàng)面干燥無(wú)滲液無(wú)竇道形成 右足末端血運(yùn)良好 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后護(hù)理重點(diǎn) 1 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化 抬高患肢20cm 有利于靜脈和淋巴回流 減輕患肢腫脹 膝下墊軟枕 膝關(guān)節(jié)保持屈曲5 10 位 注意觀察切口局部有無(wú)腫脹 滲血以及患肢血運(yùn)及足趾活動(dòng)情況 若術(shù)后切口滲血多可行局部冰敷 冰袋置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè) 以促進(jìn)血管收縮 減輕水腫 疼痛 防止進(jìn)一步滲血 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后護(hù)理重點(diǎn) 2 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎會(huì)影響血液循環(huán) 加之運(yùn)動(dòng)量減少 血液循環(huán)速度較慢 易發(fā)生深靜脈血栓和嚴(yán)重腫脹導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生 因此術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎期間要注意觀察患肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)及血運(yùn)情況 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 及時(shí)處理 應(yīng)注意彈力繃帶加壓包扎松緊要適宜 并早期進(jìn)行功能鍛煉 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后護(hù)理重點(diǎn) 3 術(shù)后監(jiān)護(hù)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)是防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵 4 術(shù)后功能鍛煉 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥 1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血 多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi) 主要表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹 疼痛劇烈 切口血性滲出增多 浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性 關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸較多量的血液等 處理方法 及時(shí)更換手術(shù)輔料 適當(dāng)加壓包扎 密切觀察病情 必要時(shí)由手術(shù)操作孔置管引流或請(qǐng)教醫(yī)師處理 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥 2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染 主要原因?yàn)樾g(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格 老年或糖尿病等患者抵抗力差 術(shù)后處理不當(dāng)所致 要表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)紅 腫 熱 痛 全身發(fā)熱 清理方法 早期行關(guān)節(jié)穿刺 將關(guān)節(jié)內(nèi)積液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 早期更換并應(yīng)用足量有效的抗生素 發(fā)生感染后 應(yīng)及早切開(kāi)引流 也可在關(guān)節(jié)鏡下行感染關(guān)節(jié)清理術(shù) 必要時(shí)可考慮急診行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清洗 滴注引流術(shù) 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥 3 關(guān)節(jié)內(nèi)積液 如膝部脹感 但疼痛不明顯 無(wú)明顯全身癥狀 一般在術(shù)后4 8h出現(xiàn) 為關(guān)節(jié)滑膜受刺激后的反應(yīng) 查體膝關(guān)節(jié)張力大 腫脹明顯 浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性 應(yīng)行關(guān)節(jié)穿刺減壓 再加壓包扎24 48h后 關(guān)節(jié)腫脹消退 以防淤血沉積引起疼痛和感染 膝關(guān)節(jié)損傷應(yīng)注意哪些飲食 主要是以高蛋白 高維生素為主 如奶制品 豆制品 魚(yú)蝦 肉類等等 多食用新鮮的水果蔬菜 避免辛辣刺激食物 以及飲酒等等 護(hù)理診斷 1 疼痛 與手術(shù)組織損傷有關(guān) 2 軀體移動(dòng)障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 4 潛在并發(fā)癥 關(guān)節(jié)內(nèi)出血 護(hù)理診斷 6 潛在并發(fā)癥 關(guān)節(jié)內(nèi)積液 5 潛在并發(fā)癥 感染 7 潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓 疼痛 與手術(shù)組織損傷有關(guān) 護(hù)理措施術(shù)后為患者采取舒適體位 患肢下墊軟枕 使之抬高15 20 各項(xiàng)治療護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔 輕度疼痛者 指導(dǎo)患者采取一些預(yù)防或減輕疼痛的方法 如深呼吸等 中度疼痛可遵醫(yī)囑口服止痛劑 塞來(lái)昔布200mg口服1 晚 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵 多數(shù)患者可較舒適 輕松地度過(guò)手術(shù)后的急性疼痛期 該病人術(shù)后疼痛評(píng)分5分 軀體移動(dòng)障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施呼叫器 常用物品應(yīng)放置在病人床旁易取到的地方 及時(shí)提供便器 協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生 協(xié)助洗漱 更衣 床上擦浴 洗頭等 提供合適的就餐體位與床上餐桌板 移動(dòng)病人軀體時(shí) 動(dòng)作穩(wěn) 準(zhǔn) 輕 以免加重肢體損傷指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直 焦慮 與陌生的環(huán)境 擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施1 主動(dòng)與病人聊天 減輕病人的陌生感 2 做好心理護(hù)理 用通俗語(yǔ)言向病人介紹手術(shù)的重要性及術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí) 3 介紹手術(shù)成功病歷 消除其思想顧慮 積極配合治療 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心 4 督促家屬一起參與心理護(hù)理工作 潛在并發(fā)癥 關(guān)節(jié)內(nèi)出血 護(hù)理措施一般情況下手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)少量出血 不用處理 可自行吸收 不會(huì)影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 如患肢皮膚瘀血 瘀斑范圍擴(kuò)大 腫脹加大 敷料滲血 疼痛加重 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 潛在并發(fā)癥 感染 護(hù)理措施感染是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥 術(shù)后患者體溫一般不超過(guò)38 若體溫明顯升高 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 判斷傷口是否感染 潛在并發(fā)癥 關(guān)節(jié)內(nèi)積液 護(hù)理措施如膝部脹感 腫脹加劇 但疼痛不明顯 無(wú)明顯全身癥狀 一般在術(shù)后4 8h出現(xiàn) 為關(guān)節(jié)滑膜受刺激后的反應(yīng) 查體膝關(guān)節(jié)張力大 腫脹明顯 浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理 以防淤血沉積引起疼痛和感染 潛在并發(fā)癥 深靜脈血栓 護(hù)理措施1 患肢向心性按摩 自下往上按摩患肢肌肉 患肢的直腿抬高 進(jìn)行早期活動(dòng) 如肌肉的收縮鍛煉 包括足踝 股四頭肌運(yùn)動(dòng)等 2 觀察患肢疼痛 腫脹情況 出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 護(hù)理效果評(píng)價(jià) 患者體溫 血壓 脈搏正常 情緒穩(wěn)定 膝部輕微疼痛 疼痛評(píng)分3分 末梢血運(yùn)及感覺(jué)良好 關(guān)節(jié)無(wú)疼痛 無(wú)腫脹 健康教育 1 入院常規(guī)介紹 科室開(kāi)水間 探視時(shí)間 注意穿防滑鞋防止滑倒 防止墜床 個(gè)人貴重物品保管等安全教育 2 做好術(shù)前指導(dǎo) 禁食12h 禁飲4 6h 備皮 更衣等 健康教育 3 術(shù)后飲食指導(dǎo) 主要是以高蛋白 高維生素為主 如奶制品 豆制品 魚(yú)蝦 肉類等等 多食用新鮮的水果蔬菜 避免辛辣刺激食物 以及飲酒等等 4 心理指導(dǎo) 講解術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 介紹成功病例 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 如何行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第1天 指導(dǎo)患者行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng) 防止肌肉萎縮 增進(jìn)肌力 2 3次 d 5 10min 次 股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)具體方法 平躺在床上 膝關(guān)節(jié)保持伸直 繃緊大腿肌肉 感覺(jué)自己已經(jīng)使用最大力氣時(shí) 保持這個(gè)姿勢(shì)5s 放松5s 重復(fù)10次 術(shù)后1日 肌力訓(xùn)練 腓腸肌 術(shù)后2日 術(shù)后2日 術(shù)后第2天開(kāi)始行直腿抬高訓(xùn)練 3 5次 d 5 10min 次 直腿抬高訓(xùn)練 術(shù)后2日 提臀練習(xí) 仰臥位 收緊臀部肌肉 保持5秒鐘后放松 重復(fù)10次 術(shù)后3日 屈膝練習(xí) 膝關(guān)節(jié)屈膝練習(xí) 術(shù)后3天 術(shù)后3日 第3天開(kāi)始指導(dǎo)屈膝練習(xí) 防止關(guān)節(jié)粘連 對(duì)于主動(dòng)屈膝功能差者可配合使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)治療儀 CPM 鍛煉 活動(dòng)度由30 開(kāi)始 2次 d 40 60min 次 患肢耐受后每天增加5 術(shù)后3 7天 使用拐杖平地行走 特殊康復(fù)鍛煉 前交叉韌帶支具鎖定在0 90 4周后每周增加15 6 8周去除支具 特殊康復(fù)鍛煉 去除支具后的功能鍛煉 循序漸進(jìn)以腘繩肌力量鍛煉為主