股骨干骨折 【概述】 股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一，約占全身骨折6%，股骨是體內最長、最大的骨骼，且是下肢主要負重骨之一，如果治療不當，將引起下肢畸形及功能障礙。目前股骨骨折治療方法較多，必須依骨折部位、類型及病人年齡等選擇比較合理的方法治療。不管選用何種方法治療，且必須遵循恢復肢體的力線及長度，無旋轉，盡量行以微創保護骨折局部血運，促進愈合；采用生物學固定方法及早期進行康復的原則。【解剖與解剖生理】 股骨是人體中最長的管狀骨。骨干由骨皮質構成，表面光滑，后方有一股骨粗線，是骨折切開復位對位的標志。股骨干呈輕度向前外側突的弧形彎曲，其髓腔略呈圓形，上、中1/3的內徑大體一致，以中上1/3交界處最窄。股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經支配；屈肌群次之，由坐骨神經支配；內收肌群最小，由閉孔神經支配。由于大腿的肌肉發達，股骨干直徑相對較小，故除不完全性骨折外，骨折后多有錯位及重疊。股骨干周圍的外展肌群，與其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內收肌的作用，骨折遠端常有向內收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應注意糾正和防止。否則內固定的髓內針、鋼板，可以被折彎曲、折斷，螺絲釘可以被拔出。股動、靜脈，在股骨上、中1/3骨折時，由于有肌肉相隔不易被損傷。而在其下1/3骨折時，由于血管位于骨折的后方，而且骨折斷端常向后成角，故易刺傷該處的動、靜脈。【病因與發病機制】 多數骨折由強大的直接暴力所致，如撞擊、擠壓等；一部分骨折由間接暴力所致，如杠桿作用，扭轉作用，由高處跌落等。前者多引起橫斷或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，內出血可達5001000ml，出血多者，在骨折數小時后可能出現休克現象。由擠壓傷所致股骨干骨折，有引起擠壓綜合征的可能性。股骨干上1/3骨折時，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產生屈曲、外展及外旋移位；遠骨折段則向后上、內移位（圖1）。股骨干中1/3骨折時，骨折端移位，無一定規律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時，由于內收肌的作用，骨折向外成角。股骨干下1/3骨折時，由于膝后方關節囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠端多向后傾斜，有壓迫或損傷動、靜脈和脛、腓總神經的危險，而骨折近端內收向前移位。圖1股骨干骨折移位方向A股骨上1/3骨折移位；B股骨下1/3骨折移位【診斷要點】 診斷要點概述 一般有受傷史，傷后肢體劇痛，活動障礙，局部腫脹壓痛，有異常活動，患肢短縮，遠端肢體常外旋。X線片檢查可以做出診斷。特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏同時存在的其他損傷，如髖關節脫位，膝關節骨折和血管、神經損傷。 分型分期 1根據骨折的形狀可分為： （1）橫行骨折大多數由直接暴力引起，骨折線為橫行。 （2）斜行骨折多由間接暴力所引起，骨折線呈斜行。 （3）螺旋形骨折多由強大的旋轉暴力所致，骨折線呈螺旋狀。 （4）粉碎性骨折骨折片在3塊以上者（包括蝶形的）如砸、壓傷等。 （5）青枝骨折斷端沒有完全斷離，多見于兒童。因骨膜厚，骨質韌性較大。傷時未全斷。 2Winquist將粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分為四型： 型：小蝶形骨片，對骨折穩定性無影響。 型：較大碎骨片，但骨折的近、遠端仍保持50%以上皮質接觸。 型：較大碎骨片，骨折的近、遠端少于50%接觸。 型：節段性粉碎骨折，骨折的近、遠端無接觸（圖2）。 圖2股骨干骨折Winquist分型【并發癥】 （一）內固定失效及松動1鋼板內固定失效及松動Rozbruch 1998年報道鋼板治療股骨干骨折，內固定物失敗率（鋼板或螺絲釘斷裂、彎曲）為11，內固定物松動（螺釘失去術后原位置及發生松動）約為5。失效原因及預防措施如下： （1）適應證選擇不當：首先是患者本身情況，在骨折部骨質疏松情況下，不應選用鋼板內固定。其次考慮到目前常用AO技術的局限性，在高能量損傷導致骨折，AO的核心技術折塊間加壓固定卻難以達到預期作用。應從既往較單一生物力學著眼，轉變為生物學為主，更加強調保護局部血運。但在臨床應用中，一定程度上仍存在過多的依賴加壓固定。對具體骨折缺乏分析，不考慮條件，例如對蝶形骨折，仍以加壓鋼板固定。其實此類骨折應按支撐固定原則，選用中和（平衡）鋼板進行非加壓固定。另外嚴重粉碎骨折，嚴重開放骨折也往往沒有條件或不宜采用加壓鋼板固定（圖3）。 圖3不宜采取加壓鋼板固定的骨折A股骨中1/3內側骨皮質有蝶形骨折，行接觸鋼板固定后，因內側不穩定而失敗；B換內鎖釘后愈合（2）方法錯誤：違反鋼板技術的應用原則：鋼板張力側固定原則：從生物力學角度分析，肢體于負重時或承受載荷時，骨干某一側承受的應力為張應力，是張力側。如承重肢的股骨干，因在單肢負重時，身體重力必將落于該肢的內側，因此股骨干的外側（嚴格地說，因股骨頸有前傾角，應為后外側），股骨干骨折用鋼板固定時應置于外側。錯置于前側者鋼板極易失敗。鋼板對側骨結構的解剖學穩定原則，鋼板固定既來自鋼板本身性能和固定技術，同時也必須恢復骨折部骨髂穩定性，即“骨髂連續性和力學的完整性”，因此每當鋼板固定之對側存在缺損時，如粉碎骨折片，或因固定而出現的過大間隙，都需要給予消除，植骨是其重要手段。否則，即會因不斷重復的彎曲應力，致使鋼板產生疲勞斷裂，這是鋼板固定失敗常見原因。如蔣協遠報道102例鋼板治療股骨干骨折失敗原因中，有84例原手術復位固定后骨折端有超過2mm間隙或骨折部位內側有骨缺損，且未植骨，結果招致內固定失效，另外，植骨后，于6周左右能形成連接兩骨折端骨橋，產生一個生物接骨板效應，于610周即可發揮作用，從而減少鋼板所承受的應用，減少鋼板失效（圖4）。圖4股骨干中下1/3交處骨折，內側皮質不穩定，加壓鋼板失敗鋼板固定原則：各種內固定物應用均有其固定方法與步驟。如果對方法不熟悉，圖省事無故簡化，或設備不全勉強使用，都可以使固定物的固定作用失效。例如，AO螺釘固定時，與普通鋼板根本不同是具有充足的把持力。AO松質骨螺釘之所以能使骨折塊之間形成加壓，是依靠寬螺紋對遠側折塊的把持力，和借助螺蕊滑桿在近側折塊鉆孔內的滑移作用獲得。皮質骨螺釘為非自攻式螺釘，其螺釘與螺紋徑的差距較大（常用的皮質骨螺釘45mm，螺蕊僅為3mm，必須在鉆孔（鉆頭32mm）后，選用絲錐攻絲，再順勢徐徐旋入螺釘。否則勢必將鉆孔壁擠壓形成無數微骨折，從而使螺釘之把持力大大削弱，實踐中，此類錯誤仍不少見。動力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿鋼板釘孔之固定軌道旋轉滾動下移，帶動加壓側之骨塊向骨折部移動，以產生折塊間加壓。加壓側之加壓螺釘入骨的位置必須準確，因此，在鉆孔時需用專門的偏心導鉆。如果憑肉眼瞄準，很難不差分毫，如此則易造成螺釘無法滾動下滑直達底部，螺帽卡在釘孔邊緣，不能完成加壓（圖5）。圖5股近中段骨折，骨折遠側鋼板短致螺釘退出（3）術后未能正確功能鍛煉和過早完全負重：蔣協遠等報道102例鋼板固定失效者，其中56例（549）施鋼板固定后不穩定，術后加用外固定或骨牽引，導致膝關節屈伸活動受限，在功能鍛煉時增加了骨折端應力，造成鋼板固定失效。開始功能鍛煉的時間以及鍛煉的方法決定于患者體重，術前膝關節活動情況和術中內固定穩定程度等因素。決不能因鋼板本身材料強度高，而骨折端未獲加壓就過早過多地活動。反之，鄰近關節處于正常活動范圍，可以減少骨折端應力，起到間接保護鋼板的作用。另外患者在術后3個月內完全負重，也是導致鋼板失效原因。文獻報道，股骨新鮮骨折的平均愈合時間為1415周，近4個月，所以3個月內避免負重。另外，指導病人部分負重逐步過渡到完全負重，主要依據骨折愈合進展情況，只有在臨床和X線都證實骨折已愈合時，才能完全負重。2髓內釘固定失效髓內針固定術是本世紀治療骨折取得的最大進展之一，而帶鎖內針是近30年來，由于生物力學發展，X線影像增強設備的改進及推廣，手術器械更新及骨科手術臺的完善，給這個古老方法注入活力，成為目前治療股骨骨折主要方法，但內固定松動或失效率為810。（1）梅花針固定股骨干骨折失效原因及預防：梅花髓針固定股骨干骨折，方法簡單及固定可靠，已經廣泛應用于臨床，在早期無適當擴髓器械時，還有術中卡住髓針發生，有擴髓器械后，選與擴髓器等粗的髓內針，可以避免。但由于病例選擇不當或方法不合理，術后易發生彎針及斷針、退針并發癥，其原因：適應證選擇不當：梅花針的固定作用來自髓內針與髓腔內壁緊密相嵌所產生摩擦力，從而控制骨折端的旋轉及剪力，因此對髓腔狹窄部的橫斷，短斜或短螺旋骨折能防止短縮、成角、旋轉，但對狹窄部已破壞，直徑50長斜及螺旋骨折中下13骨折髓腔擴大，多段骨折等，梅花針固定基礎已破壞，難以較好固定，折端不穩，如果術中、術后不加強防范措施，在折端處應力集中，此處髓針易發生彎針、斷針（圖6）。內固定置入不合理：a.選針過細：此種情況多發生在術者初做骨折內固定時，尤以無擴髓器械，過分擔心粗針插入髓腔發生滯針或強力打入將骨干脹裂，未行擴髓而盲目操作引起。b.髓針插入遠折段的長度不足，一方面選針過短，另一方面骨折部位偏下，由于遠端力臂縮短，梅花針受到應力集中，造成彎針、退針，所以當遠折端不足10cm時應慎用梅花針。c.梅花針開口的朝向錯誤；股骨干骨折因內收肌群作用插針時開口應指向大腿外側，如果開口相反方向易發生彎針（圖7）。過早負重：由于梅花針抗彎，防旋轉，短縮能力差，尤其應用9mm以下的細針術后應制動或維持牽引，如果未及時有限固定，相反早期負重，折端不穩定，必然使髓針應力增加，易發生髓針彎曲及斷裂。北京軍區總醫院19941997年間使用梅花針治療新鮮股骨骨折中13狹部粉碎、長斜、長螺旋，中下12骨折及多段骨折42例，未發生內固定失效，主要采取以下措施：a.正確選擇髓針的長度及直徑，一般經擴髓后置針直徑11mm，個別10mm，長度從大粗隆頂點到膝關節面上3cm，至少在折線下15cm，髓腔粗者可采用雙梅花針固定；b.在狹窄部注意骨連續性恢復及穩定性，對長螺旋，長斜骨折，對骨折局部充分擴髓，使之復位后，折端相嵌，必要時加固23道鋼絲；對嚴重粉碎骨折，取髂骨植骨，恢復折端連續性及穩定性；c.大量充分骨折周圍及髓內充分植骨；d.對股骨髓腔狹窄部以遠骨折，因遠端骨髓腔粗，髓針固定后，易發生側移位，擺動，可于髁上橫穿3mm骨圓針，然后內、外側用石膏或夾板，與骨圓針一起固定；e.髓針固定術后，制動4周，6周后部分負重。圖6股骨中下1/3骨折梅花髓內針不能控制遠斷端旋轉彎針圖7股骨干上1/3骨折，梅花針固定，針較細退針（2）帶鎖髓內針固定股骨干骨折內固定失效原因及預防方法：帶鎖髓內針不僅保留梅花髓內針在髓腔內與髓腔壁相嵌的特點,而且有自身特征，即通過骨折遠近端橫穿鎖釘，使骨折與髓針整個長度成為一個整體，因此具有較大穩定性，可以防止短縮及旋轉移位。擴大了梅花髓內針的使用范圍，具有手術創傷小，感染率低，骨折愈合率高，功能恢復快等優點，但它的手術操作比較復雜，臨床上也經常出現內固定失效或松動并發癥，一般發生率為78，其原因：適應證選擇不當：帶鎖髓針治療股骨干骨折較普通髓內針使用范圍明顯擴大，適用于小轉子以下，距膝關節間隙9cm以上各種類型的股骨干骨折。但在適應證選擇上，必須考慮鎖釘的位置，由于近端鎖釘通過大小轉子，因此大小轉子必須完整，否則近端鎖釘起不到固定作用。同時，骨折線不能太靠近股骨遠端，否則遠端鎖釘控制旋轉及短縮能力減弱。尤其靠近骨折遠近端的裂紋骨折，普通X線片顯示不清，有可能造成內固定失效。因此，對此類病人，術前可做CT檢查，確定骨折范圍，以免適應證選擇不當，造成手術失敗。術中內固定置入錯誤a.近端鎖釘放置失敗：近端鎖釘的植入因有定位器及其相適應的器械，一般無困難，但當瞄準器松動或反復應用瞄準器變形，鎖釘也有可能從主釘鎖孔的前方或后方穿過，不能起到固定作用。Shifflett等報道，84例股骨干骨折中有2例近端鎖釘未穿過鎖釘孔。預防方法：放置近端鎖釘前一定要擰緊固定主釘與定位器的連接桿，以免松動造成定位器不準；在放置鎖釘前，正位透視下主釘近端的鎖孔內、外緣應各有一半月形切跡。若鎖釘穿過主針的鎖孔，半月切跡消失。側位透視，鎖釘與主釘應完整重疊，見不到鎖孔。b.遠端鎖釘放置失敗：因目前尚無理想的遠端鎖釘的定位器，故遠端鎖釘的放置是手術中較困難的一步。初學者一定要有耐心，否則容易失敗。Wiss等報道了112例粉碎性股骨干骨折中有1例遠端鎖釘未通過鎖釘孔，同一作者報道95例股骨轉子下骨折，用G-K釘固定亦有1例遠端鎖釘未通過鎖釘孔。預防方法：主釘在打入髓腔過程中，釘體可能會發生輕微的扭曲、變形，造成鎖釘孔相應發生改變。在正常情況下，用C形臂、X線機側位觀察遠端鎖釘孔，釘孔呈正圓時，鎖釘放置比較容易，否則應適當調整C形臂、X線機與股骨遠端的角度，或改變肢體的位置，以使釘孔在熒光屏上呈現正圓時為止，經驗少的醫生應特別要注意；目前文獻報道放置遠端鎖釘方法比較多，均可參考使用，我們認為應以徒手尖錐法較實用，即在C形臂X線機監視下，當錐尖放到圓的中心時，垂直敲。這時助手固定位患肢，以免因肢體晃動造成錐尖移位。術后主針的斷裂及鎖釘的退出或斷裂a.主釘斷裂：髓內針是通過股骨中軸線固定，應力分布比較均勻，應力遮擋作用小，主釘斷裂的機會相對比較少，股骨發生骨折后，其外側為張應力，內側為壓應力，帶鎖髓針雖然通過股骨中軸線固定，但在骨折端，釘受到向內彎曲應力的影響，尤其粉碎骨折者，針體受到應力較大，另外受針的質量影響及術后過早負重均易造成主釘斷裂。預防方法：手術時盡量減少對骨折端血循環的破壞；若為萎縮性骨折不愈合應植骨；用普通髓針固定失敗后改用帶鎖髓針內固定時應選較前者粗1mm髓針;對于粉碎骨折或第二次手術的骨折應適當延長不負重時間，應在骨折端出現橋形骨痂后逐漸增加負重；選擇動力型或靜力型固定一定要適當。b.鎖釘的退出及斷裂：近端鎖釘是通過大、小轉子固定的，和肢體承重方向有一定夾角，鎖釘為全螺紋，雖退出可能性不大，但有可能發生斷裂。發生螺釘斷裂和退出原因：過早負重，鎖釘的螺紋部分是承重薄弱點，螺紋和主針鎖孔緣卡住，負重時鎖釘易發生斷裂，鎖釘退出均發生在遠端鎖釘，其原因是安放遠端鎖釘時遇到困難，反復鉆孔，造成骨孔過大，鎖釘松動。預防方法：無論動力型或靜力型固定，沒有達到骨性愈合前，患肢不能完全負重，以防鎖釘斷裂；主釘要有足夠長度，應在股骨遠端松質骨部分安放鎖釘，而在股骨干部分安置遠端鎖釘，操作困難，遠端鎖釘安置時爭取一次成功，避免反復穿釘。（二）感染1原因 較復雜。在開放損傷時，由于治療時間過晚，或清創不徹底往往發生局部感染，閉合骨折感染的原因雖多為醫源性，如手術過程中及使用器械或敷料消毒不嚴密，手術時間長及創傷輕重，都可成為感染因素，但確定比較困難。2臨床表現（1）急性期是指內固定術后 2周內出現感染。疼痛和發熱是常見癥狀。血沉和C反應蛋白升高，X線片沒有明顯變化。 （2）亞急性期2周后臨床癥狀消失，患者訴含糊的深部搏動疼痛，可局限在骨折部位。可存在兩種形式：手術切口處發熱和劇痛，炎癥的癥狀很少僅有輕度疼痛。實驗室檢查存在急性炎癥。X片在內固定的螺釘周圍有明顯透亮區，在存在骨膜反應的骨折端經常可看到骨質吸收，皮質骨溶解。實際上這是骨髓炎的早期征象。 （3）慢性期骨不連感染性不愈合可持續數月甚至數年，傷口慢性流膿、骨折端疼痛、內固定物失效。X線片示典型的不愈合征象，骨的端分離和存在包殼，髓內固定物明顯松動。（4）慢性期骨愈合骨折已愈合但感染仍存在。 3診斷（1）病史最主要的癥狀是出現疼痛或疼痛逐漸加重，局限于骨折或不愈合部位，還可以在髓針插入骨點或鎖定螺釘處。疼痛性質通常為鈍痛，拒絕負重。次要癥狀包括發熱、盜汗、心悸或貧血等。感染的高危因素包括吸煙、酗酒、開放骨折和曾行外固定架固定等。（2）體檢初期感染體征很少，但隨著炎癥發展，表現日漸明顯。首先在常見感染部位骨折或不愈合處，髓針或螺釘的入點，出現局部紅腫、張力增高、引流物為血性或膿性則提示深部感染。4輔助檢查（1）實驗室檢查急性反應期如血沉及C反應蛋白升高，若感染長期存在則可出現白細胞計數升高并出現貧血。在張力最大或炎癥部位穿刺做革蘭染色或培養可明確診斷。 （2）放射學檢查在X片上看到髓腔的變化最早也需要幾周時間。開始是在骨折部位皮質密度輕微減低，隨著感染的發展在內固定物和鎖定螺絲周圍可看到透亮區，以后在骨折部位可出現皮質骨內膜呈扇形溶解，骨膜反應可延伸到骨折端的一定距離，常與骨痂或骨膜新生骨相混淆，更嚴重的骨吸收提示深部感染。5治療股骨干骨折術后感染的外科治療原則如下：所有骨和軟組織炎性組織必須清創；穩定的固定是控制感染和骨愈合關鍵；髓內針容易被多糖蛋白復合物所覆蓋，這種復合物中可隱藏細菌并促進生長，因此更換髓針可看成是去除感染源；整個髓腔的感染是髓內針在髓腔的長度和鎖定螺釘，因此取針后用小的髓腔銼行髓腔清創是有效的；使用足量的細菌培養敏感的抗生素。 （1）急性期積極的治療可保證骨的存在和固定物的穩定。手術切口或炎癥最重的部位的引流是第一步，同時靜脈使用抗生素。但大部分病例使用髓腔減壓更有效，在骨折端或其他部位切開清創，如果膿性分泌物多可打開入針處進行灌洗，取出遠端的一枚鎖定螺釘，使液體從骨折端和釘孔流出來，之后螺絲釘重新置入。實心髓內針應在針周圍沖洗。所有傷口均應暢開二期愈合。松動的髓針及螺釘必須更換以提供足夠的穩定性，因為骨折部位穩定性對愈合和控制感染是重要的。 靜脈給予敏感的抗生素，直到感染得到控制，通常需24周，之后再口服抗生素1個月。 （2）亞急性期在亞急性期主要問題是早期骨髓炎及骨愈合不完全。一些患者臨床和放射學征象少，單獨應用靜脈抗生素就有效，但大部分患者需要進一步治療。 固定牢固的骨折應清創，靜脈應用抗生素24周或直到臨床癥狀消失，繼續口服抗生素一段時間。固定不牢固有明顯放射學變化的骨折通常有明確感染，應行清創，取出固定物，順向沖洗髓腔直到流出水清亮，要全長擴髓，通常擴大直徑1 2mm或在髓腔銼的溝槽中可看到正常的骨屑，然后重新置入髓內針和鎖定螺釘，骨折端的切口應開放延遲閉合。也可以在擴髓后用外固定架，對于嚴重擴散的髓腔感染和需對骨廣泛清創的骨折來說，外固定架比髓內釘更佳，并同時局部應用抗生素珠鏈。靜脈抗生素持續6周后改口服。（3）慢性期骨不連治療的基本原則是：骨與軟組織徹底清創，固定骨折，促進愈合，根治感染。（4）慢性期骨愈合小塊骨感染僅需取內固定物、簡單的髓腔沖洗，不必長期應用靜脈抗生素；廣泛的髓腔感染則應取出內固定物、沖洗和靜脈抗生素。 （三）股骨干骨折延遲愈合和不愈合延遲愈合和不愈合是高能量的骨干骨折后常見的并發癥。近來越來越多的報道以不擴髓髓內針來治療高能量的骨干骨折，它可提供足夠的機械穩定性，對軟組織和骨內血供損傷最小。但一部分文獻指出常需再次手術植骨促進愈合。1原因延遲愈合和不愈合是骨折治療中常見并發癥，其原因可分兩方面： （1）局部創傷因素軟組織損傷嚴重，骨血供受損，如三段或粉碎骨折等。 （2）醫療因素主要的為內固定物的松動、彎曲和斷裂，原因有內固定物選擇不當、手術技術不合要求、內固定物質量差、強度不夠、缺乏合理功能鍛煉。2臨床表現延遲愈合與不愈合的臨床表現，肢體局部水腫持久存在，壓痛長期不消失，甚至在一個時期反而突然加重。X線片上可顯示軟骨成骨的骨痂出現晚而且少，并長期不能連續，骨折端的吸收更為明顯，間隙增寬，邊緣因吸收而模糊。在骨膜斷裂的一側，骨端變圓。至于不愈合，除臨床上有骨折端之間的異常活動，X線片上顯示骨端硬化，髓腔封閉；骨端萎縮疏松，中間存在較大間隙；骨端硬化，相互成杵臼狀假關節。3治療（1）延遲愈合 對于內固定術后的延遲愈合，原來系鋼板固定者，可行骨折周圍植骨，或更換為髓針固定并植骨；髓針固定者采用動力化及植骨或更換擴髓髓內針并植骨。 髓針固定后延遲愈合最常用的治療方法是動力化，即取出一側的鎖定螺釘后部分負重，使骨折端獲得動力加壓促進愈合。Whittle報道有50%的延遲愈合在動力化后獲得愈合。然而粉碎骨折和遠近兩端的骨折在動力化后常出現成角或短縮，這是由于小直徑的針與皮質內膜的接觸有限造成。因此Templeman建議：對于軸向穩定的骨干骨折在1216周時采用動力化；干骺端骨折由于產生成角和縮短的風險大，不應動力化。 嚴重的股骨開放骨折治療后，盡快植骨是被廣泛采用促進愈合的方法。對于軸向不穩定的或粉碎的或骨缺損超過橫截面30%的長骨骨折應行植骨，單純采用更換內固定物效果不佳。Singer指出合并有骨缺損的那些臨床上可預測到延遲愈合的骨折，應在 46周時早期植骨以促進愈合。（2）不愈合 更換內固定，是不愈合主要的治療方法，鋼板固定失敗者，可更換為髓針，尤其帶鎖針，髓針固定者，可以由梅花針改為帶鎖髓針，帶鎖髓針亦可更換直徑大一號，更換髓內針可能有三個因素刺激了骨愈合。 Muller和Thomas(1979)證實增加骨折端的穩定性對于肥大型骨不愈合有明確的效果。 擴髓產物有誘導成骨作用。 DanckwaratLilliestrom(1969)提出對完整骨髓腔的擴髓可以引起骨內膜新生骨形成。 Court-Brown報道對于擴髓髓內針治療后不愈合，采用更換髓針方法獲得成功。認為此種方法成功之處在于避免對所有的閉合骨折和Gustilo、A型開放骨折進行植骨，同時對B型骨折對植骨要求減少，但如果此型骨折有明顯骨缺損則效果不佳，應早期植骨。同時還發現更換髓針術后感染率猛然升高，應當注意。對合并有肢體短縮及膝關節功能障礙者，應同時行骨延長及膝關節內粘連松解，術后早期應用CPM練習爭取治療不愈合同時，矯正肢體短縮及膝關節活動障礙。（四）股骨干骨折畸形愈合1原因髓內針及鋼板治療股骨干骨折發生畸形愈合的原因系由于對線不佳導致成角或旋轉畸形，以致骨折在非解剖位置愈合，Jobner和Wrub評價股骨骨折術后對線不佳的標準是：內、外翻5，內外旋15，前或后屈10，短縮20mm。文獻報道髓內針治療術后X線片畸形愈合率0%10%。尤其骨干下1/3骨折在治療后對線不佳的問題尤為突出。2臨床表現畸形愈合的臨床表現，如關節活動受限鄰近關節的骨折畸形愈合后，失去了其骨端正常的角度，限制鄰近關節活動；平衡失調與步態失常由于下肢長骨的短縮、成角畸形、膝內翻等都可能導致下肢的平衡失調，影響正常步態，如骨盆傾斜，側方搖擺步態；肢體各個關節之間運動不協調，如不能“盤坐”，“下蹲”受限；肌肉作用削弱等。最可靠的依據是X線片上，有短縮、側移位、旋轉、成角等骨折在非解剖位置愈合。3治療嚴重的畸形影響功能及外觀時需行手術，把畸形愈合處的骨髂打斷，早期僅需切除骨痂就能使骨端分離，打通髓腔，骨端準確復位，然后用其他合適、可靠的方法內固定，為促進愈合可附加植骨，必要時加短時間外固定。如骨折在關節附近畸形愈合，可行截骨術楔形形截骨術，矯正畸形。患肢短縮引起下肢不等長，可酌情行縮短健肢；延長患肢手術。4預防由于股骨前、外、后區域的肌肉牽拉作用，近1/3骨折有內翻和前屈畸形的趨勢，這就導致近1/3骨折較中段和遠1/3骨折更不穩定，同時由于兩端髓腔寬大，當用髓內針固定時近端正確的入針就顯得特別重要。如果入針時與髓腔中央有內、外側成角度時，那么當針進入到遠折端后即會出現外翻畸形；反之則出現內翻畸形。同樣入針有從前上到后下傾向。如果近折端后側皮質骨折或短縮，那么進針時就會產生這樣一個角度，當針沿著后側皮質進入髓腔時方向改變，隨著髓內針到遠折端，前屈畸形就表現出來。（五）膝伸直位僵直股骨干骨折后關節功能障礙是常見的并發癥。Mira報道一組股骨干骨折后具有正常的股四頭肌功能者僅占17，但經積極功能鍛煉，理療等大部分傷者的膝關節功能逐漸改善，但仍有10病例屈伸活動范圍僅1020，成為膝關節伸直位僵直。1原因（1）股四頭肌損傷在手術時，采用前外側或外側切口，雖然能通過股外側肌與股直肌肌間隙進入，但必須切斷股中間肌，術后未能早期進行四頭肌及膝關節功能鍛煉，膝關節長期處于伸直位，以致股中間肌與股骨骨折折端形成牢固纖維性粘連，及股內側肌攣縮，影響膝屈曲活動。我們選用股外側切口，自股外側外緣，股外側肌間隔前進入，向前牽拉股外側肌顯露股骨。 （2）長期伸直位固定由于術后長時期處于伸直位固定，而造成股四頭肌擴張部的攣縮及粘連，束縛髕骨活動。另外，同樣由于長期制動，膝關節內漿液纖維束性滲出，使髁間及髕上囊部位發生粘連，造成屈膝活動困難。2臨床表現在股骨干骨折部位肌肉變硬，與基底固著，活動度變小，被動屈曲時顯示緊張，髕骨活動度明顯變小，兩側擴張部觸之較硬。3治療主要通過伸膝裝置粘連松解。適應證：股骨干骨折后膝關節僵直1年，非手術無效者，如超過2年以上者效果較差，注意患者對膝關節屈曲功能要求，一般患者膝關節有70以上的屈曲活動能滿足維持正常步態，但從坐位至直立位雙膝必須有110屈曲功能。伸膝裝置松解術，主要是解除關節內、外粘連及解決股四頭肌特別是股中間肌的攣縮，達到功能恢復的目的。手術中應注意以下幾點：（1）切口選擇目前有的采用髕前直切口，易發生術后切口裂開，皮緣壞死。原因，當膝關節伸直位僵直后，皮膚彈性及伸展性均較差，在術后功能鍛煉時，皮膚被牽拉，張力增大，使切口部血液循環受到影響，而導致縫合口裂開并發癥，可以改用髕前S形延長切口，或髕骨內外側切口，減少張力，同時間斷采用粗絲線縫合。 （2）徹底松解粘連對關節外粘連，除非股直肌確實短縮和嚴重影響屈膝，不要輕易延長，但對攣縮的股中間肌可以采用髕骨止點切斷或多段切開，攣縮嚴重可切除；對股內、外側肌攣縮，可以從髕骨止點切斷，后移縫在股直肌上；不切斷股內外側肌止點，術后伸膝力恢復較好，可保持屈膝90，擴張部呈橫形切開至脛腓側副韌帶為止，術后翻轉部分肥厚擴張部，封閉關節腔。對關節內粘連主要采用手法松解，徐徐屈膝至最大限度，最好達到140，最低達到90100，這樣術后一般能保留85左右。（3）止血、防止再粘連有的作者主張盡可能不用止血帶，避免術中遺留小出血點，引起術后血腫。我們采用氣囊止血帶控制下，無血操作，銳性解剖，移除止血帶后，徹底電凝止血，術后加壓包扎，負壓引流48h。（4）改善關節功能術中股骨前部注意保留一層纖維或骨膜，必要時可置入生物膜襯墊，將創面組織隔開，避免粘連，以改善術后關節功能，醫用生物膜是一種穩定無生活力的高分子聚合物組織材料，其光滑面與組織不粘連，粗糙面與組織愈合良好，防止粘連已取得滿意結果，另外注意擴張部應盡可能在屈曲位縫合。 （5）功能鍛煉過去術后常將肢體放在Thomes-Pearson架上，通過繩索牽拉附件來伸屈膝關節，這樣反復一伸一屈，對新生組織增加創傷反應，可導致矯正的屈膝幅度回縮傾向。因此采用術后持續被動活動（CPM），強調緩慢持續而逐漸增大膝關節的屈曲度，使膝關節修復后的新生組織逐漸松弛，符合彈性延伸的生物力學原則，也可以使纖維化的組織在持續的張應力下逐漸松弛，從而防止手術創面形成新粘連和再攣縮，克服術后膝關節回縮現象。CPM使用每日至少48，可分2或3次進行，一般前3d控制在4070，第4天后逐漸增加至最大范圍，持續1周左右。1周后應該開始主動運動鍛煉，進行主動肌肉收縮及膝屈伸活動鍛煉，以防肌肉萎縮及最大限度恢復關節屈伸活動。（6）其他 術后功能恢復差者，術后2周左右可在麻醉下行手法治療，此時創傷反應已基本消除，傷口愈合，新的粘連剛形成，推拿力量不宜過大，進一步改善膝屈伸功能。 對陳舊股骨干骨折不愈合，畸形愈合或手術內固定后再骨折并發膝關節僵直者，可采用帶鎖髓內針內固定，同時行小切口伸膝粘連松解術，不僅免遭再次手術痛苦和大大縮短療程,更重要的解決了膝關節僵直，減少骨折端剪力，有利于骨折愈合。 【治療概述】 1兒童股骨干骨折的治療兒童股骨干骨折，在成長期間，能自行矯正15成角，重疊約2cm，再者骨折愈合快特點，所以兒童股骨干骨折多采用非手術治療。（1）小夾板固定法對無移位或移位較少的新生兒產傷骨折，將患肢用小夾板或圓形紙板固定23周。對移位較多或成角較大的骨折，可稍行牽引，再行固定。因新生兒骨折愈合快，自行矯正能力強，有些移位、成角均可自行矯正。（2）懸吊皮牽引法適用于34歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。患肢大腿綁夾板固定。為防止骨折向外成角，可使患兒面向健側躺臥。牽引34周后，根據X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。兒童股骨橫行骨折，常不能完全牽開而呈重疊愈合。開始雖然患肢短縮，但因骨折愈合期，血運活躍患骨生長加快，約年余二下肢可等長（圖8）。圖8兒童股骨干骨折雙腿皮牽引，使臀部離床（3）水平皮牽引法適用于58歲的患兒，用膠布貼于患肢內、外兩側，再用螺旋繃帶包住。患肢放于枕上或小型托馬夾板上，牽引重量為23kg。如骨折重疊未能牽開，可行兩層螺旋繃帶中間夾一層膠布的纏包方法，再加大牽引重量。對股骨上1/3骨折，應屈髖、外展、外旋位，使骨折遠端對近端。對下1/3骨折，需盡量屈膝，以使膝后關節囊、腓腸肌松弛，減少骨折遠端向后移位的傾向。注意調整牽引針方向、重量及肢體位置，以防成角畸形。46周可去牽引，X線片復查骨愈合情況。（4）骨牽引法適用于812歲的病人。因脛骨結節骨骺未閉，為避免損傷，可在脛骨結節下23橫指處的骨皮質上，穿牽引針。牽引重量為34kg，同時用小夾板固定，注意保持雙下肢股骨等長，外觀無成角畸形即可，患肢位置與皮膚牽引時相同。2成人股骨干骨折的治療（1）非手術治療股骨干骨折的非手術治療-骨牽引療法，由于需長期臥床，住院時間長，并發癥多，目前已逐漸少用，骨牽引現在更多的是作為常規的術前準備或其他治療前使用。但骨科醫生同樣應熟悉、掌握骨牽引治療股骨干骨折。適用于各類型骨折治療，對股骨上及中1/3骨折，可選用脛骨結節牽引，下1/3骨折，可選脛骨結節或股骨髁上牽引。對于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復位，橫行骨折的復位需待骨折重疊完全被牽開后才能復位，尤需注意發生“背對背”錯位者，最后行手法復位。牽引的要求與注意事項：將患肢放置于帶副架的托馬架上或波朗架上，以利膝關節活動及控制遠端旋轉；經常測量下肢長度及骨折的軸線；復位要求，無重疊，無成角，橫行移位不1/2直徑，無旋轉移位。治療期間功能鍛煉：從第2天開始練習股四頭肌收縮及踝關節背伸活動，第2周開始練習抬臀，第3周兩手吊桿，健足踩在床上，收腹，抬臀，使身體大、小腿成一直線，加大髖膝活動范圍。從第4周開始可扶床架練習站立。待骨折臨床愈合，去牽引后逐漸扶拐行走直至X線片檢查骨折愈合為止。（2）手術治療近年來，由于內固定器械的改進，手術技術的提高以及人們對骨折治療觀念的改變，股骨干骨折現多趨于手術治療。骨折手術治療，除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度，有無合并傷及病人的全身情況等因素考慮外，還需根據兩個原則來選擇，一是要有足夠強度的內固定材料，使固定后能早期功能鍛煉而不至于骨折愈合前發生內固定器材斷裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微創，盡量減小骨折局部血運的破壞及內固定器材不應有應力集中及符合生物固定原則，以促進骨折愈合。成人長骨干骨折的治療，包括股骨的治療，在20世紀90年代，治療理論從AO堅強內固定，向BO生物學接骨術轉變，雖然對生物學接骨術的內容還無統一認識，但原則是盡量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合過程來進行，骨外膜和軟組織在骨折愈合過程中起主要作用，骨髓內血供也是重要因素。髓內針固定為軸心固定，其生物力學較骨外鋼板偏心固定為優越。因此生物學接骨術的涵意應當包括不剝離或盡少剝離骨外膜，不擴髓，盡量采用髓內固定，以容許骨折上下關節早日活動，提高骨折愈合率，髓內釘的發展從梅花髓內釘，擴髓髓內鎖釘，到不擴髓髓內鎖釘，現在的髓內擴張自鎖釘，更符合生物學接骨術的原則。鋼板螺絲釘固定對股骨干骨折采用解剖復位，骨折塊間加壓及鋼板螺絲釘固定治療方法，因其手術不需要骨科手術床及X線影像增強器，仍有廣泛應用。目前由于適應證選擇不當，應用方法上錯誤，過早完全負重，其內固定失效及松動率較高，招致骨折延遲愈合或不愈合。應嚴格掌握適應證。A適應證：兒童骨折，因為鋼板固定不需通過骨骺線，不會影響生長發育；無髓內針固定裝置及不適宜髓內固定患者均可使用鋼板螺絲釘固定。B鋼板固定應遵循：AO技術原則，選擇動力加壓鋼板，以不同角度擰入螺絲釘，在有蝶形骨塊情況下，應以拉力螺絲釘固定，鋼板放置張力帶側，也即股骨后外側，每一個骨折應810孔鋼板固定，以達到足夠穩定，鋼板對側有缺損者，必須植骨。C方法：平或側臥股骨外側切口，將股外側肌向前掀起，結扎血管穿支，持骨器鉗夾住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬撥復位，鋼板放置股骨后外側，首先在鄰近骨折部位擰入兩枚動力加壓螺絲釘，然后擰入鋼板兩端螺絲釘，其余螺絲釘依次擰入，粉碎折塊用拉力螺釘固定，有骨缺者應行植骨，不必修復股外側肌放回原位，放負壓引流，依次縫合切口。術后4周，足趾著地，部分負重，每周增加1014磅，直至完全負重，鋼板不應在18個月以前取出，取出鋼板后34個月避免過度負重，46個月不參加體育活動。D效果：Ruedi和Luscher（1979）對123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO鋼板內固定，92%功能結果良好，9例骨折愈合前發生鋼板折彎或折斷，2例取鋼板后再骨折。Rienaer，Foglesoog，Miranda（1994）報道141例股骨骨折，其中1/3為開放性，平均18周99%功能恢復功能優良（伸直及屈曲130），10例骨折（7%）內置物失敗，延遲愈合，1例不愈合。目前AO固定原則，四肢長骨干治療中不再強調骨折解剖復位和絕對堅強內固定，目前比較重視生物學的接骨板固定方法，如LCP（鎖定加壓接骨板），手術方法也逐漸改進。梅花型髓內釘固定梅花型髓內釘為20世紀40年代出現的，亦有稱之Kuntscher髓內釘，由于其固定作用來自髓內釘與髓內腔壁緊相嵌所產生摩擦力，從而控制骨折端旋轉和剪力，因此對于髓腔峽部的橫折，短斜行或短螺旋形骨折最為適合，而峽部的粉碎性，長斜行及長螺旋形骨折，以及髓腔較寬遠1/3骨折，則非梅花針性能所勝任的。A髓內針的選擇：測量健肢股骨大粗隆尖至髕骨上緣距離為其長度。在標準X線片上，測髓腔最狹窄部位的橫徑，減去10%，即為所用髓針的粗細（直徑），或在術前把選好的髓內針用膠布貼在大腿外側，進行X線攝片（股骨全長）。髓針的長度粗細與髓腔進行對照，髓內針的長度應自股骨髁間窩上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗細能通過髓腔最狹窄部位為準。B逆行髓內穿針法：手術在硬膜外麻醉下進行，病人取側臥位，患側在上，傷肢膝以下，用無菌巾包扎，以便活動患肢。股骨外側切口，沿股外側肌間隔前剝離，達股骨粗線。將股外側肌向前牽開，切斷并結扎股深動靜脈的穿支，顯露骨折上下端。把事先選好的髓內針，插入上、下骨折端的髓腔內，觀察粗細是否合適。對于成人可選直徑9mm以上梅花髓內針，如髓腔在9mm以下，則就應擴大髓腔，至能放入9mm直徑髓內針，因9mm以下髓內針易發生折彎。把選好的髓內針，由骨折近端逆行打入，從大粗隆部穿出，待髓內針自大粗隆部穿出達肌肉下時，將髖關節屈曲90并內收位，打出髓針。按針尖突出的部位，在大粗隆部另做一小縱行切口，分開臀部肌肉，顯露出針尖。將逆行打入的髓內針打出，直到髓內針尾部與近骨折端平為止。將骨折解剖復位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓內針向下打入通過骨折線進入骨折遠端，大粗隆尖部外留髓針1.5cm左右，以備拔除髓內針之用。如為陳舊性骨折，把植骨材料如碎骨條放在骨折端的周圍，關閉切口。股骨干骨折內固定選擇外側切口的優點是，由前肌群與后肌群之間隙進入，不損傷肌肉；內固定物置于股骨外側，可避免膝上方前面股四頭肌與股骨之間的滑動機構發生粘連。術后病人臥位23周，逐漸扶拐下地，練習下肢關節活動，待骨折愈合時，方能完全離拐行走。C順行髓內穿針法：先在股骨大粗隆頂端做一小切口，顯露股骨大粗隆尖后，用一弓形錐在粗隆尖內凹部鉆洞，然后再同上述在骨折部做切口，顯露兩骨折端，擴髓后固定，將選好之髓內針自大粗隆凹中打入股骨髓腔內，當針尖達骨折近端時，使骨折復位，再把髓內針通過骨折線打入遠折段髓腔中去，針尾仍留在大粗隆外15cm左右，縫合兩切口。D閉合髓內針固定a適應證：股骨上及中1/3的橫行、短斜行骨折，有蝶形骨片或輕度粉碎性骨折；多段骨折。b術前準備：術前先行骨牽引，重量為體重的1/6，以維持股骨的力線及長度，根據病人全身情況，約在傷后310d內手術。髓內針長度及粗細的選擇，同開放髓內針者。c病人體位分為側臥位及平臥位兩種。側臥位：病人健側臥于骨折牽引臺上，健肢伸直，固定在足架上，患肢髖屈曲8090，內收2030，中立無內外旋轉。對兩下肢進行牽引，直到骨折端分離，在X線電視引導下，施手法至少獲得一個平面復位。平臥位：病人平臥于骨折手術臺上，兩腿分開，插入會陰棒，阻擋會陰。軀干略向健側傾斜，患肢內收2030，足中立位，固定于足架上。如此，可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位，以不影響使用X線電視機透視患肢側位為準。對患肢旋以牽引，直到骨折斷端分離，在透視下使骨折復位或至少在一個平面上得到復位。d手術方法：在大粗隆頂向上做短縱行切口，長約34cm，顯露大粗隆頂部。在頂端內側凹陷的外緣，插入65cm長的導針，進入股骨髓腔，達骨折線部。X線電視核準導針位置合適，然后把髓內針沿導針進至近骨折端。在電視下，以髓內針作為杠桿，撬動近骨折端，以與遠骨折端對位，同時，助手也施以手法，撬動遠骨折端，使骨折的另一平面復位。復位后，先把導針插入骨折遠端折段髓腔，并沿導針打入髓內針通過骨折線進入遠折端。當髓內針到達股骨髁上平面之前，放松患肢的牽引，屈膝對抗，以使骨折線嵌插。如針溝滲血多，可放置引流條，48h拔除。如髓腔太細，8mm，應先擴髓至9mm以上，再打入髓內。e效果：筆者行閉合髓內針固定32例，年齡1776歲，平均36.25歲。股骨干上1/3骨折12例，中1/3骨折16例，下1/3骨折4例。骨折類型：橫行及短斜行23例，有大蝶形骨片者3例，輕粉碎性6例，其中7例為多發性骨折，4例為開放性骨折，清創縫合后10d左右，再閉合穿髓內針。側臥位打針21例，側臥位失敗改平臥位復位打針成功1例，平臥位打髓針10例。術后臥床2周，可逐步扶拐下地活動。此法創傷較小，膝關節功能恢復較快，不必輸血，是值得選用的。但是，需要C形臂X線電視設備，骨折2周以上，可影響復位者，不宜選用此法。鎖式髓內釘1972年Klemm和Schellman報道鎖式髓內釘固定股骨干骨折，相繼出現Gross、Kempf釘和Morris釘等，治療股骨干骨折取得滿意療效，鎖式髓內釘結構特點，髓內釘具有一定弧度，以適應股骨干前弓結構，另外，其髓內釘近端有一斜向帶螺紋孔，螺釘穿過孔固定于粗隆部，螺釘與髓內釘成150，在距髓內釘遠端48cm處，有2個無螺紋的水平孔，以行遠端交鎖，配套器械為打入器及鎖釘導向器，后者用于髓內釘打入后，使斜向螺釘準確穿過螺孔到達小粗隆，另有一套鎖釘導向器在影像增強透視下，引導遠端鎖釘橫向交鎖（圖9）。圖9股骨骨折交鎖髓內釘固定A.動力；B.靜力A鎖式髓內釘的設計及原理：保持普通髓內釘的優點，克服普通髓內釘缺點，內鎖髓內釘仍保留普通髓內釘的優點，作為骨折的內夾板固定在髓腔內與髓腔內壁相嵌，髓內釘固定骨折處于骨干的中軸線上；力臂從骨折延伸到骨干兩端，較鋼板大得多，可閉合穿針對骨折部位干擾小，髓內釘取出手術也較鋼板的損傷小，同時鎖式髓內釘亦克服普通髓內釘手術適應證窄，只適應股骨中1/3的橫行、短斜、短螺旋型骨折的缺點，將髓內釘適應證擴大到粉碎性、長螺旋、長斜行骨折及股骨兩端骨折，多段骨折，骨缺損等。通過橫穿的鎖釘獲得骨折的最大穩定性：對于峽部以外的髓腔寬大部分，鎖式髓內釘可通過橫穿的鎖釘使之與長骨形成一個整體，因此具有最大穩定性。鎖式髓內釘遠、近端的鎖釘尚具有防止短縮和旋轉移位，起到堅強固定作用，這種固定方式亦稱之靜力固定，對于橫形及短斜形股骨骨折只固定遠端或近端，另一端不固定，骨折端可以沿髓內釘產生微動及縱向壓力，形成嵌插和利于骨折愈合，從而形成動力固定。有些骨折的早期需靜力固定，但骨折愈合到一定程度后，可先拔出一端鎖釘，改為動力固定。B手術操作：仰臥位有利于骨折遠端橫向螺釘打入和對遠端旋轉的控制，患肢水平位并內收，健側肢體屈曲或伸展以利于放置影像增強器。鎖釘的打入方式與傳統方式相似，擴髓直徑要超過髓內釘直徑1mm，使骨折對位、對線，并置入導針，然后打入適當長度、粗細髓內釘。根據骨折的類型選擇靜力或動力固定模式，將導向器連于打入器上，可以容易使螺絲釘斜向穿過螺孔到達小粗隆部，一般的遠端橫向螺釘鎖定方法為在影像增強器顯示下進行，亦可在瞄準器完成（圖10）。圖10內鎖針固定股骨骨折A.術前；B.術后正位；C.術后側位C鎖式髓內釘應用中應注意的問題a術前X線檢查：應攝取股骨全長的正側位X線片