急診外科組崗前培訓(xùn)內(nèi)容 急診外科組1. 崗位職責(zé)2. 掌握急診科各項(xiàng)規(guī)章制度3. 掌握門急診病歷書寫規(guī)范4. 掌握急診外科急危重癥疾病診療常規(guī)，如：多發(fā)傷/復(fù)合傷，休克，急腹癥，動(dòng)物咬傷，胸痛病人的處理常規(guī)5. 掌握急診基本的急救技術(shù)，如：心肺復(fù)蘇，電除顫，氣管插管，包扎止血，固定搬運(yùn)等。6. 掌握綠色通道的開通流程熟悉急診分區(qū)分級(jí)診療的原則7. 合理使用抗生素8. 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)9.文案記錄工作：交接班記錄，創(chuàng)傷評(píng)分表書寫，搶救記錄，疑難病例討論記錄，死亡病例討論記錄，綠色通道記錄，門診日記登記，發(fā)熱病人日記登記，傳染病報(bào)卡工作，死亡證明開具及登記，每日掛號(hào)登記。10、骨科病人收治按照醫(yī)院發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 首診負(fù)責(zé)制一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行檢查和處理，并認(rèn)真書寫病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)，對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，將患者的病情及需注意的事項(xiàng)交代清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告會(huì)診主任組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同護(hù)送，如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)診。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。急性泌尿系統(tǒng)疾病診療規(guī)程 年齡 病史 癥狀嚴(yán)重程度 既往史：結(jié)核，結(jié)石 是否接受放療，藥物史 伴隨癥狀 尿頻，尿痛：泌尿系統(tǒng)結(jié)石，結(jié)核 發(fā)熱：流行性出血熱，鉤端螺旋體病 浮腫：急、慢性腎炎 皮疹：過(guò)敏性紫癜，敗血癥 咯血：肺出血腎炎綜合癥 診斷 腹痛，排尿中斷，尿路結(jié)石 依據(jù) 全身檢查 腎區(qū)叩痛 體征 膀胱區(qū)，尿道口 婦檢（女性） 前列腺檢查（男性） 實(shí)驗(yàn)性檢查：三大常規(guī)，血生化檢查，血尿滲透壓，尿培養(yǎng)+藥敏等 X線 B超 特殊檢查 肛指檢 婦科檢查 膀胱鏡檢查 CT或MRI檢查 處理原則：根據(jù)檢查結(jié)果初步診斷后，積極采用抗感染，碎石透析等治療。 觀察標(biāo)準(zhǔn)：病情輕，診斷不明確者 急救后處置 住院標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，待病情穩(wěn)定后 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，有一個(gè)以上器官功能衰竭者休克院內(nèi)急救低血容量性休克心原性休克血管阻塞性休克血管異常擴(kuò)張性休克病史：原發(fā)病的表現(xiàn)感染性（敗血癥）過(guò)敏性神經(jīng)源性意識(shí)和精神狀態(tài)呼吸頻率和幅度皮膚色澤、溫度和濕度頸靜脈充盈情況脈搏尿量全身微循環(huán)血壓、脈壓體格檢查診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：血RT、與DIL有關(guān)的各種檢驗(yàn)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏巍⒛I功能、血電解質(zhì)、須手術(shù)者，應(yīng)做血型、抽血交叉、輸血前四項(xiàng)，病人家屬簽輸血同意書一般處理：平握或特殊體位，吸氧導(dǎo)尿擴(kuò)容治療糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用處理原則抗休克治療維護(hù)重要臟器的功能急診手術(shù)治療：在中心做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院病情危重或出現(xiàn)一個(gè)以上臟器衰竭者，收中心ICU急救后處置注：1.在此過(guò)程中，主治醫(yī)師，總住院醫(yī)師協(xié)助責(zé)任醫(yī)師完成治療過(guò)程，并進(jìn)行必要的治療記錄。2.對(duì)經(jīng)過(guò)以上程度不能確定診斷者，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)向負(fù)責(zé)向科主任提出會(huì)診時(shí)決定治療方案。3.如無(wú)特殊情況，會(huì)診后的治療方案仍由總住院醫(yī)師組織治療方案的實(shí)施。但必要時(shí)可由科主任親自組織實(shí)施。3.以上過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄于急診病案內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷診療規(guī)程（綠色通道病種） 電流接觸史等，出現(xiàn)抽搐，休克或昏迷 病史 嚴(yán)重者呼吸，心跳停止 皮膚燒灼傷 體格檢查 或深達(dá)神經(jīng)，肌肉、血管 診斷依據(jù) 血RT 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿肌紅蛋白 心電圖 電解質(zhì) 動(dòng)脈血?dú)夥治?正規(guī)心肺復(fù)蘇：氣管插管，心臟按壓，藥物治療 腦復(fù)蘇 補(bǔ)液治療 外理原則 急性腎功能衰竭的預(yù)防和處理 創(chuàng)面清創(chuàng)處理 預(yù)防感染，對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療 留觀標(biāo)準(zhǔn)：病情輕，生命體征穩(wěn)定 急救后處置： 住院標(biāo)準(zhǔn)：服毒量大，病情不穩(wěn)定 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或出現(xiàn)一個(gè)臟器衰竭者 電擊傷 腹痛部位：持續(xù)時(shí)間，有無(wú)誘因 腹痛性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛，持續(xù)性銳痛，鉆頂痛，刀割燒灼痛， 脹痛，放射痛和轉(zhuǎn)移痛。 惡心、嘔吐、吐物性質(zhì) 畏寒、發(fā)熱 病史 伴隨癥狀 便秘、腹瀉 肉眼血尿 黃疸 有無(wú)休克 既往史及月經(jīng)史 診斷 依據(jù) 生命體征 心肺檢查：排除心肺疾病引起的急性腹痛 望診：腹脹程度，蠕動(dòng)波，胃腸型，腹壁 淺靜脈曲張 體格檢查 腹部檢查 觸診：壓痛部位，有無(wú)肌緊張，反跳痛， 叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界大小 聽診：了解腸鳴音情況 各輸尿管壓痛點(diǎn)檢查及雙腎區(qū)有無(wú)叩痛 直腸指診：對(duì)下腹部急性疼痛很有必要 陰道檢查：（必要時(shí)） 三大常規(guī) 血、尿淀粉酶（必要時(shí)） 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 胸片、腹部平片 腹部B超 腹腔穿刺 病因治療 處理原則 觀察生命體征及腹部體征 對(duì)癥處理 輸液糾正休克、水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸血 迅速送檢，及時(shí)診斷，轉(zhuǎn)送病房 生命體征穩(wěn)定，無(wú)腹膜炎體征，無(wú)嘔血，尿血及便血 有腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn) 留觀標(biāo)準(zhǔn)： 腹穿陽(yáng)性 急救后處置 生命體征異常 各項(xiàng)檢查陽(yáng)性 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，生命體征不平穩(wěn)或嚴(yán)重器官衰竭者。 急腹癥 停經(jīng)史 病史 腹痛特點(diǎn) 陰道出血 暈厥或休克 診斷依據(jù) 體檢 腹部檢查：下腹或全腹出現(xiàn)腹膜炎癥狀 盆腔檢查： 三大常規(guī)、血型、出凝血四項(xiàng)、必要時(shí)輸血四項(xiàng)，交叉配血 尿妊娠試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)室及檢查 診斷性刮宮 后穹窿穿刺 腹部B超或CT 輸液 藥物治療 抗休克 處理原則 抗感染 手術(shù)治療 急救后處置：所有病人經(jīng)治療后，病情穩(wěn)定，均應(yīng)收入住院。 婦科急腹癥 急性顱腦損傷（腦疝：綠色通道病種） 外傷史 病史 傷后有無(wú)昏迷，昏迷時(shí)間，有無(wú)中間清醒間 惡心嘔吐 有無(wú)大小便失禁 生命體征 神志情況 瞳孔 肢體活動(dòng)情況 頭皮裂傷 頭皮血腫 診斷 顱骨凹陷骨折 依據(jù) 體格檢查 頭部局部情況 顱骨線狀骨折 生命反射 神經(jīng)系統(tǒng) 病理反射 血常規(guī)、血型、出凝血4項(xiàng)（必要時(shí)抽血交叉及輸血4項(xiàng)） 其它實(shí)驗(yàn)室檢查 頭顱正側(cè)位片、胸片 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 頭部CT檢查 保持呼吸道通暢，吸氧。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù) 糾正生命體征紊亂，監(jiān)測(cè)神志及瞳孔的變化 處理原則 制止頭部的外出血 輸液，糾正休克，慎用甘露醇 鎮(zhèn)靜止痛 頸托固定（懷疑頸椎損傷時(shí)） 腦 疝：開通綠色通道 留觀標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冾^皮裂傷，皮下血腫，已止血，無(wú)生命體征和神志 變化、瞳孔變化者 開放性顱腦損傷 急救后處置 顱骨骨折 腦挫裂傷 住院標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)血腫和腦出血者 有生命體征，神志和瞳孔改變，顱內(nèi)壓增高者 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，生命體征不平穩(wěn)，昏迷或嚴(yán)重衰竭急性頸部外傷病人診療規(guī)程 受傷史 疼痛情況 病史 呼吸情況 有無(wú)休克 既往史 全身情況，重點(diǎn)注意呼吸情況 診斷 體格檢查 注意頸部裂口出血情況,判斷有無(wú)大動(dòng)脈,靜脈,胸導(dǎo)管,喉氣管 依據(jù) 和頸部神經(jīng)損傷 閉合性傷注意血腫大小 血常規(guī)、血型、抽血交叉、輸血前4項(xiàng)、出凝血4項(xiàng) 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 X線攝片 必要時(shí)CT檢查 保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開 控制出血 處理原則 監(jiān)測(cè)生命體征 輸血輸液，抗體克 有傷口者注射TAT 轉(zhuǎn)送病房或手術(shù)室 留觀標(biāo)準(zhǔn)：局部血腫已止血，無(wú)呼吸異常者， 觀察期間應(yīng)注意有否繼續(xù)出血和呼吸困難。 頸部裂傷出血不止或閉合傷血腫繼續(xù)增大或休克者 住院標(biāo)準(zhǔn) 有呼吸困難者 急救后處置 疑有大動(dòng)脈、靜脈、胸導(dǎo)管、喉、氣管和頸部神經(jīng)損傷者 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，生命體征不平穩(wěn)或嚴(yán)重器官衰竭者 院內(nèi)急救2.4在此過(guò)程中，主治醫(yī)師，總住院醫(yī)師協(xié)助責(zé)任醫(yī)師完成治療過(guò)程，并進(jìn)行必要的治療記錄。2.5對(duì)經(jīng)過(guò)以上程度不能確定診斷者，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)向科主任提出會(huì)診時(shí)決定治療方案。2.6如無(wú)特殊情況，會(huì)診后的治療方案仍由總住院醫(yī)師組織治療方案的實(shí)施。但必要時(shí)，可由科主任親自組織實(shí)施。2.7以上過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄于急診病案內(nèi)。急性胸部外傷病人的診療規(guī)程 外傷史及既往史 傷后呼吸情況（呼吸困難是否逐漸加重） 傷后有無(wú)休克 病史 胸壁疼痛與呼吸深淺關(guān)系 是否噴血 是否伴有腹部疼痛 生命體征意識(shí)狀態(tài) 呼吸運(yùn)動(dòng) 肋間隙情況診斷 體格檢查 胸部局部體征 胸壁皮下氣腫依據(jù) 傷口深度判斷 心搏最強(qiáng)處移位 雙肺呼吸情況 腹部：（如有膈肌破裂或食管破裂可出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)） 血常規(guī)、血型、出凝血4項(xiàng)（必要可抽血交叉、輸血四項(xiàng)） 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 胸部X線 必要進(jìn)行B超、胸部CT檢查 保持呼吸道通暢，吸氧，必要進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù) 輸血，輸液抗休克 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 單純閉合性胸外傷多根多處肋骨骨折，反常呼吸，行胸部固定 開放性胸外傷，先封閉傷口使其變?yōu)殚]合性 處理原則 胸外傷有血?dú)庑兀泻粑щy時(shí)行胸穿或胸腔閉式引流術(shù) 胸外傷有心包填塞，心臟大血管出血，氣管主支氣管破裂， 難于糾正的血?dú)庑兀⒓此陀谑中g(shù)室治療 有傷口者肌注TAT 胸部挫傷，單純肋骨骨折，無(wú)血?dú)庑兀瑹o(wú)呼吸困難， 留觀標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)心包積血者且生命體征正常，可門診觀察。 較嚴(yán)重的胸壁肌肉裂傷者 急救后處置 多根多處肋骨骨折 住院標(biāo)準(zhǔn) 廣泛肺挫裂傷，外傷性濕肺 血?dú)庑?心包積血 有呼吸困難或休克者 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，生命體征不平穩(wěn)，或嚴(yán)重器官衰竭者急性腹部外傷的診療規(guī)程 外傷史及既往史 病史 了解致傷物種類，致傷力度 傷后腹痛程度，性質(zhì) 傷后人表現(xiàn)，是否有肉眼血尿，便血，嘔血 診斷 依據(jù) 生命體征 體格檢查 腹部傷口深度判斷，是否有腹內(nèi)臟器溢出 如為閉合傷：注意腹部壓痛部位，有無(wú)腹膜炎，移動(dòng)濁 音，腸鳴音，腎區(qū)情況 血、尿常規(guī)、紅細(xì)胞壓積，血、尿淀粉酶 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 胸腹平片（必要時(shí)行B超，CT檢查） 腹腔穿刺，腹腔灌洗（必要時(shí)） 生命體征監(jiān)測(cè) 處理原則 處理并發(fā)傷，有心跳，呼吸停止者，先進(jìn)行心肺復(fù)蘇 輸血，輸液，糾正休克 有傷口者，先止血清創(chuàng)后肌注TAT 留觀標(biāo)準(zhǔn)：閉合性腹外傷無(wú)內(nèi)出血、腹膜炎，生命體征穩(wěn)定， 可門診觀察，一般觀察時(shí)限4-12小時(shí)，若無(wú)改善 應(yīng)收住院處理 開放性腹外傷 血尿，便血，嘔血者 生命體征改變，有休克者急救后處置 有腹膜炎表現(xiàn) 住院標(biāo)準(zhǔn) 腹膜穿刺或灌洗陽(yáng)性者 腹平片有膈下游離氣體者，B超或CT示有腹內(nèi)臟器 破裂出血，腹膜后血腫 疑有腹腔臟器損傷 胸膜等多器官?gòu)?fù)合傷 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重或嚴(yán)重器官衰竭急性四肢、軀干損傷病人的診療規(guī)程 處傷史 受傷部位 致傷物種類、作用力及著力點(diǎn) 病史 傷后有無(wú)休克 疼痛程度 生命體征 診斷 受傷局部傷口深度大小 依據(jù) 體格檢查 受傷局部位腫脹，畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)，及有無(wú)異常活動(dòng) 注意是否合并有腫脹，血管，肌腱等組織損傷受擠壓部位程度判定 血Rt+血型、出凝血4項(xiàng)（必要時(shí)抽血交叉，輸血前4項(xiàng)） 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 X光檢查 必要時(shí)CT、MRI檢查 生命體征 止血止痛 清創(chuàng)，骨折復(fù)位固定 處理原則 脊髓損傷，注意截癱，呼吸異常，必要時(shí)人工呼吸 及氣管插管等 有傷口者，肌注TAT 擠壓傷程度判定 留觀標(biāo)準(zhǔn)：局部創(chuàng)傷嚴(yán)重，無(wú)骨折，關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，創(chuàng)口清 創(chuàng)止血后可留觀 休克，成人阿一斯綜合征，DIC 開放性骨折閉合性骨折,關(guān)節(jié)脫位復(fù)位失敗，創(chuàng)口出血急救后處置 不能控制者。 住院標(biāo)準(zhǔn) 皮膚缺損需植皮治療 伴有神經(jīng)，血管或肌腱損傷者。 內(nèi)臟損傷 擠壓傷傷情較危重 收ICU標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或多器官衰竭 燒傷史 病史 致傷物種類 傷后基本病情 生命體征 診斷 體驗(yàn) 計(jì)算燒傷面積，判斷深度（三度九分法） 依據(jù) 關(guān)節(jié)部位有無(wú)創(chuàng)面 注意是否有氣道等特殊部位燒傷 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：血RT，紅細(xì)胞壓積，電解質(zhì)，必要時(shí)查血型， 出凝血四項(xiàng)、輸血4項(xiàng)、交叉配血 去掉衣服，用干凈敷料簡(jiǎn)單包扎，保護(hù)創(chuàng)面 鎮(zhèn)靜，止痛 輸液，抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂 處理原則 轉(zhuǎn)送病房 肌注TAT 早期應(yīng)用抗生素 小面積度燒傷（9%以下） 留觀標(biāo)準(zhǔn) 小于3%淺0燒傷 小于1%深0燒傷 較大面積度燒傷（9%以上） 大于3%淺0燒傷急救后處置 大于1%的深0燒傷 住院標(biāo)準(zhǔn) 度燒傷 特殊部位的燒傷，如五官，吸入性燒傷， 四肢關(guān)節(jié)會(huì)陰部，消化道燒傷 收ICU標(biāo)準(zhǔn)（重癥燒傷隔離病室）：面積大，程度深或病情危重 燒 傷 綠色通道開通流程綠色通道病種：六大病種急性腦卒中；急性心肌梗塞；急性左心衰；急性呼吸衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷；腦疝接診綠色通道病種 必須的藥物 對(duì)病人采取急救措施上報(bào)住院總或二線醫(yī)師心電圖或必要的檢查抽血完善實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)系專科急會(huì)診聯(lián)系院前組醫(yī)護(hù)人員協(xié)助護(hù)送收住專業(yè)科室綠色通道審批表?yè)尵扔涗泴？茣?huì)診單完善綠色通道資料登記搶救醫(yī)囑溝通單及病危通知書 三無(wú)人員處理流程三無(wú)人員：無(wú)姓名；無(wú)治療經(jīng)費(fèi)；無(wú)家屬三無(wú)人員 一般患者重癥患者死亡院內(nèi)死亡院前死亡報(bào)告住院總，報(bào)告科室主任，報(bào)告醫(yī)療總值班或行政總值班，報(bào)告派出所尋找家屬，采取基本的醫(yī)療檢查及治療措施，奉獻(xiàn)愛(ài)心，盡可能為病人解決三餐問(wèn)題。開通綠色通道搶救，報(bào)告住院總或二線醫(yī)生，報(bào)告科室主任，聯(lián)系派出所，尋找家屬，報(bào)告醫(yī)療總值班或行政總值班解決搶救過(guò)程中的疑難問(wèn)題及病人的財(cái)務(wù)保管的問(wèn)題。報(bào)告相關(guān)部門，報(bào)告110，由其負(fù)責(zé)尋找家屬，聯(lián)系太平間轉(zhuǎn)移尸體，轉(zhuǎn)交遺物通知派出所