COPD合并肺動脈高壓新認識蔡柏薔 北京協和醫院 2009-2-27點擊：279肺動脈高壓顯著影響COPD患者預后 肺動脈高壓(PH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)地重要合并癥.平均肺動脈壓力(mPpa)與COPD嚴重程度密切相關,是預測患者預后地重要因素. COPD合并PH地定義為mPpa20 mmHg,合并重度PH是指 mPpa 35 mmHg,患者有呼吸系統疾病和(或)低氧血癥.肺心病是指呼吸系統疾病所致PH繼發地右心室肥厚和(或)擴張. PH是影響COPD患者病程地獨立危險因素,在氣流受限程度相似地患者中,mPpa高于正常值者預期壽命明顯縮短.與不伴PH者相比,mPpa25 mmHg地COPD患者5年生存率顯著降低.在中重度氣流受限患者中,mPpa 18 mmHg者急性加重風險顯著增加. 一般而言,當COPD患者出現嚴重氣流受限時可發生PH,并常伴慢性低氧血癥,其主要病理生理機制為慢性肺泡性低氧. 多數COPD患者并發地PH為輕中度,但也有部分患者臨床無明顯氣流受限而合并顯著地低氧血癥、低二氧化碳血癥(COPD合并“不成比例”地PH是一種特殊類型,患者可能出現低二氧化碳血癥而無高碳酸血癥,這是呼吸內科臨床地新發現作者注)、肺一氧化碳彌散功能(DLco)降低及重度PH,這被稱為“不成比例”(out of proportion)地 PH,其定義為mPpa3540 mmHg,并伴輕中度氣流受限. 由于氣流受限并不嚴重,這些病例地重度PH似乎不能用COPD進展來解釋.嚴重低氧血癥是由于通氣-灌注失衡或存在右向左分流,而非肺泡低通氣.合并“不成比例”PH地COPD患者易發生右心衰和死亡.諸多COPD相關因素誘發肺動脈高壓 mPpa包括肺動脈嵌頓壓(Ppw)和肺循環驅動壓,后者取決于心輸出量(CO)和肺血管阻力(PVR),即三項變量可影響mPpa,可用以下公式表示:mPpa=Ppw+(COPVR). COPD患者在靜息時可出現Ppw升高(12 mmHg).肺氣腫時胸內壓增加,可能誘發Ppw升高,肺氣腫患者在運動時幾乎都有Ppw持續升高. COPD參與PVR增加地因素包括: 氣流受限使肺動脈壓力上升;肺氣腫使肺血管床減少; 肺泡低氧引起血管收縮和肺血管重構; 呼吸性酸中毒導致血管收縮; 紅細胞增多癥引起血黏度增加; 肺及系統性炎癥引起肺血管重構和肺纖維化.嚴重肺氣腫患者mPpa和PVR與肺DLco關系不大,而肺毛細血管喪失在PH發生中起重要作用. 炎癥 COPD患者肺動脈結構和功能異常與血管壁炎癥細胞相關,肺動脈壁炎癥細胞浸潤數量與血管內皮功能失調及內膜增厚相關.COPD系統性炎癥增加了發生PH地風險.C反應蛋白、炎癥前細胞因子如白介素(IL)-6和單核細胞趨化因子與 mPpa水平相關. 肺泡性低氧 肺泡性低氧可能是導致PVR增加地最主要因素.急性低氧血癥可引起低氧性肺血管收縮(HPV),多發生于阻力性肺動脈(45 mmHg范圍者分別占36.7%、9.8%和3.7%.難以識別:期待高效無創診斷工具 目前,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并PH地確定或排除性診斷均缺乏簡便易行地方法. 晚期COPD患者無論是否合并肺動脈高壓(PH),都表現為相似地癥狀(如運動后呼吸困難和疲勞),其根本原因不是PH,而是氣流受限和過度充氣. COPD患者合并“不成比例” PH時可能有嚴重地運動后呼吸困難,而普通COPD患者則有較明顯地氣流受限,通常 mPpa相對較低. 重癥PH、尤其是特發性PH患者地體征如肺動脈第二心音亢進和三尖瓣反流所致收縮期雜音在COPD合并PH患者較為少見,僅在患者病情急性加重時可能出現. 心電圖及胸部影像學檢查 心電圖能提示右心室肥厚地存在,對診斷PH特異性很好(85%)但敏感性較差.胸部影像學對診斷COPD合并PH地敏感性也較差.但這兩項檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較簡便. 肺功能檢查 肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對預測COPD患者 mPpa地價值很有限. 如果患者mPpa很高,PaO2顯著降低,肺泡-動脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現出明顯損傷,則提示“不成比例”地 PH. 多普勒超聲心動圖 根據多普勒超聲心動圖波形、通過檢查三尖瓣最大反流速度,能測定收縮期mPpa,并可較好地評估肺血液動力學,測定肺血流速度和其他右心室功能指標. 臨床具有右心衰竭表現地患者中90%100%可有三尖瓣反流,但發現顯著三尖瓣反流地概率較小(24%77%). 與RHC相比,多普勒超聲心動圖測定收縮期 mPpa地偏差達2.8 mmHg,對中度PH(mPpa10 mmHg). 盡管多普勒超聲心動圖應用于COPD患者中存在一定地技術問題,但仍是PH地最佳無創檢查方法. 同位素心室圖與MRI 同位素心室圖是一項評估右心室功能地技術,可測量右心室射血分數,后者與mPpa有很好地相關性.但由于穩定期COPD患者與正常人測量值范圍有明顯重疊,此法不能診斷PH,價值低于超聲心動圖. MRI可測定胸腔內容積和血流.新一代設備不受心臟運動地影響,目前可能是測量右心室射血分數和容積地最佳方法,但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究. RHC RHC檢查是診斷PH地金標準,能直接測定右心房、右心室和肺動脈壓及肺動脈嵌頓壓以評估左心充盈壓,通常應用Swan-Ganz導管.但RHC是一種創傷性檢查,不能作為患者地常規檢查. 其他檢查 在診斷嚴重PH時,心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞.同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時可能導致嚴重PH.因此,對嚴重PH患者應進行夜間睡眠呼吸檢查. 心肺運動試驗(CPET)可評價患者地心肺功能.PH、特別是“不成比例”地 PH可能引起COPD患者運動能力降低,這些患者主要表現為運動能力受限地心血管功能不全,伴嚴重PH、尤其是“不成比例”地 PH者常表現為典型心力衰竭.6分鐘步行試驗易執行且重復性好.與 mPpa較低者相比,mPpa35 mmHg地患者6分鐘步行距離顯著縮短.探索對策:改善氣流受限和肺血流動力學指標 COPD合并PH地基本治療原則是應用支氣管擴張劑、改善氣流受限.對于是否需予其他治療、大多數COPD患者合并地輕中度PH是否需治療,目前尚無定論.主張治療者認為患者地PH可能進展,而mPpa急劇增加可能與右心衰竭發生相關. 戒煙是COPD合并PH患者地基本對策,此外還有如下治療手段. 長期氧療(LTOT) LTOT可改善慢性肺泡低氧,穩定、延緩、甚至可能逆轉PH進展,通常白天LTOT時間越長,患者肺血流動力學結果越好,但mPpa很難恢復正常. COPD患者在清醒時可能有低氧血癥,但大部分在睡眠中、尤其在快速動眼期(REM)低氧血癥明顯加重.夜間氧療對這些患者尤其重要.推薦吸氧濃度為1 L/min.此外,某些患者在清醒狀態下并無明顯低氧血癥(PaO260 mmHg),但在睡眠時出現,其平均夜間氧飽和度(SaO2)88%90%.目前認為,這些在夜間發生睡眠相關低氧血癥地患者將來可能出現白天持久地PH.針對COPD患者地研究表明,夜間氧療后mPpa下降3.7 mmHg,肺血流動力學改善. LVRS 一般而言,LVRS不宜于治療COPD合并嚴重PH(mPpa35 mmHg),相反可能導致肺血管床縮減. 藥物治療 他汀類藥物有抗氧化、抗炎及免疫調節作用,能延緩肺功能下降. 動物實驗顯示,辛伐他汀能抑制香煙煙霧誘導地肺氣腫和肺血管重構,抑制PH.最近對53例合并PH地COPD患者地隨機對照研究表明,普伐他汀治療6個月能降低肺動脈收縮壓、改善Borg呼吸困難評分、延長運動時間.普伐他汀可能是通過抑制內皮素-1合成而起作用. 一氧化氮(NO)是一種潛在地選擇性肺血管擴張劑,吸入NO可能改善COPD患者地肺血流動力學和低氧血癥.一項研究顯示,吸入NO 3個月后,患者地mPpa、PVR和心輸出量顯著改善,但其技術和毒性問題尚未解決.然而,也有研究者發現NO可加重通氣-灌注失衡和低氧血癥. 近年來,特發性PH地治療獲得重要進展.對合成前列腺素如依前列醇、前列腺素類似物、內皮素-1受體拮抗劑和5型磷酸二酯酶抑制劑等地臨床藥理研究相繼開展. 一些學者