醫院醫療廢物管理制度第一章 總 則第一條 為規范我院對醫療廢物的管理，有效預防和控制醫療廢物對人體健康和環境產生危害，根據醫療廢物管理條例、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法和湖南省醫療衛生機構醫療廢物管理規范，結合我院實際制定本制度。第二條 我院醫療廢物管理委員會對全院的醫療廢物管理工作實施監督。第二章 組織管理第三條 各科室應建立、健全醫療廢物管理責任制，切實履行職責，確保醫療廢物的安全管理。第四條 設置醫療廢物管理委員會，主任委員由院長或業務副院長兼任，成員由醫教部、護理部、院務部、保衛科、感染管理辦公室、護保中心等負責人組成。1、醫療廢物管理委員會的職責：（1）落實醫療廢物管理條例、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法、湖南省醫療衛生機構醫療廢物管理規范、本規定及上級有關規定，規范全院醫療廢物的管理工作。（2）明確各有關部門、人員在醫療廢物管理工作中的職責。（3）審核院務部制定的醫療廢物管理計劃、管理制度及醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發生時的應急處理措施。（4）建立會議制度，定期研究協調和解決醫療廢物管理過程中發生的重大問題。（5）對各有關部門的工作進行考核、評價。2、院務部的職責（1）承擔全院醫療廢物處置全過程技術和管理工作，擬定醫療廢物管理規劃、工作計劃，并組織實施、監督、檢查和評價。（2）組織醫療廢物處置人員的知識培訓。（3）履行與醫療廢物集中處置單位合同的簽署。（4）負責全院醫療廢物處置日常工作的監督與檢查。（5）定期總結、分析醫療廢物處置工作的開展情況，并及時向醫療廢物管理委員會匯報和向有關人員反饋。（6）負責醫療廢物包裝袋及容器的質量檢查，確保產品符合要求。（7）制定醫療廢物流失、泄漏、擴散、意外事故和高危感染性醫療廢物實行消毒處置操作等的應急處理措施。（8）管理環衛站、污水處理站的日常工作。3、保衛科的職責（1）加強門衛管理，不得發生醫療廢物的流失。（2）加強對運送車輛的管理，給指定回收單位的專用車輛辦理有明顯標志的通行證，其它車輛不許運送醫療廢物。（3）禁止廢品回收人員私收醫療廢物，門衛應對出院廢品進行嚴格檢查，嚴禁醫療廢物外流。4、感染管理辦公室的職責（1）制定全院醫務人員、醫療廢物專管人員、保潔員、新上崗人員醫療廢物管理專業技術、職業衛生安全防護和緊急處理知識的培訓計劃并組織實施。（2）對醫療廢物處置過程中職業衛生安全防護和消毒措施的落實工作進行監督和指導。（3）對各科室、護保中心醫療廢物的分類收集、存放、運送、暫時貯存和轉交工作進行指導、監督、檢查、考核。（4）對環衛站生活垃圾的處置、污水處理的工作進行指導、監督、檢查、考核。（5）對醫療廢物的傷害和暴露事件進行調查，將調查結果、處理情況進行詳細登記并備案。5、專職管理人員的職責（1）專職管理人員由護保中心主管人員擔任，應熟悉醫療廢物分類、收集、轉運、貯存方法與要求，指導醫療廢物處置工作的正確運行。（2）了解各科室醫療廢物的產生情況，包括醫療廢物的種類與數量等，督促專職保潔員及時清運，做到日產日清。（3）掌握發生醫療廢物泄漏、擴散等事故時的應急處理措施。（4）檢查科室、護保中心的醫療廢物資料及醫療廢物集中處置單位返回的醫療廢物轉移聯單等資料的登記與保存。（5）負責專職保潔員職業衛生安全防護用品的保障工作。6、專職保潔員的職責（1）參加醫院組織的醫療廢物處置管理知識培訓，掌握醫療廢物分類收集、轉運、貯存、轉交工作的要求。（2）負責醫療廢物日常處置工作，按時到各科室分類收集，使用專用運送工具運送至醫療廢物暫存點，分類放置于醫療廢物周轉箱及病理性廢物專用冰柜內，定期轉交給西安市醫療廢物集中處置單位。（3）負責醫療廢物專用運送工具和醫療廢物暫存點的清潔、消毒及安全管理等工作。 （4）負責醫療廢物資料的登記與保存，內容包括醫療廢物的來源、種類、數量、交接時間、處置方法、最終去向及經辦人簽名等項目，負責接收醫療廢物集中處置單位返回的醫療廢物轉移聯單，資料保存三年。（5）在醫療廢物處置過程中做好自我防護。（6）掌握發生醫療廢物泄漏、擴散等事故時的應急處理措施。7、醫務人員的職責（1）參加醫院組織的醫療廢物處置管理知識培訓，掌握正確的分類與處置方法。 （2）做好醫療廢物的分類收集與處置工作，嚴格按醫療廢物分裝標識放置。（3）掌握醫療廢物泄漏、擴散時的應急處理措施。（4）接受醫療廢物管理委員會、院務部、感染管理辦公室、專職管理人員的監督、檢查與指導。 （5）在醫療廢物處置過程中做好自我防護。第五條 發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，應當由醫療廢物管理委員會在48小時內向灞橋區人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告,調查處理工作結束后，應當將調查處理結果向灞橋區人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告。第六條 發生因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫療救護和現場救援的重大事故時，應當由醫療廢物管理委員會在24小時內向灞橋區人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并根據醫療廢物管理條例的規定，采取相應緊急處理措施。發生醫療廢物導致傳染病傳播或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時，應當按照傳染病防治法及有關規定報告，并采取相應措施。第三章 分類收集、運送與暫時貯存第七條 全院應根據醫療廢物分類目錄，對醫療廢物實施分類管理（注明：未被病員血液、體液、排泄物污染的物品，不攜帶病原微生物且不具有引發感染性疾病傳播危險的一次性物品，如注射器的包裝袋、塑料輸液瓶等不算醫療廢物）。第八條 各科室按照以下要求，及時分類收集醫療廢物：1、根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定的包裝物或者容器內，包裝物由西安市集中處置單位提供。所有容器上必須有明顯的文字標識，每天清潔并用化學消毒劑消毒。2、在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。4、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，由藥劑科、放射科等相關科室依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。5、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當由藥劑科交由專門機構處置。6、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應當由設備科交由專門機構處置。7、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，由檢驗科、病理科等產生單位首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。8、隔離的傳染病病員或者疑似傳染病病員產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。9、隔離的傳染病病員或者疑似傳染病病員產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。10、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。第九條 各科室醫療廢物產生點應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。第十條 盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。第十一條 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。第十二條 盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識。第十三條 運送人員每天從各科室將分類包裝的醫療廢物按照規定的時間和路線運送至醫療廢物暫存點。第十四條 運送人員在運送醫療廢物前，應當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送至醫療廢物暫存點。第十五條 運送人員在運送醫療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫療廢物直接接觸身體。第十六條 運送醫療廢物應當使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運送工具。每天運送工作結束后，運送人員應當對運送工具及時進行清潔和消毒。第十七條 建立醫療廢物暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。建立的醫療廢物暫時貯存設施、設備應當達到以下要求：1、暫時貯存場所須分辦公室、醫療廢物貯存間、車輛存放間，其總面積三級醫院不得小于150。2、遠離醫療區、食品加工區、人員活動區和生活垃圾存放場所，方便醫療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入。3、有嚴密的封閉措施，設專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫療廢物。4、有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；防止滲漏和雨水沖刷；易于清潔和消毒；避免陽光直射。5、設有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。第十八條 暫時貯存病理性廢物，應當具備低溫貯存或者防腐條件。第十九條 將醫療廢物交由西安市環境保護行政主管部門許可的醫療廢物集中處置單位處置，依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。 第二十條 對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。第二十一條 醫療廢物轉交出去后，應對暫時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理。第二十二條 禁止任何人員轉讓、買賣醫療廢物；禁止郵寄醫療廢物；禁止用非醫療廢物專用車運送醫療廢物；禁止將醫療廢物與人在同一運輸工具上載運。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物；禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾；禁止在內部運送過程中丟棄醫療廢物。第二十三條 發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，醫療廢物管理委員會應當按照以下要求及時采取緊急處理措施：1、確定流失、泄漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。2、組織有關人員盡快按照應急方案，對發生醫療廢物泄漏、擴散的現場進行處理。3、對被醫療廢物污染的區域進行處理時，應當盡可能減少對病人、醫務人員、其它現場人員及環境的影響。4、采取適當的安全處置措施，對泄漏物及受污染區域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。5、對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最嚴重區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒。6、工作人員應當做好衛生安全防護后進行工作。處理工作結束后，由醫教部、護理部、院務部、保衛科、醫院感染管理辦公室等相關科室對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施預防類似事件的發生。第四章 人員培訓和職業安全防護第二十四條 我院應當對本院各類人員（包括各級管理人員、后勤人員、醫療廢物管理的專職人員、醫務人員及保潔人員等）進行培訓，提高全體工作人員對醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。培訓資料保存三年。第二十五條 醫療廢物相關工作人員和管理人員應當達到以下要求：1、掌握國家相關法律、法規、規章和有關規范性文件的規定，熟悉本院制定的醫療廢物管理的規章制度、工作流程和各項工作要求。2、掌握醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序。3、掌握醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業衛生安全防護等知識。4、掌握在醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發生后的處理措施。5、掌握發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時的緊急處理措施。第二十六條 根據接觸醫療廢物種類及風險大小的不同，采取適宜、有效的職業衛生防護措施。對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員相對固定，為其工作人員和管理人員配備必要的防護用品（防滲防護服、手套、眼鏡、膠鞋），定期進行健康檢查，必要時，由預防保健科對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害，資料保存三年。第二十七條 工作人員在工作中發生被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告醫院感染管理辦公室進行登記備案，資料保存三年。第五章 監督管理第二十八條 我院醫療廢物管理委員會依照醫療廢物管理條例、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法、湖南省醫療衛生機構醫療廢物管理規范和本規定的規定，對全院的醫療廢物管理工作進行定期監督檢查和不定期抽查。第二十九條 對全院醫療廢物管理工作監督檢查和抽查的主要內容是：1、醫療廢物管理的規章制度及落實情況。2、醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及轉交的工作狀況。3、有關醫療廢物管理的登記資料和記錄。4、醫療廢物管理工作中，相關人員的安全防護工作。5、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的上報及調查處理情況。第六章 罰 則第三十條 科室及部門違反醫療廢物管理條例、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法、湖南省醫療衛生機構醫療廢物管理規范和本規定的規定，有下列情形之一的，由醫院醫療廢物管理委員會給予批評，責令限期整改，逾期不改正的，將與該部門或科室當月的醫護質量考核掛勾：1、未建立、健全醫療廢物管理制度的。2、未將醫療廢物按類別分置于專用包裝物或者容器的。3、將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾的。4、未對醫療廢物進行詳細登記或者未保存登記資料的。5、對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存、處置等工作的人員和管理人員未采取職業衛生防護措施的。6、醫療廢物運送工具使用后未及時進行清潔和消毒的。7、對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，未按照醫療廢物進行管理和處置的。第七章 附 則第三十一條 本制度自下發之日起施行，由醫教部負責解釋。開展醫療新技術新業務項目管理規定 為加速醫院發展，提高學科整體醫療水平，確保醫療質量和安全，更好地服務病員，醫院對開展醫療新技術新業務項目管理規定如下：一、醫療新技術新業務項目的定義及分類凡本院、本科室原來未開展的項目，無論國內外其他單位是否已實施，均屬醫療新技術新業務項目。分類：1、技術改進項目：在原開展的項目上有所改進。2、院級新項目：本院未開展，本省其他醫院已開展的技術項目。3、省級新項目：省內未開展，國內其他省市已開展的技術項目。4、國家級新項目：國內未開展，國外已開展的技術項目。5、國際新項目：在國內外均未開展的技術項目。二、各科室開展的醫療新技術新業務項目必須在本學科專業領域范圍內，且與其執業范圍相一致。三、醫教部負責全院醫療新技術新業務