上消化道大出血 向正國 1 概念 上消化道出血 指Treitz韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰腺 膽道病變引起的出血 以及胃 空腸吻合術后的空腸病變的出血 上消化道大量出血 在數小時內失血超過1000ml或循環血容量到20 主要表現為嘔血 黑便 常伴有血容量減少而引起急性周圍循環衰竭 嚴重者導致失血性休克危及生命 2 病因 3 常見病因 消化性潰瘍急性胃黏膜損害食管胃底靜脈曲張破裂胃癌 4 上胃腸道疾病 1 食管疾病和損傷2 胃 十二指腸疾病3 空腸疾病 5 門靜脈高壓引起食管 胃底靜脈破裂 1 肝硬化2 門靜脈阻塞 6 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 1 膽道出血2 胰腺疾病3 其他 動脈瘤破入 7 全身疾病 1 血液病2 尿毒癥3 血管性疾病4 結蒂組織病5 應急性潰瘍6 急性傳染病 8 臨床表現 上消化道大出血的臨床表現取決于出血病變的性質 部位 出血量與速度 并與病人的全身狀況如有無貧血及心 腎 肝功能有關 9 臨床表現 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環衰竭3 發熱4 氮質血癥5 血象 10 實驗室及其他檢查 1 實驗室檢查 血常規 肝腎功能 大便隱血2 內鏡檢查3 X線鋇餐檢查4 其他 DSA 11 診斷要點 根據嘔血 黑便和失血休克 結合實驗室及其他輔助檢查 不難明確出血部位及原因 但要鑒別 1 口腔及咽喉部出血 2 黑便與某些藥物鑒別 3 與咯血鑒別注意 某些病人 出血快 先休克后嘔血 肝硬化出血不一定都是食管 胃底靜脈破裂 12 治療要點 是臨床急癥 應積極搶救 迅速補充血容量 糾正水 電解質平衡紊亂 預防和治療失血性休克 給予止血治療 同時積極進行病因診斷和治療 13 一 補充血容量 立即配血 可先輸平衡液或葡萄糖鹽水 右旋糖酐或其他血漿代替品 盡早輸全血 以盡快恢復和維持血容量和有效循環 最好保持血紅蛋白不低于90 100g L 輸液量可根據估計的失血量來確定 14 二 止血措施 1 非食管靜脈曲張上消化道大出血 1 藥物治療 1 抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑 H2RA 或質子泵阻滯劑 PPI 提高胃內PH值2 口服藥物止血 去甲腎上腺素8mg 生理鹽水100ml 立止血 凝血酶 2 內鏡下止血 激光 高頻電凝 微波 熱探頭及注射療法 3 手術治療 4 介入治療 15 治療要點 2 食管靜脈曲張破裂出血 1 藥物止血 垂體后葉素 生長抑素 2 三腔二囊管壓迫止血 3 內鏡下止血 硬化劑止血 圈套結扎曲張靜脈 4 手術治療 16 護理措施 17 護理措施 1 血容量不足1 體位和保持呼吸道通暢2 治療護理立即建立靜脈通道 配合醫生迅速 準確地進行輸血 輸液 各種止血治療及用藥等搶救措施 并觀察治療效果及不良反應 3 飲食護理 急性大出血時 禁食 少量出血 給清流質 出血停止給營養豐富 易消化 無刺激的半流 軟食 18 4 心理護理 說明安靜休息有利于止血 關心 安慰病人 搶救工作迅速不忙亂 以減輕病人的緊張情緒 大出血陪伴病人 使其有安全感 嘔血或黑便后及時清除血污 減少對患者的不良刺激 聽取并解答病人和家屬是提問 以減輕他們的疑慮 護理措施 19 5 病情觀察大出血時嚴密監測生命征 必要時行心電監護 準確記錄出入量 有休克的患者留置導尿 測每小時尿量 應保持尿量大于30ml h 觀察癥狀體征 觀察嘔吐物的顏色 性質及量 定期復查血常規及尿素氮 以了解貧血程度 出血是否停止 密切監測電解質的變化 護理措施 20 估計出血量 出血量的估計 OB陽性 5 10ml 黑便 50 70ml 嘔血 胃內積血250 300ml以上 一次出血低于400ml 一般無癥狀 400 500ml 可出現頭暈 心悸 乏力 超過1000ml 可有失血性休克 21 繼續或再出血的判斷 1 反復嘔血 甚至嘔吐物有咖啡色轉成鮮紅色 2 黑便次數增多 且糞質稀薄 色澤轉為暗紅 伴腸鳴音活躍 3 周圍循環衰竭的表現經過補液 輸血而未改善 或好轉后又惡化 血壓波動 中心靜脈壓不穩 4 紅細胞 紅細胞比容 血紅蛋白不斷下降 網質紅細胞不斷升高 5 在尿量正常的情況下 血尿素氮不斷升高 22 2 活動無耐力1 休息與活動精神上的安靜有利于止血 少量出血要臥床休息 大出血絕對臥床休息 病情穩定逐漸增加活動 2 安全 輕病人可上廁所 但要注意有活動性出血時 患者便意頻發 便后起立時易暈厥 因此應告訴病人 坐起 或便后起立要緩慢 出現頭暈 心慌 出汗時應立即臥床休息并告訴護士 必要時由護士陪同入廁或在床上排泄 重病人在床上用便盆 重病人多巡視 用床欄保護 護理措施 23 3 生活護理限制活動期間 協助病人完成個人日常生活活動 臥床者尤其是老人 要防褥瘡 排便次數多要注意肛周皮膚清潔和護理 護理措施 24 食管靜脈曲張破裂出血的特殊護理措施 25 血容量不足 1 飲食護理活動性出血要禁食 止血1 2天后進食高維生素流質 無再出血可漸改半流 軟食 限制鈉和蛋白質攝入 避免粗糙 堅硬 刺激性食物 2 治療護理垂體后葉素可引起腹痛 血壓增高 心律失常 心肌缺血 甚至發生心梗 注意輸液速度 觀察不良反應 有高血壓及冠心病禁用 26 體液不足 3 三腔氣囊管的應用熟悉的操作和插管后的密切觀察及細致護理是達到預期止血的關鍵 注意 術前檢查氣囊是否漏氣 插管后12 24小時松弛1次 出血停止后觀察24小時 經常巡視觀察 三腔管是否移位 對插過管的病人多安慰和鼓勵 取得病人的配合 27 有受傷的危險 創傷窒息誤吸 1 防創傷注意氣囊壓力 12 24小時放氣1次15 30分鐘 以免黏膜受壓太久而糜爛壞死 2 防窒息當胃囊充氣不足或破裂時 食管囊易上移 阻塞于喉部引起窒息 一旦發生立即抽出食管囊氣體 拔除管子 3 防誤吸防吸入性肺炎 28 評價 1 病人出血停止 生命征恢復正常2 休息和睡眠充分活動耐力增強或恢復至出血前水平3 活動時無暈厥 跌倒等意外發生4 無窒息或誤吸 食管胃底黏膜無糜爛 壞死 29 保健指導 1 幫助病人及家屬掌握有關疾病的病因和誘因 預防 治療和護理知識 以減少再度出血的危險2 注意飲食衛生和飲食規律 合理飲食是避免誘發上消化道出血的重要環節3 生活起居有規律 勞逸結合 保持樂觀情緒 保證身心休息 戒煙酒 在醫生指導下用藥 避免長期精神緊張 過度勞累4 病人和家屬學會早期識別出血征象及應急措施 30 復習題 1 名詞解釋 上消化道出血2