第四十四章骨科病人的一般護理 1 骨科涉及哪些內容 概述 1 創傷 骨病 小兒骨科 骨腫瘤 骨感染 骨畸形2 脊柱外科 手外科 足外科 關節外科 2 現代骨科護理的內容 1 骨科防治重點的轉移 由骨關節結核 感染 小兒麻痹轉向創傷2 重視骨科疾病的早預防 早診斷 早治療3 康復觀念融入骨科護理的全過程 3 課堂目標 1 熟悉運動系統檢查的內容和方法2 掌握骨科各部位常用特殊檢查的方法3 熟悉牽引的目的 種類4 了解皮膚牽引和顱骨牽引的方法5 掌握牽引治療常見并發癥及護理原則6 了解石膏繃帶的包扎技術 常用的石膏類型和注意事項7 掌握石膏固定術的常見并發癥及護理措施 4 第一節運動系統的檢查法 一 檢查的注意事項1 檢查體位 臥位 坐位 蹲位 2 暴露范圍 充分暴露 健側對比 3 檢查順序 視 觸 叩 聽 動 量4 檢查手法 自動檢查與被動檢查結合 5 二 理學檢查的內容和方法 一 一般項目1 發育和體型2 營養狀態3 體位與姿勢4 步態 6 二 基本檢查方法1 視診 皮膚 肌肉 軟組織 包塊 瘢痕 傷口情況 局部包扎及固定情況 有無畸形2 觸診3 動診 1 主動運動 2 被動運動 3 異常運動 7 4 量診 1 長度測量 2 周徑測量 3 軸線測量 4 角度測量 5 畸形疾患的測量 8 9 10 11 5 叩診 叩擊痛 6 聽診 12 三 四肢主要神經損傷的表現 尺神經損傷畸形 爪形手感覺 尺側一個半指 13 小魚際肌萎縮骨間肌 手指內收外展 各手指不能內收外展拇收肌拇指不能內收3 4蚓狀肌 屈掌指關節 伸指間關節 環指 小指掌指關節過伸 指間關節屈曲尺側小指 環指尺側皮膚感覺相對消失小指末節指腹為絕對區 尺神經 爪形手 14 橈神經損傷 畸形 腕下垂感覺 虎口部 15 伸腕肌 伸指肌不能伸指 伸腕腕及橈側三個手指手背皮膚感覺異常虎口區為絕對區 橈神經 垂腕 16 正中神經損傷 畸形 猿手感覺 橈側3個半手指 17 大魚際肌 對掌肌 拇短展肌 拇短屈肌 萎縮 手掌平坦 拇指不能對掌 外展 尺側以外所有前臂屈肌 拇 中 食指屈 拇指 示指 中指不能屈曲 橈側三個半手指掌面皮膚感覺遲鈍 示指中指末節為絕對區 正中神經 猿手 18 腓總神經損傷的癥狀和體征 畸形 足下垂內翻 感覺 小腿前外側和足背 19 四 特殊部位檢查法 一 脊柱的特殊檢查 二 骨盆環檢查的特殊檢查 三 四肢關節特殊檢查 20 一 脊柱的特殊檢查 1 頸部特殊檢查 1 壓頭試驗 陽性常見于頸椎疾病 2 上肢牽拉試驗 21 2 胸椎與背部特殊檢查 22 3 腰骶椎及腰骶部特殊檢查 1 托馬斯征 陽性常見于腰椎疾病和髖關節疾病 2 直腿抬高試驗 陽性常見于腰椎間盤突出癥 3 直腿抬高加強試驗 23 24 二 骨盆環檢查的特殊檢查 1 骨盆擠壓及分離試驗 陽性常提示骨盆環骨折2 4 字試驗 25 三 四肢關節特殊檢查 1 肩關節特殊檢查杜加征 Dugas 陽性常提示肩關節脫位 26 2 膝關節特殊檢查 浮髕試驗 陽性提示膝關節積液 27 五 影像學檢查 1 X線平片 1 X線檢查常規位置正位 側位 斜位 2 X線檢查特殊位置軸位 髕骨 張口位 頸1 2 28 2 X線造影脊髓造影術 椎管造影 動靜脈造影及竇道造影3 CT掃描 29 4 MRI檢查軟組織的最佳手段 在骨質疏松 腫瘤 感染 創傷 尤其在脊柱脊髓的檢查方面用途較廣 5 放射性核素檢查 30 第二節牽引術與護理 31 一 牽引術 traction 是利用適當的持續牽引力和對抗牽引力達到整復和維持復位的治療方法 32 一 牽引的目的和作用 1 骨折 脫位的整復和維持復位2 炎癥肢體的制動和抬高3 攣縮畸形肢體的矯正治療4 骨 關節疾病治療前準備5 防止因骨骼病變所致的病理性骨折 33 二 牽引的種類和方法 短時牽引主要是手力牽引 通過短時間的牽引使新鮮骨折和關節脫位復位 持續牽引 皮牽引 骨牽引 兜帶牽引 34 1 皮膚牽引優點 操作簡單 無創性缺點 不能承受過大的牽引力 5kg 應用比較局限 牽引時間不能過久 2 4w 1 膠布牽引 2 海綿帶牽引 35 2 兜帶牽引 1 枕頜帶牽引適用于 頸椎骨折 脫位 頸椎間盤突出癥和神經根型頸椎病等 2 骨盆帶牽引適用于 腰椎間盤突出癥及腰神經根刺激癥狀者 36 3 骨盆懸吊牽引適用于 骨盆骨折的復位與固定 4 脊柱懸吊牽引適用于 胸腰椎楔形骨折者 37 3 骨牽引 直接牽引 1 顱骨牽引 38 2 尺骨鷹嘴牽引 3 尺橈骨莖突牽引 4 掌骨牽引 5 指骨牽引 6 股骨大粗隆牽引 7 股骨髁上牽引 8 脛骨結節牽引 9 踝上牽引 10 跟骨牽引 11 跖趾骨牽引 39 骨牽引時的注意事項1 牽引前應檢查病人有無其他并發癥2 局麻下進行 除顱骨牽引外 一般不作皮膚切口3 進針盡量遠離創傷部位4 穿克氏針時切勿用電鉆 速度太快 5 克氏針宜用張力牽引弓 斯氏針可用普通牽引弓6 暴露針眼 每天用酒精涂擦一次7 牽引重量視病人具體情況而調整 40 三 牽引用物 1 牽引床 硬板牽引床 特點如下 1 床板分成兩節 2 床板中央有圓孔 3 附有帶拉手的床架 4 帶有牽引用的滑輪 41 42 2 牽引架 布朗架 托馬斯架 瓊斯架 機械螺旋牽引架 小兒雙下肢懸吊牽引架 43 3 牽引器具 1 牽引繩 2 滑車 3 牽引重量 4 牽引弓 5 牽引針 6 穿針用具 7 牽引擴張板 8 床腳墊 44 45 二 牽引治療常見的并發癥 1 皮膚水皰 皮膚潰瘍 壓瘡2 血管和神經損傷3 牽引針 弓的脫落4 牽引針眼感染5 關節僵硬6 足下垂7 顱內血腫8 便秘9 呼吸 泌尿系統并發癥 46 三 護理 47 一 護理診斷 問題 1 焦慮 恐懼2 有牽引無效的可能3 有周圍神經血管功能障礙的危險4 有皮膚完整性受損的危險5 潛在并發癥 48 二 護理措施 1 心理護理說明牽引的目的 體位 持續時間及可能出現的不適等2 新作牽引的病人 應列入交班項目3 加強生活護理4 保持有效的牽引 1 保持牽引裝置的有效 2 保持牽引體位的正確5 有效血循環的觀察6 避免過度牽引 49 7 并發癥的預防 1 皮膚水皰 潰瘍和壓瘡 牽引重量不應過大 因過敏出現水皰或潰瘍 若面積大 須暫停皮膚牽引或改為骨牽引 骨隆突部位放置棉圈 氣墊等 2 牽引針眼感染 骨牽引針眼處每日用75 酒精消毒 3 關節僵硬鼓勵病人進行主動活動和被動活動 50 4 足下垂 在膝外側墊棉墊 防止壓迫腓總神經 應用足底托板 加強足部的主動活動和被動活動 經常檢查有無局部受壓 5 便秘 保證有足夠的液體攝入量 鼓勵病人多飲水 按摩腹部 刺激腸蠕動 鼓勵和協助病人適當變換體位 及時緩解便秘癥狀 51 6 墜積性肺炎應鼓勵病人利用牽引床上的拉手做抬臀運動 練習深呼吸 用力咳嗽 協助病人定期翻身 拍背 52 三 健康教育 1 體位指導病人維持正確的牽引位置2 維持牽引裝置的有效不可隨意減少或增加牽引重量3 功能鍛煉早期進行肌肉等長收縮 2周以后開始關節的主動活動和被動活動 逐步增加活動量和范圍 循序漸進 以不出現疲勞和疼痛為宜 53 第三節石膏繃帶固定術 54 石膏繃帶是將熟石膏粉撒在特制的稀孔紗布繃帶上卷制而成的 將石膏繃帶經溫水浸泡后 即可使用 從浸濕到硬固定型約需5 10min 從初步硬固到完全干固需24 72h 提高水溫或加入食鹽可縮短硬化時間 常用類型有石膏托 石膏夾板 石膏管型 軀干石膏及特殊類型石膏 一 醫用石膏的特性及其應用 55 1 骨折整復后的固定2 關節損傷和關節脫位復位后的固定3 周圍神經 血管 肌腱斷裂或損傷 皮膚缺損 手術修復后的制動4 急慢性骨與關節炎癥的局部制動5 矯形手術后的固定 二 適應證 56 1 全身情況差 如心 肺 腎功能不全 進行性腹水等 2 傷口發生或疑有厭氧菌感染3 孕婦禁忌作軀干部大型石膏4 年齡過大 新生兒 嬰幼兒及身體衰弱者 三 禁忌證 57 1 固定軀干的石膏石膏床 用于胸椎結核 腰椎結核 髖關節結核 骨盆結核及合并膝關節 踝關節結核石膏背心 T9 L5的骨折 脫位 結核等石膏圍腰 石膏圍領 C1 C7椎體骨折 脫位 結核 四 石膏的類別 58 2 固定肩部的肩人字石膏 1 肩外展 人 字石膏 2 肩上舉 人 字石膏3 固定上肢的石膏 1 長臂管型石膏 長臂石膏夾托及長臂石膏托 2 前臂管型石膏 前臂石膏夾托及前臂石膏托 59 4 固定髖部的石膏 1 單側髖 人 字石膏用于單側股骨骨折 髖關節骨折及病變 股骨截骨術 髖關節置換術后的固定 2 雙側髖 人 字石膏用于一側股骨骨折 對側髖關節骨折及病變 以及雙側髖關節脫位 骨盆骨折 髖臼骨折 股骨近端骨折等的外固定 60 5 固定下肢的石膏 1 長腿管型石膏 長腿石膏夾托及長腿石膏托用于股骨遠端骨折 膝關節損傷 脛骨近端骨折復位后 2 小腿管型石膏 小腿石膏夾托及小腿石膏托用于脛骨遠段骨折 踝關節損傷 足骨骨折復位后的固定 61 一 骨筋膜室綜合征 二 壓瘡 三 廢用性骨質疏松 關節僵硬 四 化膿性皮炎 五 石膏綜合征勿食過飽 注意呼吸觀察 五 石膏固定術的常見并發癥 62 前臂和小腿的骨筋膜室 定義 是由于骨折部位骨筋膜室內的壓力增加致室內肌肉和神經缺血 水腫 血循環障礙而產生的一系列病理改變 是一組癥候群 骨筋膜室綜合征 63 病因 使骨筋膜室內的血供突然受阻而誘發缺血及水腫惡性循環的各種因素1 血管內因素主干動脈損傷或血栓形成2 血管外因素肢體局部受壓或損傷 1 筋膜室內容積銳減 包扎過緊 2 筋膜室內容物體積驟增 1 直接損傷2 缺血反應3 自發性筋膜室綜合征4 醫源性因素 64 臨床表現與診斷 1 局部改變 1 Pain Painless 疼痛和無痛 2 Paresthesia 感覺異常 3 Pallor 皮膚蒼白 4 Paralysis 麻痹或癱瘓 5 Pulselessness 無脈 2 全身改變 65 病理 1 組織內壓vs小動脈血壓當前臂和小腿組織壓分別升至65mmHg和55mmHg 則小動脈供血停止2 神經功能 缺血30s出現異常 缺血12 24h則功能完全喪失肌肉功能 缺血2 4h發生功能障礙 缺血4 12h后產生不可逆性功能喪失 肌攣縮 壞死 66 治療 1 切開減壓一經確診 立即充分切開減壓2 對疑有筋膜室綜合征的肢體不應抬高 以免加重肢體缺血 一般保持在水平位3 全身治療 67 六 護理 一 護理診斷 二 護理措施 68 1 焦慮 恐懼與擔心治療效果和預后有關2 有周圍神經血管功能障礙的危險與骨折和局部石膏壓迫有關3 有皮膚完整性受損的危險與石膏壓迫局部組織及長期臥床有關4 軀體移動障礙與石膏固定后體位限制有關5 知識缺乏 一 護理診斷 問題 69 1 石膏干固前的護理 1 適當支托 手掌平托 避免牽拉 手指壓迫 2 體位 維持