母嬰保健技術服務執業許可申請表被申請機關：江西省衛生廳申請單位：院地址：市路（街、大道）號機構類別：所有制形式：申請技術服務項目遺傳病診斷產前診斷婚前醫學檢查助產技術結扎手術終止妊娠手術其他提交文件目錄：（1）醫療機構執業許可證副本及復印件；（2）有關醫師的母嬰保健技術考核合格證書；（3）開展產前診斷技術的母嬰保健技術服務執業許可申請文件；（4）可行性報告；（5）擬開展產前診斷技術的人員配備、設備和技術條件情況；（6）開展產前診斷技術的規章制度；（7）專家對申請單位開展產前診斷、遺傳病診斷的技術條件、業務能力的評估意見；（8）。 申請單位：院 （章）年月日母嬰保健技術服務執業許可申請登記書申請單位：院（章）法定代表人： （章）登記號機構性質：申請日期： 年月日批準文號： 字（ ）第號 中華人民共和國衛生部制醫療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級 級 等登記號(醫療機構代碼) 所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作(5)其他 ( )隸屬關系(1)中央屬 (2)省、自治區、直轄市屬 (3)直轄市區，省轄市、地區(盟)屬 (4)省轄市區、地轄市屬 (5)縣（旗）屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉（鎮）屬 (8)村屬 (9)其他（ ）主管單位名稱服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員 (4)社會+境外人員（ ）機構地址電話 傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別 男女主要負責人姓名 性別 男女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷服務方式 社區母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數備注醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在中“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01. 婦女保健科 06. 內科01.01 青春期保健 01.02 圍產期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 婦女心理行為 08. 眼科01.05 婦女營養01.06 女職工職業保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 兒童保健科02.01 集體兒童保健 11. 皮膚科02.02 兒童生長發育02.03 兒童營養 12. 精神科02.04 兒童心理行為02.05 兒童五官保健 13. 傳染科02.06 兒童康復02.07 其他 14. 麻醉科(手術室)03. 婚檢專科 15. 醫學檢驗科03.01 男性婚檢 15.01 常規檢驗03.02 女性婚檢 15.02 生化檢驗 15.03 內分泌檢驗 續前表04. 婦女科 15.04 臨床免疫04.01 婦科 04.02 產科 15.05 遺傳檢驗:細胞檢驗04.03 計劃生育 分子檢驗04.04 內分泌 15.06 其他04.05 生殖健康04.06 其它 16. 病理科 05. 兒科 17. 醫學影像科05.01 新生兒急救 17.01 X線診斷專業05.02 小兒傳染病 17.02 超聲診斷專業05.03 小兒消化 17.03 心電診斷專業05.04 小兒呼吸 17.04 腦電及腦血流圖診05.05 小兒心臟病 斷專業05.06 小兒腎病 17.05 神經肌肉電圖專業05.07 小兒血液病 17.06 其他05.08 小兒神經病學05.09 小兒內分泌 18. 中醫科05.10 小兒遺傳病 05.11 小兒免疫 19. 其他05.12 小兒營養不良性疾 病防治05.13 其他 人 員 情 況職工總數 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士婚檢專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士助產士兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士泌尿專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫技科室主任醫師副主任醫師主管技師技師技術員護理員專業主任護師副主任護師主管醫師護師護士護理員母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫學檢查設備有(數)產前診斷、遺傳病診斷設備有(數)設備(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有(數)(6)超凈工作臺項目名稱(1)手術床,器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術包(12)PCR熱循環儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備(17)其他注:欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執業許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）審查、主管領導意見、廳長核批審查人員意見簽字 年 月 日主管領導意見簽字 年 月 日廳長核批簽字 年 月 日核準登記事項登記號 醫療保健機構類別名稱地址 郵編法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式 申請技術服務審批項目核準技術服務許可項目核發母嬰保健技術服務執業許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字 領證日期發證人簽字 發證日期登記文件、證件和資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告刊登情況記錄檔案管理人員簽字 年 月 日備注 填 表 說 明 1.此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證時專用。2.醫療機構代碼，按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。3.表2-2-1隸屬關系，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。4.表2-2-1所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。5.表2-2-1服務對象，填寫要求同4。6.表2-2-1法定代表人：醫療保健機構擁用法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7.表2-2-2在科室設置情況的內用劃“”方式填報。8.表2-2-2醫療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，