病機十九條 解析 1 十九條病機原文 見于 素問 至真要大論 后世稱為 病機十九條 歷代醫(yī)家對 病機十九條 是相當重視的 各有不同程度的研究和發(fā)揮 如金元時期的劉完素 他曾依據(jù) 病機十九條 參考了王冰的注釋 撰寫 素問玄機原病式 書中尤其對火熱病機作了較多的闡發(fā) 并創(chuàng)造性地補充了屬燥病機一條 諸澀枯涸 干勁皴揭 皆屬于燥 2 明代張景岳對 病機十九條 也作出較為詳細的分析 北京中醫(yī)學院任應秋教授編著 病機十九條臨證分析 一書 對 病機十九條 又作了進一步的發(fā)揮 個人通過學習 病機十九條 并參考歷代醫(yī)家的論點 結合臨床中的點滴體會 對 病機十九條 加以分析 僅供參考 3 風 指內風而言 掉 指肢體震顫 動搖不定而言 眩 指眩暈而言 兩目視物發(fā)黑稱眩 兩目視物旋轉稱暈 由于這兩種癥狀往往同時出現(xiàn) 所以眩暈經(jīng)常并稱 本條指出許多肢體震搖不定 眩暈的病癥 其病理機制大多與肝有關 由于肝主藏血 主筋 開竅于目 其經(jīng)脈上巔絡腦 當肝血虧損 或燥熱太盛 灼傷肝陰時 都可使筋膜和兩目失養(yǎng) 癥見肢體顫抖 抽搐 兩目視物不清或視物旋轉等癥 這種因肝臟功能失 一 諸風掉眩 皆屬于肝 4 調而產(chǎn)生的內風病癥 也稱為 肝風內動 臨床上 由肝血或肝陰虧損所致者為虛證 又稱為 虛風內動 多見于大汗 大吐 大泄 大出血 或久病傷陰 肝腎虧損的病人 其中因貧血失血引起的 稱為 血虛生風 由陰液虧損引起的 稱為 液燥生風 此外 由陽熱太甚 傷及肝陰而致風動者 多屬實證 多見于熱病的極期 稱為 熱極生風 或 熱盛風動 無論是虛還是實 其病機都在肝 所以此條以 諸風 概之各種內風 以 掉眩 描述其主要癥 5 狀 以 皆屬于肝 四字 強調病機的關鍵所在 然而 震顫 眩暈之癥 并非都因于內風 如 傷寒論 載 心下悸 頭眩 身瞤動 振振欲擗地者 真武湯主之 的掉眩證 則是因脾腎陽虛水邪泛濫所致 此外 氣血兩虛 或痰濕內盛等 均可引起眩暈 即所謂 無虛不作眩 無痰不作眩 都不屬于本條之例 可見 病機十九條中的 諸 皆 二字 并非是指 所有的 和 都 而言 而是 大多數(shù) 一般 或某一限定情況的概念 6 諸寒 指內寒 外寒兩方面 收引 即收縮引急 指經(jīng)脈拘急攣縮 多伴有疼痛的癥狀 本條指出因寒 主要指陽虛內寒 而致的筋脈拘急 關節(jié)屈伸不利等癥 大多與腎有關 由于肢體的活動主要依賴筋骨肌肉等組織的作用 所以當腎陽虛衰 不能蒸精化氣溫煦經(jīng)脈 筋骨 皮肉 陽氣不暢 營衛(wèi)凝聚時 則可見肢體攣急 關節(jié)屈伸不利等癥 如 傷寒論 少陰病的 惡寒而蜷臥 就屬于 諸寒收引 皆屬于腎 之類 二 諸寒收引 皆屬于腎 7 本條 諸 字所概括的外寒收引證與腎有關是從衛(wèi)陽根源于腎 是腎中陽氣所化的角度來講 腎陽虛損則衛(wèi)陽不固也易感受寒邪 當寒邪入里凝滯氣血 筋骨失養(yǎng)時 故可見 收引 證 但這種 收引 證 仍屬陽虛的內寒證 只不過是在病因上又感外寒 此類便與腎有關 至于無明顯陽虛的外寒證 如 傷寒論 中麻黃湯證 以及內科雜病的寒痹 雖然也會出現(xiàn)骨節(jié)疼痛 拘急屈伸不利等癥 但其病機則與腎無關 這里的 諸 字 便有限定情況的概念 8 膹 是指呼吸氣急 郁 是指胸部痞悶 諸氣 有兩種注釋 上焦的氣機病變 各種氣機方面的病變 從肺為 氣之主 肺氣降則諸氣皆降 的生理作用分析 當任何一種致病因素 如風寒襲肺 或痰熱郁肺 皆可使肺的氣機失于肅降 故出現(xiàn) 膹郁 的病癥 但臨床上 真氣耗損 腎不納氣而氣逆于上 脾失健運 濕邪壅滯而氣機郁結等 均可導致 膹郁 之證 因此 本條 諸氣 以上焦的氣機病變注釋為宜 三 諸氣膹郁 皆屬于肺 9 諸濕 統(tǒng)言內濕 外濕 腫 指皮膚 四肢浮腫 滿 指脘腹脹滿 腫與滿有的并見 有的單獨出現(xiàn) 本條指出因濕所致的浮腫 脘腹脹滿 大多與脾有關 由于脾有運化水谷和運化水濕的功能 所以 脾失健運不僅會使水谷停滯 出現(xiàn)脘腹脹滿 而且還會引起水濕內停的各種病變 如濕聚成痰 則為胸部痞悶 蘊結于中焦 則為脘腹脹滿 外溢于肌膚 則為水腫等 從發(fā)病的原因 無論是內濕 還是外濕所致 腫滿 其病機都在脾 四 諸濕腫滿 皆屬于脾 10 外濕固然先傷皮肉 但日久亦內傷脾陽 即 濕困脾陽 從臨證來看 雖有濕盛困脾者 多屬實證 脾失健運者 多屬虛證之別 但其病機也都在脾 所以張景岳說得好 諸濕腫滿等癥 虛實皆屬于脾 還須說明 腫滿之證 并非皆屬于脾 如肺氣失宣的風水證 腎陽虛衰的陰水證 熱邪所致的 諸腹脹大 寒邪引起的浮腫等等 都與本條的病機不同 因此 理解此條病機應著眼于 濕 字 不是因濕而致的脹滿當然不屬于脾 11 古代的 瘡 字是廣義的 包括癰 疽 疔 癤等外科病 以及一些皮膚病 如疥瘡 黃水瘡 粟瘡等在內 此條指瘡瘍而言 本條指出一些疼痛瘙癢的瘡瘍 大多與心有關 這里 心 字有火熱和血的含義 因為心屬火 主血脈 心火偏盛極易導致血分有熱 若血分熱毒壅盛而聚于局部 甚至腐蝕血肉 則可形成瘡瘍 五 諸痛癢瘡 皆屬于心 12 另外 瘡瘍熱毒熾盛 還可內攻于心 出現(xiàn)神昏譫語心神受擾的病變 臨床治療此類瘡瘍 都以清心火 涼血解毒而取效 所以劉完素把本條加一 火 字 成為 諸痛癢瘡 皆屬于心火 更為清楚了 至于其它病因所生的瘡瘍 如外感六淫邪毒 脾胃濕熱等 其病機與此不同 故當須認真辨證論治 13 諸痿 統(tǒng)言肺痿和足痿 上 主要是強調病變的機理在肺 本條指出一些肺痿 足痿 氣喘及嘔吐等病證 病機多在上焦 肺痿是肺臟的病變 多因肺熱傷津 肺失滋養(yǎng)而形成 無疑病機在上 然而 足痿的原因很多 如濕熱浸淫 氣血兩虛 肝腎陰虧等等皆是 其病機并非在上 固然此條所論痿證是肺熱津傷 筋脈失養(yǎng)所致 其病機在上 但不能概括其他痿證的病機 六 諸痿喘嘔 皆屬于上 14 喘證雖有寒 熱 虛 實之分 但其病機主要由于肺失肅降 嘔吐一般多因胃氣上逆所致 但也有因肺失肅降而影響胃失和降所引起的 前者只嘔吐而不兼喘咳 病機在中焦 胃 后者則喘嘔并見 病機在上焦 肺 如小兒頓咳時的嘔吐 就是因肺失肅降所引起 欲止嘔必先治肺 使肺氣肅降 胃氣亦隨之和降 咳嘔自愈 這就是喘嘔皆屬上的道理 還須指出 喘證并非都屬于肺 如命門火衰 腎不納氣所致的喘證 則不屬于上 而屬于下 治療應以補腎納氣為主 否則單純治肺不能取效 15 厥 是指氣上逆而陰陽失調 輕則四肢厥冷 重則不省人事 固 是指大 小便不通 泄 是指大便泄瀉 小便失禁 下 是指下焦 包括肝 腎 小腸 大腸 膀恍等 本條指出一些厥證 二便不通或失禁的病證 其病機大多在下焦 如寒厥證手足厥冷 是因腎陽虛衰所致 煎厥 薄厥的發(fā)病也與肝腎有關 但須說明 臨床所見 厥證病機并非都屬于下 如痰厥則在上屬心肺 食厥 蛔厥則在中屬胃 七 諸厥固泄 皆屬于下 16 腎司二便 尿液的儲藏和排泄雖在膀胱 但又必依賴于腎的氣化作用 當腎陽虛衰 氣化失常時 可出現(xiàn)小便頻數(shù) 或小便失禁 或小便不利等癥 此外 腎臟的盛衰對大便的排泄也有影響 臨床上既有腎陰虧損所致的便秘 又有腎陽不足所致的泄瀉 由于大便的排泄與大腸有直接的關系 故大腸傳導失常 可見泄瀉或便秘 但臨床實踐證明 固泄 并非都屬于下 如肺失肅降既可引起小便不利 又可導致大便秘結 至于脾虛所致的泄瀉 或胃熱引起的便秘就更為多見了 17 禁 是口噤不開 牙關緊閉 鼓 是鼓頷 即上 下牙相叩 栗 是戰(zhàn)栗 即身體戰(zhàn)抖 如喪神守 是神志煩亂不安的樣子 屬于神志失常的表現(xiàn) 口噤不開 鼓頷戰(zhàn)抖 常見于溫病火邪內攻 邪正交爭于里的真熱假寒證 由于火邪內擾心神 故見心神煩亂 甚至昏迷 臨床上 外感寒邪 陽虛陰盛 亦可導致鼓頷戰(zhàn)栗 但其神志清醒 常伴有面色淡白 畏寒肢冷等癥 由此可見 如喪神守 四字 是辨別 諸禁鼓栗 屬火的關鍵 八 諸禁鼓栗 如喪神守 皆屬于火 18 瞀 是指心中昏亂 神志不清 瘛 是指抽掣 本條指出一些高熱 神昏 四肢抽搐的病證 多由火邪所引起 火與熱同屬陽邪 但火重熱輕 故火邪致病多有高熱 火邪擾心 則出現(xiàn)心中昏亂 神志不清 火邪灼津 筋脈失養(yǎng) 則可見四肢抽搐 驗之于臨床 如急驚風及溫病心營熱盛 引動肝風等 均可出現(xiàn)高熱 神昏 抽搐之癥 都屬于諸熱瞀瘛 皆屬于火之類 九 諸熱瞀瘛 皆屬于火 19 高熱 瞀 瘛雖然皆是火邪致病的特點 但是構成火邪致病的關鍵在高熱 因此只有瞀 瘛而無高燒 則不能說明是火邪致病 如慢驚風雖有瞀 瘛 但無高燒就不屬火 而屬虛寒所致 20 躁 是指躁動不安 狂越 指舉動異常 屬于精神失常的病態(tài) 如登高而歌 棄衣而走 妄言叫罵 不避親疏 火為陽邪 陽主躁動 火邪盛于外 則可出現(xiàn)肢體躁擾不寧 火邪盛于內則可見神志不安 甚至發(fā)狂 故本條云 諸躁狂越 皆屬于火 火邪所致的 諸躁狂越 有兩種情況一是外感六淫 邪郁化火 火邪熾盛 內外皆成一派火熱征象 如高熱 十 諸躁狂越 皆屬于火 21 口渴 小便黃赤 大便秘結等 病人 躁 的表現(xiàn)僅限于煩躁不寧 肢體躁動不安 神昏譫語 極少出現(xiàn) 狂越 二是七情內傷 五志化火 痰火郁結 蔽塞心竅 神志被擾 可出現(xiàn)無熱而躁狂 臨床多見于精神失常的病人 兩種情況致病程度雖有不同 但治療時都將從清熱瀉火著手 當然 躁狂證也并非都屬火 如 欲坐井中 但欲飲水不欲入口 的陰躁證 則不屬火而屬于虛寒所致 故當須認真辨證 不可一見躁動不安就一概以 火 論治 22 胕腫 是足背腫 也有注皮膚腫 本條指出足背或某一局部紅腫 疼痛而驚駭不安的病癥 多為火邪致病 由于火邪內郁 局部血絡不通 熱毒壅盛 腐蝕血肉 使之紅腫疼痛比較劇烈 當按觸患處時 則突然驚叫 好像受驚一樣 或在睡眠時突然疼醒 或夢中疼痛驚呼等 我認為理解本條 胕腫 應是泛指因毒火壅盛而致的下肢痛 疔 癤 丹毒之類外科病證 治療皆以清熱瀉火 涼血解毒之法 十一 諸病胕腫 疼酸驚駭 皆屬于火 23 逆 凡是機能本來向下的 因病反而向上的叫逆 如胃氣上逆 沖上 是突然向上沖 如呃逆 嘔吐之類 臨床上氣機上沖的病證很多 如有嘔吐 呃逆 噦等 皆有寒 熱 虛 實之分 本條所論屬火邪致病的沖逆證 病人多伴有口渴 口干 口苦 苔黃 脈數(shù)等熱證表現(xiàn) 另外 從嘔吐的時間及嘔吐物的氣味 或噦 呃的聲音等方面都可作為鑒別依據(jù) 如 金匱 說 食已即吐者 大黃甘草湯主之 十二 諸逆沖上 皆屬于火 24 這種食后即吐的病證就是胃火上沖所致 又如呃逆一證 屬火邪致病者呃聲高而有力 乍發(fā)乍止或連續(xù)不斷 伴有發(fā)熱 口渴 便秘 苔黃 脈數(shù)等 治療以清火降逆之法 對呃逆寒熱之辨 張石頑曾說 凡聲之有力而連續(xù)者 雖有手足厥逆 大便必堅 定屬火熱 下之則愈 萬舉萬全 若胃中無實火 何以激搏其聲逆而上沖乎 此言有利于我們理解火邪所致沖逆證的特點 25 暴注 是指突然發(fā)生泄瀉 好像噴射水一樣 下迫 是指里急后重而言 急迫欲便 腹中急痛 叫做里急 肛門重墜 努責不爽 稱為后重 本條指出嘔吐吞酸 急暴腹瀉 里急后重的病癥 多由熱邪所致 臨床上 屬熱的嘔吐吞酸 嘔出物有酸腐味 多伴有煩熱 口渴 口臭等癥 十三 諸嘔吐酸 暴注下迫 皆屬于熱 26 屬熱的泄瀉 排泄物多呈深黃色水糜樣 或夾有粘液 伴有肛門灼熱 腹中急痛等 所以古人有 暴瀉非陰 久瀉非陽 的經(jīng)臉總結 諸嘔吐酸 與 暴注下迫 雖可并發(fā) 但單獨出現(xiàn)的更為多見 暴注下迫 確實多屬于熱 而嘔吐吞酸 則并非都屬于熱 故當須注意辨證論治 27 十四 諸脹腹大 皆屬于熱 臨床上 全身性腫脹和腹?jié)M脹大的病證原因很復雜 本條所論與熱邪有關 是從熱盛充形 即 素問 陰陽應象大論 所說 熱勝則腫 而立論 熱邪郁結于胃腸 則可出現(xiàn)脹滿腹大 實踐中由風 寒 濕邪所致全身腫脹和氣血 食 寒凝滯聚積而成腹?jié)M脹大的病證并不少見 如 內經(jīng) 說 臟寒生滿病 就是指因寒所致的脹滿 所以諸脹腹大不能一概而言之屬熱 28 十五 諸病有聲 鼓之如鼓 皆屬于熱 本條指出一些腹脹腸鳴 叩之如鼓的病癥 大多與熱邪有關 常因飲食不節(jié)或過食肥甘 使胃腸積熱 氣機壅滯 傳化失常所致 但臨床上并非都屬熱 如因寒邪侵入胃腸 脾陽受傷 運化失常 寒邪留滯中焦 使氣機阻滯 導致腸鳴腹脹的 亦常可見到 故須辨證論治 本條與前條皆有腹脹 均屬胃腸傳化失常的病變 病因同屬熱邪所致 但二者的區(qū)別主要在于前條是脹而無聲 為中實之證 后條是脹而有聲 偏重氣脹之證 29 十六 諸轉反戾 水液渾濁 皆屬于熱十七 諸病水液 澄澈清冷 皆屬于寒 轉 指左右扭轉 反 指角弓反張 戾 指身體曲俯 轉 反 戾雖然癥狀不同 但均屬筋脈拘急的病變 水液 狹義講指小便 廣義講是指一切排出物 如痰 涕 嘔吐物 瘡瘍的膿液等等 澄澈清冷 是形容水液稀薄清冷 與屬熱的水液渾濁相對而言 30 第十六條指出筋脈拘急而有小便渾濁的病癥 多因熱邪所致 因熱邪最易灼傷津液 使筋膜失于濡養(yǎng) 故可引起轉 反 戾 然而 熱邪傷津不是 諸轉反戾 的唯一原因 如風 寒 暑 濕 燥 火 以及血虛液燥等等 都可致筋脈拘急的病變 故在 病機十九條 就有 諸暴強直 皆屬于風 諸寒收引 皆屬于腎 諸痙項強 皆屬于濕 等論述 何以知其因熱呢 本條在 諸轉反戾 后邊有 水液渾濁 一句 是作為區(qū)別于其它各條 強調因熱邪致病的關鍵 31 因為 水液渾濁 是熱邪熏蒸的表現(xiàn) 臨床可見 小便渾濁色黃赤或伴有尿道灼熱 由于寒邪易傷人體陽氣 致使溫煦作用失常 可出現(xiàn)吐瀉物或其他排出物稀薄清冷 故第十七條說 諸病水液 澄澈清冷 皆屬于寒 如大便清稀 多屬寒瀉 小便清白 多是寒證 口吐清水 多見于胃寒證 鼻流清涕 咳吐痰稀 多為寒邪犯肺等等 以上兩條是從人體排出水液的清濁狀態(tài) 來分析寒熱的病機 為辨證論治提供了重要的依據(jù) 32 十八 諸暴強直 皆屬于風 本條指出一些突然發(fā)生的肢體強直病癥 大多與風邪有關 在 素問 陰陽應象大論 載有 風傷筋 風邪侵傷筋膜 使其強勁失柔而影響束骨 利關節(jié) 故可見肢體強直 關節(jié)屈伸不利等癥 由于風邪善行而數(shù)變 傷人之后發(fā)病急速 所以本條以 暴 字 突出了外風的特點 33 十九 諸痙項強 皆屬于濕