神經外科重癥病人的氣道護理 八病區(qū)夏瑋 課程目標 掌握神經外科危重病人未行氣管插管時呼吸道的護理人工氣道建立后護理 神經外科重型顱腦損傷后常伴有不同程度的呼吸障礙 致使傷員缺氧窒息 從而加重腦水腫及顱內高壓 上呼吸道梗阻是重癥顱腦損傷傷員通氣不足而致低氧血癥的最常見的原因 梗阻原因 舌根后墜 因吞咽 咳嗽反射減弱所致的嘔吐物誤吸 口 鼻腔出血及氣道分泌物阻塞 迅速清除口咽部分泌物 嘔吐物及血液等異物 盡早進行氣管插管或氣管切開 以改善通氣 通氣和給氧是重型顱腦傷傷員早期救治的首要任務 未行氣管插管時呼吸道的護理 抬高頭部30 頭部偏向一側 避免頸部前屈 保持氣道通暢 如有舌根后墜 可置口咽或鼻咽通氣管 翻身 叩背Q2h 痰液粘稠時 給予霧化吸入 做好口腔護理 張口呼吸者用濕紗布蓋于口鼻部以濕潤空氣 及時吸盡口鼻腔分泌物 確保氣道通暢 1 手法與體位 確保氣道通暢 2 口咽管 密切觀察呼吸 呼吸音情況 隨時觀察監(jiān)護儀所示SPO2是否正常 同時定期抽血查血氣分析 留置胃管者 若留置胃管護理不當可導致胃液返流 誤吸 易發(fā)生吸入性肺炎 因此 每日檢查胃管確定在胃內后方可行鼻飼 鼻飼時頭部應抬高30 45 并至少保持1小時 可減少胃內容物反流 降低肺部感染機會 人工氣道的建立 鼻插管 病人易耐受 可放置較長的時間 口腔護理方便 插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細 易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管 插管成功率高 但病人不易耐受 口腔護理不易氣管切開 能明顯減少死腔 減少呼吸功耗 病人容易耐受 并可以進食 留置時間可以很長 但是氣管切開需要手術完成 創(chuàng)傷較大 有一定的風險 人工氣道建立后的管理1 確定導管位置不移位 成人一般為22 2 左右支氣管分叉即隆突上1 2 固定并記錄好插管的長度 氣管切開時 系帶松緊度為一個小手指的尺度 注意體位變化 頭部 四肢的活動度 防止意外拔管 在麻醉清醒后需要注意溝通 凡插管后的病人要適當的進行約束 鎮(zhèn)靜 防止病人不耐管而自行拔管 意外拔管的原因患者方面的原因有意識障礙 患者因意識障礙 煩躁而自行拔管 疼痛不適 夜間迷走神經興奮 CO2潴留 而出現頭痛 煩躁 醫(yī)院方面的原因有相關因素 工作忙 缺乏經驗 未鎮(zhèn)靜處理等 技術層面的因素 未充氣時行通氣 放氣時吸痰 氣囊處置不當 充氣不夠 未予適當約束 或約束不到位 意外拔管的處置氣管插管 8 內 吸凈口鼻及氣囊上的滯留物 放氣囊 送回原來深度 8 氣囊放氣 拔管 鼻導管或面罩給氧觀察病情變化 必要時重新插入 氣管切開 48小時內 醫(yī)生處理 竇道形成后 吸痰 放氣囊 重新插回導管 重新固定 氣管插管后呼吸道的護理 保持導管通暢 妥善固定 要保持導管的正常位置 防止自行拔除 每天觀察刻度 氣道濕化 間歇滴注 持續(xù)微泵 霧化吸入持續(xù)泵入 用注射泵或輸液泵 持續(xù)泵入 將細泵管插入導管內15 18cm 氣管切開5 8cm 痰少者4 8ml h 痰粘稠者8 20ml h 及時吸痰 每隔4h向氣管插管內 快速一次性注入20ml生理鹽水 并及時吸出 這樣反復的注入和吸出 使痰液稀釋 痰痂難以形成 做好口腔護理 痰痂形成的時間及觀察指標 根據臨床觀察 由于昏迷病人咳痰無力 術后不易搬動病人 無法協助病人進行翻身叩背排痰 吸痰深度不夠 痰痂易在插管后24h左右形成 臨床表現 病人呼吸淺 快 每分鐘在30次以上 心率在100 160次 分鐘 有些病人出現躁動 面色潮紅 口唇發(fā)白 吸痰時無痰液吸出 血氧飽和度達不到正常值 血壓較以前升高 氣管切開后呼吸道的護理 1 病室環(huán)境要求設單人病房 保持室內空氣新鮮 室溫18 20 濕度50 70 空氣消毒 對氣管切開病人 應嚴格控制探視 2 氣管切口的護理氣切護理Bid 切口處應預防性或針對性地使用藥物性氣管套管墊 有預防和治療切口處感染的作用 氧氣距離切口1cm處 對準切口直吹20min 同樣也取得很好的預防和治療切口感染的效果 3 氣囊的管理氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣 從而避免口腔分泌物 胃內容物誤吸入氣道 并能防止氣體由上呼吸道反流 以保證有效通氣量 氣囊壓一般為2 26 2 66kPa 當不能測氣囊壓時注入空氣3 5ml 以手觸之如耳廓硬度相當于2 26 2 92kPa的壓力 理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力 常為 最小封閉壓力 相應的容積為 最小封閉容積 當 最小封閉容積 確定后 氣囊定期放氣是不需要的 主要理論依據 氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復 氣囊放氣導致肺泡充氣不足 危重病人往往不能耐受 常規(guī)的定期氣囊放氣充氣 往往使醫(yī)務人員忽視充氣容積或壓力調整 反而易出現充氣過多和壓力過高情況 雖不需常規(guī)放氣充氣 但非常規(guī)性放氣和調整仍然十分必要 2020 1 30 23 可編輯 4 氣管套管的護理近年來 一次性摻硅聚乙烯氣管套管廣泛用于臨床 較之金屬氣管套管其優(yōu)點是具有氣囊及卡口裝置 除便于術后止血外 還可接呼吸機 但因套管本身無內套管配置 易被分泌物堵塞 形成痰痂 建議使用有內套管 帶內套管氣切管 內套管可根據病人分泌物的多少隨時取出清洗消毒后重新插入 常規(guī)每日二次清洗消毒內套管 消毒后及時放回內套管 防止氣切管中痰痂粘附 5 呼吸道的護理 1 國內總結的經驗是一吸 二拍 三吸 一吸即吸入藥物 通過氣管滴藥或噴霧吸入 使痰液變稀釋易于咳出 二拍即翻身拍背 吸入藥物后協助病人翻身 叩擊背部 叩背時要按自下而上 由外到內的順序進行 手呈勺狀以增加共振力量 三吸即吸痰 無力咳痰或昏迷病人應予吸痰 濕化種類 濕化器 加熱非加熱 熱濕交換器 HME 霧化氣管內滴注 加熱濕化器 將無菌水加熱 產生水蒸汽 與吸入氣體進行混合 從而達到對吸入氣體進行加溫 加濕的目的 現代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器 其濕化效率受到吸入氣的量 氣水接觸面積和接觸時間 水溫等因素的影響 非加熱濕化器 鼓泡式 霧化加濕 利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒 懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的 與加熱蒸汽濕化相比 霧化產生的霧滴不同于蒸汽 水蒸汽受到溫度的限制 而霧滴則與溫度無關 顆粒越多 密度越大 熱濕交換器 人工鼻 通過呼出氣體中的熱量和水份 對吸入氣體進行加熱和加濕 因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化 減少呼吸道失水 不適于痰多粘或氣道有出血的病人 最佳方法是使用新型加溫加濕吸氧裝置 其濕化瓶中金屬棒可將水加熱至37 從而達到溫化作用 有研究表明能提高氧飽和度 3 氣管內給藥 為預防呼吸道感染 目前常采用氣管內定時滴藥或注藥 6 8h超聲霧化吸入 持續(xù)氣管內滴入液體等方法 臨床研究表明 噴霧給藥法比常規(guī)濕化法好 將噴霧器放入稀釋液 每次噴2ml 同時叩擊背部 使兩側氣管內的痰液振動 充分溶解于稀釋液中 然后用吸引器吸出 噴霧法霧滴在壓力作用下小而均勻地進入氣管 肺組織 擴大了藥物在呼吸道內分布的范圍 增加了藥物分布的均衡性 由于噴霧給藥法只占滴藥劑量的一半 所以降低了藥物對氣管粘膜的刺激 從而增強局部用藥的療效 達到局部預防感染的目的 濕化液的種類有 A無菌注射用水 低滲 保持呼吸道粘膜纖毛功能 主要用于痰液極度粘稠 嚴重脫水 高熱患者 B生理鹽水 等滲 維持纖毛功能 較常用 但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境 加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水 所以國外已不將作為常規(guī)滴藥 C0 45 氯化鈉 低滲 失水后接近等滲 局部刺激性小 現較常用 D1 25 碳酸氫鈉 可以軟化痰痂 4 稀釋液配置不宜采用生理鹽水 而應用消毒蒸餾水或0 46 鹽水 因為肺蒸發(fā)面大 鹽水進入支氣管肺內 水分蒸發(fā)很快 鹽分沉積在肺泡及支氣管 形成高滲狀態(tài) 引起支氣管肺水腫 因而應用蒸餾水或0 46 鹽水更符合生理要求 濕化效果的評價 滿意痰液希薄 能順利吸出或咳出 聽診氣管內無干鳴或大量痰鳴 呼吸通暢 病人安靜 濕化過度痰液過度稀薄 需不斷吸引 聽診氣道痰鳴多 病人頻繁咳嗽 煩躁不安 人機對抗 可出現缺氧性發(fā)紺 SpO2下降 心率 血壓的改變 濕化不足痰粘稠不易咳出或吸出 氣管內有干鳴 導管內可形成痰痂 病人可出現吸氣性呼吸困難 煩躁 發(fā)紺 SpO2下降 一般濕化液250 400ml d 5 吸痰新觀點認為 只有在病人有吸痰必要時再操作 根據病人咳嗽有痰 聞到痰鳴音或者呼氣吸氣困難時 血氧分壓及血氧飽和度下降 通氣機壓力升高或潮氣量下降等 應立即吸痰 呼吸道通暢后 可給予拍背 再行吸出殘余痰液或痰痂 正規(guī)吸痰 方法 壓力 無菌 吸痰前 中 后給予充分吸氧 吸痰前后給予高流量給氧或純氧吸入 吸痰時可取一次性輸液硅膠管穿刺針剪去針頭連接氧氣機 將硅膠管插入氣管套管側孔供氧 氣管切開的病人口腔和鼻咽部分泌物進入下呼吸道為重要感染源 故先用一根無菌吸痰管吸凈口腔 鼻腔內的分泌物后 再用另一根無菌吸痰管經氣管切開處抽吸氣管深部痰液很重要 先抽吸口鼻腔分泌物后吸氣管切開處的吸痰方法 具有以下優(yōu)點 減少感染機會 因為先抽吸口鼻分泌物 防止了先抽吸氣管切開處至局部壓力低 口鼻腔分泌物流入氣管 吸痰徹底 由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射 引起咳嗽