小兒鞘膜積液的腹腔鏡治療 武漢市兒童醫院普外科劉鑫 背景 小兒鞘膜積液 hydrocele 是小兒泌尿外科的常見病 我國新生兒期鞘突管尚未閉合發生率為80 94 1 但可隨著年齡增長逐漸閉合 而出生后6個月以后閉合的可能性越來越小 2 1 李正 王慧貞 吉士俊 實用小兒外科學 M 北京 人民衛生出版社 2001 1240 1242 2 佘亞雄 小兒外科學 M 上海 上?？茖W技術出版社 1979 307 309 病理及分類 小兒鞘膜積液是由于患兒出生后睪丸下降過程中腹膜部分未完全閉合 導致存在開放鞘狀突或未閉合交通管 從而使患兒鞘膜遠端積液 引起鞘膜積液 3 未閉的鞘狀突管徑細小 位于精索血管內前方 直徑約為0 2cm左右 最大不超過1cm 3 施誠仁 金先慶 李仲智 小兒外科學 M 北京 人民衛生出版社 2009 254 255 病理及分類 根據不同部位閉合不全 又可形成各種類型四鞘膜積液 睪丸鞘膜積液 精索鞘膜積液 睪丸精索鞘膜積液和交通性鞘膜積液 其中睪丸鞘膜積液最為常見 7 7 吳在德 外科學 M 6版 北京 人民衛生出版社 2003 719 724 病理及分類 任立紅 劉向偉等多個研究報道小兒鞘膜積液均可找到未閉合的鞘狀突管 4 5 歐榮冊等對163例術前診斷為非交通性鞘膜積液 睪丸鞘膜積液及精索鞘膜積液 的病例 在術中經鞘膜囊內注入少量美藍液 觀察到持續加壓時 均有大小不等的藍色管道經鞘膜囊與腹腔相通 6 4 任立紅 張欽堯 小兒鞘膜積液成因分析及手術方式探討 J 中國實用醫藥 2009 4 5 122 123 5 劉向偉 原發性小兒鞘膜積液685例病因及診治分析 J 中國誤診學雜志 2011 11 19 4698 6 歐榮冊 葉征 小兒鞘膜積液407例臨床分析 現代醫藥生 2004 20 13 1253 病理及分類 FIG 1 Intraoperativefindingsoftheinternalinguinalring A Type1 theinternalinguinalringisflat andnoperitonealslitexists B Type2 theinternalinguinalringiscoveredwithaperitonealveil arrowhead Whentheveilisremoved thepatentprocessusvaginalisisfound C Type3 theinternalinguinalringiswidelyopened Blackarrow testicularvessels whitearrow vasdeferens 病理及分類 RyutaSaka HiroomiOkuyama Laparoscopictreatmentofpediatrichydroceleandtheevaluationoftheinternalinguinalring JLaparoendoscAdvSurgTechA 2014Sep 24 9 664 8 治療 傳統手術開放手術方法 在下腹橫紋作一1 5cm左右的小切口 血管鉗鈍性分離到腹外斜肌腱膜 在切口處分離顯露腹外斜肌腱膜淺層 然后將其拉向恥骨結節外上方 暴露外環口及腹股溝韌帶 分離提睪肌及精索 在其內前方找到鞘突管分離至腹膜外脂肪處作高位結扎 敞開遠端鞘膜囊 或注射器經抽吸鞘狀突遠端積液 充分止血 復位精索睪丸 逐層縫合 治療 傳統手術常見問題 鞘狀突被精索各組織包繞 在分離鞘狀突過程中極易損傷神經 髂腹下神經 髂腹股溝神經 血管 動脈 靜脈叢 輸精管 提睪肌等 臨床時有損傷膀胱及股動脈的報道 組織損傷較大 出血較多 疤痕組織大 易造成陰囊水腫血腫 腹股溝區皮膚感覺異常 嚴重時早期可發生缺血性睪丸炎 晚期發生睪丸萎縮 部分鞘狀突較細小 壁薄 與一般纖維組織差別不大 難以尋找 術中需仔細解剖辨認 手術技巧要求較高 如不具備一定的臨床經驗 常誤扎誤治 不能做到真正意義上的鞘狀突高位結扎 術后復發率增加 治療 腹腔鏡手術 腹腔鏡下鞘狀突高位結扎術19世紀80年代初首版 小兒外科學 提出單純的鞘狀突高位結扎術取代以往手術方式 無需行成人鞘膜積液的鞘膜翻轉術 鞘膜囊切除術 1 Olguner等是最早行腔鏡下鞘狀突結扎術的 目前累及已達3000例 效果良好 8 日本學者MatsukawaY等在顯微鏡觀察下發現所有小兒鞘膜積液患兒均存在鞘狀突未閉 9 8 OlgunerM AktugT AkgurFM etal Experimentalstudyinvestigatingthefeasibilityofanewmethodforlaparoscopicindirectinguinalherninrepair J JInvestSurg 1997 10 2 9 MatsukawaY Surgicalanatomyandoperationofhydroceleinchildhood Evaluationofsimpleclosureofprocessusvaginaliswithoutincisionofhydrocele JpnJPediatrSurg2007 43 672 677 治療 國內何榮佳 石群峰等學者行腹腔鏡治療鞘膜積液手術中發現各型鞘膜積液均存在鞘狀突未閉 10 11 10 何榮佳 腹腔鏡治療小兒鞘膜積液162例 J 廣東醫學 2010 31 3 370 372 11 石群峰 李新寧 羅樹友等 腹腔鏡內環口縫扎術治療小兒腹股溝斜 腹腔鏡外科雜志 2010 15 11 847 849 治療 單孔腹腔鏡手術方式全麻氣管插管 頭低腳高仰臥 取臍部縱切口置3mm或5mmtrocar 鞘膜積液的鞘突管內口較細小 直徑0 2 0 5cm 按壓積液時可有氣泡或液體溢出 多無腹膜松弛 于內環體表投影處指壓確定穿刺點 16號注射器針刺穿皮膚16號硬膜外穿刺針 無凹槽 帶4號絲線 一半絲線留在針外 進針至腹膜下 沿內側腹膜下潛行穿入 依次越過腹壁下動靜脈 輸精管 髂外血管和精索 越過精索后刺破腹膜進入腹腔 盡量將針多進入腹腔 退針時即可在腹腔內形成一個線圈 用腹腔鏡穿過線圈 挑起固定線圈 退出穿刺針 更換有凹槽的穿刺針沿同一穿刺孔刺入腹膜外 沿外側腹膜下穿入 到達結扎線處進入腹腔 挑起線圈 壓向腹壁 將結扎線壓入針凹槽內 穿入針芯鎖緊絲線 退針 將結扎線引出體表 完成對內環的環繞 體外收緊結扎 懸吊于腹壁 完成手術 術后用注射器抽凈積液 12 11 張柏 李龍等 中國微創外科雜志 2012年5月第42卷第5期 438 440 治療 雙孔腹腔鏡手術方式全麻氣管插管 頭低腳高仰臥 取臍環左右側 或經臍及臍旁3 5cm 縱切口置3mmtrocar 分別置入目鏡及操作鉗 治療 治療 治療 治療 治療 積液處理 對交通性鞘膜積液可將積液擠壓入腹腔 對術前診斷為非交通性鞘膜積液患者可見陰囊或腹股溝區的腫物 取注射器從無血管區皮膚扎入腫物內 抽吸囊內積液 使腫物消失 治療 腹腔鏡手術優勢 1 手術效果徹底 可靠 手術創傷小 恢復快 無需拆線 手術美觀 不留瘢痕 2 腹腔鏡有放大作用 術中較傳統手術容易辨認微小的鞘狀突 并可清楚觀察輸精管 腹壁下動靜脈及精索動靜脈等重要的管道 避免意外損傷出血及誤扎 無需分離以上微小組織 鞘膜囊腔只需穿刺抽液 無需特殊處理 不刺激睪丸 3 手術無需耗材 對設備要求簡單 有腹腔鏡條件均可開展 4 可同時發現隱形疝或鞘狀突未閉合 避免二次手術 5 手術時間短 每天可多次進行同類手術 治療 手術注意事項 1 腹腔鏡雖有放大作用 但對年齡較小或鞘狀突微小患兒需仔細辨認 2 操作過程需輕柔 避免重復穿刺 盡可能一次成功 多次穿刺后靠近鞘狀突附近腹膜容易撕裂 造成操作困難 陰囊積血或復發 3 術中使用鉤針穿刺以及腹腔閉合器經腹膜繞行潛行時盡可能薄弱 輸精管位于鞘狀突內側 均可明確觀察 出現滲血時切勿盲