醫療機構申請健康體檢服務登記表醫療機構名稱（公章） 申 請 日 期 年 月 日 填 表 說 明一、填寫此表前，請認真閱讀有關法律及申報指南與受理規定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。二、申請書封面“申請單位”加蓋公章。三、申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛生監督機構。四、凡文字后有者，應當選擇與申請內容相符的方框中打“”。五、注冊書用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內容應該完整、準確、字跡工整、清楚。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應與網上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申請材料復印件一律使用A4紙復印。六、登記表一式一份。其所提交材料均加蓋單位公章，若其所提交材料為復印件應寫“與原件相符或與原件一致”且加蓋公章。七、申請表除審批表和核準登記事項由受理機關填寫外其余均由申請人填寫。6（一）申請登記事項單位名稱法定代表人地 址主要負責人登 記 號所有制形式使用面積m2 建筑面積m2申請健康體檢項目基本項目：1、問卷問診 2、一般檢查 3、內 科4、外 科 5、眼 科 6、耳鼻咽喉科7、口 腔 科 8、婦 科 9、實驗室常規檢查10、實驗室生化檢查 11、實驗室免疫學檢查12、常規心電圖 13、X線檢查14、超聲檢查備選項目：1、體適能檢查 2、實驗室檢查3、儀器檢查（二）提交材料目錄和保證書申 請健 康體 檢提 交材 料目 錄1、醫療機構申請健康體檢服務登記表2、申請開展健康體檢服務的書面說明3、開展健康體檢場所和候診場所的平面圖4、從事健康體檢的執業人員基本情況表5、從事健康體檢執業人員的醫師資格證書、醫師執業證書、專業技術職稱證書和護士執業證書復印件6、開展健康體檢服務的儀器/設備一覽表7、開展健康體檢服務項目的詳細目錄情況說明8、開展健康體檢服務的流程圖及其規章制度9、醫療機構執業許可證副本10、 委托書 11、現場審查12、衛生監督機構要求提供其他材料備注：以上材料每份均應加蓋申請單位公章。保 證 書本注冊書中申報內容和所附材料均真實、合法。如有不實之處，本人愿承擔相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申請單位（公章）法人代表（負責人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意 見（章） 年 月 日（三）受理、審查、核準醫療機構登記衛生監督機構許可審核科意見簽字年 月 日衛生監督機構醫療衛生監督科意見簽字 年 月 日衛生監督機構領導意見簽字 年 月 日衛生局負責行政審批科室意見簽字 年 月 日衛生局主管領導意見簽字 年 月 日局長核批簽字 年 月 日（五）核發醫療機構執業許可證及歸檔、公告情況核準日期：登記文件、證件、資料歸檔情況1、醫療機構申請健康體檢服務登記表2、申請開展健康體檢服務的書面說明3、開展健康體檢場所和候診場所的平面圖4、從事健康體檢的執業人員基本情況表5從事健康體檢執業人員的醫師資格證書、醫師執業證書、專業技術職稱證書和護士執業證書復印件6、開展健康體檢服務的儀器/設備一覽表7、開展健康體檢服務項目的詳細目錄情況說明8、開展健康體檢服務的流程圖及其規章制度9、醫療機構執