開放性骨折 學習要求 熟悉開放性骨折的定義 分類 掌握開放性骨折的處理和護理原則 開放性骨折的并發癥 開放性骨折的急救 熟悉常見開放性骨折的臨床表現 護理評估和護理問題 掌握開放性骨折病人的護理措施 開放性骨折 openfracture 凡骨折時 合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂 使骨折斷端和外界相通者 稱為開放性骨折 開放性骨折是創傷骨科的常見病 多發病 隨著社會的發展 現代化高速工具的使用 所造成的開放性骨折日趨嚴重 病情越發復雜 治療更加困難 國內外學者對開放性骨折的分類都十分重視 它關系著治療方法的選擇和評估預后 依據軟組織損傷的程度將開放性骨折分為 3 型 型 傷口不超過1cm 傷緣清潔 型 撕裂傷長度超過1cm 但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫 型 有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷 多段骨折 創傷性截肢以及任何需要修復血管的損傷 1984年gustilo在臨床應用中發現此種分類的不足 又將 型分為3個 亞型 即 A 骨折處仍有充分的軟組織覆蓋 骨折為多段或為粉碎性 B 軟組織廣泛缺損 骨膜剝脫 骨折嚴重粉碎 廣泛感染 C 包括并發的動脈損傷或關節開放脫位 anderson Gustilo的分類法是目前 國際上最常用的方法之一 開放性骨折的分類 臨床診斷按開放傷口形成的原因將開放性骨折分為 1 自內而外的開放骨折 由于骨折斷端移位或是異常活動時 其一端自內而外穿破皮膚或粘膜而形成 多為間接暴力形成 2 自外而內的開放骨折 暴力直接作用于局部 同時損傷軟組織及骨骼 如彈片穿入傷 尖刀刺入傷 機器絞軋傷等 3 潛在性開放骨折 由于重力碾壓或機器絞軋 使皮膚呈廣泛皮下剝離 皮膚挫傷 但無傷口 同時造成骨折 皮下剝離的皮膚有可能部分或全部壞死 因此是潛在性的開放骨折 但如骨折周圍包裹較厚的完整肌肉 則即使皮膚壞死也不會成為開放骨折 部分移位的骨端 自內而外壓迫皮膚 未及時解除其壓迫 也可能形成局部皮膚壞死 轉化為開放性骨折 這類情況也屬于潛在性開放骨折按創口大小 軟組織損傷的輕重 污染程度和骨折端外露情況 將開放性骨折分為3度 度 皮膚被自內向外的骨折端刺破 創口在3cm以下 軟組織挫傷輕微 無明顯污染和骨折端外露 度 創口長3 15cm 骨折端外露 有中等程度的軟組織損傷 污染明顯 度 創口在15cm以上 骨折端外露 軟組織毀損 常合并神經 血管損傷 污染嚴重 開放性骨折癥狀 全身表現 1 發熱癥狀 骨折后一般體溫正常 出血量較大的骨折 血腫吸收時 體溫略有升高 但一般不超過38 開放性骨折體溫升高時 應考慮感染的可能 2 產生休克癥狀 骨折所致的休克主要原因是出血 特別是骨盆骨折 股骨骨折和多發性骨折 其出血量大者可達2000ml以上 嚴重的開放性骨折或并發重要內臟器官損傷時亦可導致休克 局部表現 骨折的一般表現為局部疼痛 腫脹和功能障礙 骨折時 骨髓 骨膜及周圍組織血管破裂出血 在骨折處形成血腫 以及軟組織損傷所致水腫 使患肢嚴重腫脹 甚至出現張力性水皰和皮下瘀斑 由于血紅蛋白的分解 可呈紫色 青色或黃色 骨折局部出現劇烈疼痛 特別是移動患肢時加劇 局部腫脹和疼痛使患肢活動受限 如為完全性骨折 可使受傷肢體活動功能完全喪失 骨折的特有體征 1 畸形 骨折段移位可使患肢外形發生改變 主要表現為短縮 成角或旋轉 2 異?；顒?正常情況下肢體不能活動的部位 骨折后出現不正常的活動 3 骨擦音或骨擦感 骨折后 兩骨折端相互摩擦時 可產生骨擯音或骨擦感 開放性骨折的病理變化 開放性骨折共同的病理特點是以創口為中心 向外出現不同的三個創傷反應區 第一區為創口中心區 組織直接遭受損傷 可有多種異物或污物存留 也必然有大量細菌進入創口內 第二區為損傷組織的邊緣區 各種組織如肌肉 肌腱被挫傷 可發生缺血甚至壞死 有利于細菌的存留 繁殖和擴散 第三區為創口周圍組織的震蕩反應區 此區內的受累組織可出現水腫 滲出 變性以及血管痙攣缺血 因此活力降低 容易發生感染或感染擴散 細菌繁殖的潛伏期是6 8h 因此超過了細菌繁殖的潛伏期 創口內就有大量細菌增長 創口感染的可能性增大 并出現組織水腫 滲出 變性甚至化膿壞死等改變 進一步發展可出現感染擴散而導致菌血癥 敗血癥 骨髓炎等 開放性骨折的治療原則 開放性骨折必須及時正確地處理傷口 防止感染 力爭創口迅速愈合 從而將開放性骨折轉化為閉合性骨折 其治療原則是 1 正確辨認開放性骨折的皮膚損傷情況2 及時徹底清創 3 采取可靠的手段穩定骨折斷端 4 采取有效的方法閉合創口 消滅創面 5 合理地使用抗生素 6 開放性骨折選用的固定方法 應針對不同傷情認真考慮 若污染嚴重或單純外固定可以達到治療目的者 應首先選用外固定 若傷口干凈 清創徹底或有血管神經損傷 骨折端不穩 多處多段骨折者 可考慮選用內固定 開放性骨折的固定 70年代內固定治療開放性骨折已被人們接受 但內固定治療開放性骨折也同時出現不少難以解決的問題 70年代中期以后金屬架外固定器治療開放性骨折如雨后春荀迅速發展起來 它大大地充實了治療開放性骨折的手段 明顯地提高了開放性骨折的治愈率 17 并發癥 一 早期并發癥1 感染2 脂肪栓塞綜合征 嚴重并發癥 多發生在骨折后48小時內 見于長管狀骨骨折 由于骨髓破壞 脂肪滴進入破裂的靜脈竇內 引起肺 腦栓塞癥狀 3 骨筋膜室綜合征 二 晚期并發癥1 缺血性肌攣縮 上下肢的重要動脈損傷后 肢體血液供應不足或肢體腫脹 包扎過緊 可造成前臂或小腿的肌肉群缺血 壞死 機化而發生攣縮 2 骨化性肌炎 關節附近的骨折使骨膜剝離 形成骨膜下血腫 若處理不當 大的血腫機化 骨化后 在關節附近的軟組織內形成骨化樣組織 引起疼痛影響關節活動功能 缺血性肌攣縮 3 關節僵硬 關節內粘連或關節周圍肌肉粘連造成 4 創傷性關節炎 關節面不平整而引起 5 骨缺血性壞死 如股骨頭無菌性壞死 6 深靜脈栓塞 長期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢 血液的粘稠度高而引起 開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合 又要避免傷口的感染 還要盡快地恢復肢體的功能 開放性骨折的治療包括 清創 骨折固定 傷口閉合及抗菌素的應用等幾個主要方面 清創 清創是治療開放性骨折的基礎 徹底清創是預防感染的關鍵 對污染的新鮮開放性骨折 在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期內 傷后6 8h 施行清創術 徹底切除染菌的創面 失活的組織和異物 清洗干凈后將創口閉合 可以避免發生感染 在6 8h以內的新鮮傷口經過徹底清創閉合術后 絕大多 數可以一期愈合 在8 10h時以后 感染的可能性增大 24h后感染就難以避免了 因此必須努力爭取在6 8h內施行清創閉合術 在8 24h之間的創口仍可做清創術 但早期是否閉合應根據創口情況而定 超過24h的創口通常不宜做清創術 因為這時細菌已大量繁殖 創口已感染 清創可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散 有害無益 可敞開創口換藥 清除明顯壞死組織和異物 使引流通暢 嚴密觀察 根據情況再決定處理方法 開放性骨折常伴出血 休克等并發癥 又因傷口易感染加重病情 延長治療時間 嚴重影響患者功能恢復 甚至造成肢體傷殘 故爭取早期徹底清創 注射T A T 同時應用大劑量有效抗生素 6h 8h內 度 度傷口 爭取一期縫合 度8h 24h傷口 開放性骨折或超過24h污染重傷口 視情況一期或延期縫合 盡量減少傷口暴露時間 加強換藥和傷口滲液 引流情況觀察 對重癥復合型損傷 應積極配合搶救休克及做必要的手術前的準備 及時手術 所以及時正確處理 預防感染和功能鍛煉 對骨折康復尤為重要 同時應加強心理護理 飲食護理 功能鍛煉和衛生健康宣教等綜合治療護理 術前檢查與準備 詢問病史 了解創傷的經過 受傷的性質和時間 急救處理的情況等 檢查全身情況 是否有休克和其它危及生命的重要器官損傷 通過肢體的運動 感覺 動脈搏動和末梢血循環狀況 確定是否有神經 肌腱和血管損傷 觀察傷口 估計損傷的深度 軟組織損傷情況和污染程度拍攝患肢正側位X線片 了解骨折類型和移位 手術前護理 嚴密觀察患者生命體征的變化 尤其是開放性骨折 骨折合并皮膚撕脫傷和其他合并傷患者及時建立輸液通道 輸液擴容 急查血型 做好交叉配血 吸氧 發現患者面色蒼白 口唇紫紺 血壓下降等休克征象時 應立即投入搶救 對合并其他傷者 作相應的準備 如備皮 胃腸減壓 胸穿 腹穿 留置導尿等 手術前心理護理 意外創傷骨折后 大多數患者會表現出各種各樣的心理問題 以至在后續的住院治療過程中出現悲觀失望 精神抑郁 焦慮 茫然 孤獨失助等 由于突如其來的事故 患者一時無法進入角色 加上周圍陌生的環境和生疏的人群 更會增加患者的焦慮 恐懼 不安的心理 這時首先需要我們幫助其熟悉環境 當患者進入科室后 護士主動熱情地接待患者 各項治療準確及時取得患者的信任 調動他們配合治療護理的積極性 作好必要的術前指導 消除患者對手術及預后的恐懼感 手術前飲食護理對急癥手術者 應禁飲食 術前12h禁食6h禁飲 病房準備住急救室 備齊急救用物 患者離開病房后換海綿墊及清潔被服 紫外線空氣消毒2h 術后常規護理 嚴密觀察生命體征重視對術后疼痛的護理患肢護理飲食護理心理護理 術后常規護理視麻醉方式 采取不同的體位及決定進食時間 嚴密觀察生命體征開放性骨折皮膚破損處及骨折斷端出血多 加之手術時先清創 手術時間較長 故失血較多 患者返回病房認真做好接班 了解術中情況 出血量 檢查引流管是否通暢 觀察傷口敷料的滲血 每30min測量血壓 脈搏 呼吸 必要時置心電監護24h 48h 按醫囑氧氣吸入 術后常規護理 重視對術后疼痛的護理疼痛不但引起患者的痛苦 還影響患者的休息和睡眠 重者可影響各器官的正常生理功能 在臨床護理工作中 疼痛已成為繼體溫 脈搏 呼吸 血壓后的第五生命體征 解除術后疼痛已成為護理內容之一 術后疼痛對患者生理 心理 自主神經活動的危害 不利于傷口的愈合 還可使患者免疫球蛋白下降 影響患者康復 故應從觀念上進行改變 認真評估引起疼痛的原因及程度 作出及時有效的處理 術后常規護理 患肢護理術后抬高患肢 保持功能位 1周后患肢可取自由體位 定時觀察傷口部位有無滲血 若有 在外敷料上劃出滲血范疇 如滲血不止 血色變深 應及時報告醫生處理 放置引流者 保持引流通暢并記錄引流量 色的變化 觀察患肢傷口周圍及肢端的皮膚色澤和溫度 皮膚發白發涼 表明血運差 用熱水袋置肢端旁保暖 患肢腫脹 可行患肢按摩 大腿 足 足趾促進血液循環 并教會患者家屬和陪伴 3次 d 腫脹明顯者 遵醫囑口服利尿劑 必要時 可遵醫囑靜脈滴注20 甘露醇250ml 每日1次至腫脹消退 囑家屬陪伴保護患者患肢皮膚及全身清潔 石膏固定患者 按石膏固定后常規護理 術后常規護理 飲食護理一般飲食原則 普通的骨折患者和一般健康人的日常飲食相仿 選用含鈣量高 如豆制品 紫菜 蝦皮等多品種富有營養的飲食就可以了 考慮到患者的心理與胃腸功能可能受到抑制 這就要求食物應易于消化和吸收 要少渣 便于咀嚼和消化 對于受傷前就有疾病的骨折患者 飲食的攝取要注意骨折對原有疾病的影響 多處骨折伴有內臟損傷較嚴重者 因人體應激性反應較大 消化功能受到明顯抑制 飲食就應以清淡為主 可以用流質或半流質飲食 特別不宜食用肥膩飲食 如骨頭湯等 術后常規護理 心理護理骨折患者除盡可能恢復患肢功能外 心理康復也很重要 患者常因傷勢突發 疼痛和功能障礙 存在各種心理問題 如震驚 否認 悲觀 焦慮 穩定患者的情緒 骨折患者起病急 劇烈疼痛刺激和肢體功能障礙 擔心致殘 會使患者產生焦慮 恐懼心理 護士應根據患者的年齡 性別 文化層次 病情程度和心理特點由針對性的制定護理計劃 關心安慰患者 耐心解釋病情和治療方法 取得患者信任 發揮主觀能動性 順利渡過特殊的心理反應期 護士應善于觀察疏導 細致 耐心護理 以增進患者安全感和信任感 從而減輕或消除心理障礙 除盡量了解他們的心理狀態和特殊需求外 還應征得家屬支持 醫護 患者 家屬三方面配合 創造一個良好的康復環境 患肢功能鍛煉防止膝 踝 肘關節強直和肌肉萎縮 同時 在外固定堅強牢固的情況下 早期下床 適當給骨折端以應力刺激 促進骨折愈合 概括說來功能運動有以下優點 預防關節粘連和僵直 促進腫脹消退 促進骨折愈合 減少肌肉萎縮和骨質疏松骨折早期 指傷后1 2周內 以固定肢體肌肉的主動等長舒縮運動為主 骨折部位上下關節暫不活動 其他部