皮疹伴發熱的診斷思路 發熱伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出現的癥狀 臨床工作中必須仔細觀察皮疹的形態 分布 與發熱出現的時間順序以及癥狀等 結合病史 體檢和實驗室檢查綜合分析 將癥狀相似的疾病進行鑒別 做出正確診斷 常見的發熱伴皮疹的疾病大致可分為5大類 感染性皮膚病變態反應性皮膚病自身免疫性疾病某些特殊皮膚病惡性腫瘤 水痘幼兒急疹麻疹風疹手足口病傳染性單核細胞增多癥病毒性出血熱 病毒感染性皮膚病 水痘 病因 V Z病毒臨床表現 發熱24小時內出疹 一般39度以下 順序 軀干頭面部 四肢 皮疹特點 向心性分布 紅色斑疹丘疹水皰干燥結痂 病程約2周 同時可見丘疹水皰結痂等不同時期皮疹 成人水痘 較小兒癥狀重 前驅期長 高熱 全身癥狀顯著 皮疹數目較多 也更癢 病因 人類皰疹病毒6型 7型發病特點 春秋季 2歲以下嬰幼兒 幼兒急疹 臨床表現 多無前驅癥狀 突發高熱39 40度以上 患兒除食欲不振外 精神狀態無明顯改變 發熱3 5天后 突然熱退 內降至正常 熱退時出現淡紅色斑丘疹 頸部 軀干四肢 肘 膝以下及掌跖等部位多無皮疹 天后皮疹消退 不留痕跡 特點是熱退疹出 病因 麻疹病毒發病特點 冬春季 歲以下兒童 個月以內嬰兒不易感染 麻疹 臨床表現 前驅期一般 天 有高熱 眼結膜充血 怕光 分泌物增多 流涕 嘔吐 腹瀉 斑 起病 天后 在第二臼齒對面的頰粘膜上出現藍白色或紫色小點 周圍有紅暈 發疹后第二天開始消退 是麻疹早期的特征 發疹順序 耳后 發際 顏面頸部 上肢 軀干 下肢 天出齊 玫瑰色斑丘疹 可融合 疹間皮膚正常 天后皮疹按出疹順序消退 留有棕褐色色素沉著 細小糠麩狀脫屑 病程 周 本病特點是體溫高 卡他癥狀重 皮疹密集可融合 有Koplik斑 麻疹抗體 發疹后 天出現 周后達峰 并發癥 支氣管肺炎 中耳炎 腦炎 病因 風疹病毒 傳染期為自發病始至皮損消退止 臨床表現 1 兒童和青年多發 兒童多無前驅癥狀 青年和成人可有發熱 頭痛 咽痛等 2 皮損 粉紅色斑疹 斑丘疹 部分融合 風疹 3 部位 面部 耳后 頸部 軀干 四肢 4 在發熱前 小時左右 可出現枕骨下及頸后淋巴結腫大 可持續一周 5 病程 皮損持續時間1 4天 并發癥 關節炎 手足小關節 肘膝關節 較大兒童 成人 中耳炎 支氣管炎 兒童 孕婦在妊娠早期患風疹 流產 死產 早產或胎兒畸形 血常規 白細胞總數降低 淋巴細胞先降低 繼而增高 風疹抗體 發疹時或發疹后 天出現 病因 由EB病毒感染所致 中度發熱或高熱 常持續5 10d 有彌漫性偽膜性扁桃腺炎 腭部有淤點 全身淋巴結腫大 脾腫大 約1 3患者在發病后4 6d出現皮疹 為軀干 上肢鮮紅色麻疹樣皮疹 少見猩紅熱樣 皰疹樣 多形紅斑樣皮疹 傳染性單核細胞增多癥 淋巴細胞增多 且有大量異常的淋巴細胞 占白細胞總數的10 以上 本病的特點是發熱 偽膜性扁桃腺炎 全身淋巴結腫大 有大量異常淋巴細胞 手足口病 病因 柯薩奇 等 及腸道病毒 多發于學齡前兒童 夏秋季 發疹前可有低熱 頭痛 食欲不振 病程一周 臨床表現 1 疼痛性口腔炎 口腔的硬腭 頰部 齒齦及舌部出現疼痛性小水皰 很快破潰形成潰瘍 周圍繞以紅暈 2 手足發生米粒至豌豆大小的水皰 數目不多 一般發生在指趾的背面或側緣 膝前 臀部 甚至全身發生廣泛性丘疹或水皰 4 癥狀 微癢 5 病程 1周左右 愈后極少復發 病毒性出血熱 是一組由蟲媒病毒引起的急性傳染病 包括流行性出血熱 登革出血熱等 以發熱 出血及皮疹 休克少尿 腎功能衰竭為主要臨床特征 發熱多為雙峰熱或持續熱 流行性出血熱患者面 頸 上胸部皮膚充血潮紅 眼結膜充血 呈醉酒貌 皮膚黏膜可見出血點 淤斑 登革出血熱患者四肢 面部 腋下 軟腭散在淤點 淤斑 并可出現紅斑 斑丘疹 風團樣皮疹 細菌感染性皮膚病 膿皰瘡葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征猩紅熱丹毒膿毒敗血癥疹皮膚結核 病因 族 型溶血性鏈球菌 好發于兒童 潛伏期 天 猩紅熱 臨床表現 高熱 咽痛 扁桃體紅腫 有灰白色易被擦去的滲出性膜 軟腭粘膜充血 有點狀紅斑及散在瘀斑 2白色楊梅舌 病初 舌乳頭紅腫肥大 突出于白色舌苔之中 3紅色楊梅舌 天后 白色舌苔脫落 舌呈鮮紅色 舌乳頭紅腫突出 4 線 在肘窩腋窩腹股溝等皮膚皺褶處 皮疹更加密集 可見深紅色瘀點狀線條 5口周蒼白圈 兩頰及前額部充血潮紅 口鼻周圍呈現特征性的口周圍蒼白 發病后一天發疹 頸 軀干 四肢依次出現 皮疹48達高峰 皮損為彌漫性的猩紅色 嚴重者可有出血性皮疹 病程7 8d 皮疹依出疹先后順序開始消退 伴糠皮樣脫屑 手足大片脫屑 并發癥 化膿性并發癥 扁桃體周圍膿腫 頸淋巴結炎 鼻竇炎 中耳炎 中毒性并發癥 心肌炎 心內膜炎 變態反應性并發癥 疾病后 周 急性腎小球腎炎 風濕熱 膿毒敗血癥疹 病因 膿毒血癥或敗血癥時 病原菌侵入血流 生長繁殖 播散于皮膚或其所產生的毒素所引起 病原菌 金黃色葡萄球菌 溶血性鏈球菌 肺炎球菌 大腸桿菌等 葡萄球菌性膿毒敗血癥性疹 見于葡萄球菌敗血癥 內臟器官的葡萄球菌感染及葡萄球菌性膿皮病患者 突然畏寒 發熱 全身癥狀重 皮疹 主要為蕁麻疹 瘀點 猩紅熱或麻疹樣發疹 有癢或灼熱感 也可表現為大小不等的紅斑 丘疹 水皰 結節或遷移性皮下膿腫 其中金葡菌敗血癥皮疹見于1 4 1 6的病例 以瘀點多見 膿皰疹雖較少見 但其出現有助于診斷 遷徙性損害是其特點 半數病例出現 常見多發性肺部浸潤 其次為肝膿腫 化膿性腦膜炎 骨髓炎 皮下膿腫等 鏈球菌性膿毒敗血癥性疹 見于鏈球菌性敗血癥 腹膜炎 中耳炎 猩紅熱等 多數開始為斑疹或丘疹 或猩紅熱樣皮疹 皮疹早期多有出血性變化 進而發展成水皰 膿皰或壞死而形成潰瘍 藥疹急性蕁麻疹多形紅斑 二變態反應性皮膚病 藥物熱是由于使用某種藥物而直接或間接引起的發熱 是藥物不良反應之一 為臨床常見的發熱原因之一 藥物熱 藥物熱的發生機制 藥物的制造或使用過程中污染了微生物 內毒素或其他雜質所致 最常見的是輸液反應 因藥物的使用方法所致的藥物熱 如靜脈用藥引起靜脈炎而致發熱 肌肉注射某些藥物引起無菌性膿腫亦可導致發熱 藥物熱的發生機制 3 藥物造成病變組織或病原菌的大量破壞而引起發熱 青霉素治療梅毒螺旋體感染時 被殺死的螺旋體組織釋放出一種內毒素而引起發熱 4 因藥物影響體溫調節機制所致 如苯丙胺 可卡因 腎上腺素 藥物熱的發生機制 5 因先天性生化代謝缺陷所致的藥物熱 6 因藥物的過敏反應所致的藥物熱 這是藥物熱中最常見的一種發生機制 常見的易引起發熱的藥物 磺胺類 兩性霉素B 青霉素 氨芐青霉素 青霉胺 博來霉素 更生霉素 抗組胺藥 巴比妥類 天冬酰胺酶 甲基多巴 苯妥英鈉 普魯卡因胺 奎尼丁 水楊酸類 阿托品 甲狀腺素 腎上腺素 吩噻嗪類 乙酰唑胺 砷劑 緩瀉劑等 較常見的易引起發熱的藥物 碘制劑 頭孢菌素類 異煙肼 對氨基水楊酸鈉 利福平 鏈霉素 萬古霉素 多粘菌素E 阿霉素 別嘌呤醇 硫唑嘌呤 西咪替丁 可待因 肼苯噠嗪 呋喃妥因 丙基硫氧嘧啶 鏈激酶 肝素 非那西丁 保泰松 利眠寧 鯊肝醇 甲硝唑 左旋咪唑 炎痛喜康等 偶見的引起發熱的藥物 洋地黃 胰島素 氯霉素 四環素等 藥物熱的特點 典型的藥物熱出現在用藥后第7 10天 若以前接觸過這次所用的藥物 則常在用藥后數小時內即出現發熱 個別病例可短至1小時或長達25天 藥物熱的體溫曲線無一定規律 任何熱型均可出現 多數患者僅表現為發熱 而無其他癥狀 一般情況良好 少數患者癥狀較重 出現頭痛 肌肉關節酸痛 寒戰等 部分病歷伴有其他過敏癥狀 若除發熱外 還出現了皮疹 哮喘等其他過敏癥狀 尤其是原發病已有好轉 而體溫仍高 或體溫一度下降后再度升高 臨床上又找不到引起發熱或發熱加重的確切病因 均因想到藥物熱的可能 若停藥后體溫在24 48小時內恢復正常 則強烈提示藥物熱 若再次用藥后又再次發熱則確診無疑 對藥物熱最好的治療方法是停用一切可疑藥物 補液有利于藥物的排泄 重癥患者可應用腎上腺素皮質激素 對高熱或超高熱的患者可同時應用物理降溫 值得注意的是 鈣劑 抗組胺藥 解熱鎮痛藥也能引起藥物熱 因此不主張使用這些藥物 藥物熱的治療和預防 因急性感染等因素引起的蕁麻疹 可伴有高熱 白細胞和中性粒細胞均增高 臨床需鑒別感染性與變態反應性蕁麻疹 以便針對病因治療 急性蕁麻疹 前驅癥狀可有頭痛 低熱 乏力 關節肌肉疼痛 重癥型可伴有高熱 多形紅斑 三自身免疫性疾病 系統性紅斑狼瘡皮肌炎變應性亞敗血癥血管炎性疾病 急性發熱性嗜中性皮病 蕁麻疹性血管炎 結節性紅斑 嗜酸性蜂窩織炎等 變應性亞敗血癥 一種感染性變態反應性疾病 感染在急性期起一定作用 變態反應在整個病程中起作用 好發于兒童和青少年 目前認為是少年類風濕性關節炎的一種臨床類型或其急性階段或全身型 臨床表現 發熱 馳張熱 一般 度以上 中毒癥狀輕 一般情況好 發熱持續 周后自行消退 間歇一周至數周后又重復發熱 皮疹 發熱時常伴發皮疹 形態多變 可呈斑疹 丘疹 蕁麻疹樣 猩紅熱樣 麻疹樣 多形紅斑等 在數小時內可自行消退 留有色素沉著 無熱期也可以發疹 3 關節癥狀 主要累及大關節 疼痛明顯 發熱時發作或加劇 持續 到數天后自行緩解 4 其他 心包炎 胸膜炎 肝脾腫大 淋巴結腫大 實驗室檢查 血白細胞總數增高 中性粒細胞增多 核左移 發熱時血沉增快 陽性 但血培養陰性 四某些特殊皮膚病 泛發性膿皰性銀屑病紅皮病 病因 銀屑病 藥物過敏 磺胺 抗瘧藥 青霉素 苯巴比妥 去痛片 汞劑 砷劑等 惡性腫瘤 淋巴網狀系統腫瘤 如蕈樣肉芽腫 Sezary綜合征 白血病等 皮炎濕疹類 泛發性濕疹 異位性皮炎 接觸性皮炎等 其它 毛發紅糠疹 泛發性扁平苔蘚 落葉性天庖瘡等 紅皮病 臨床表現 全身90 以上皮膚發生彌漫性潮紅 腫脹 滲液和皮膚浸潤 增厚 反復大量脫屑 急性期可出現粘膜損害 毛發 指 趾 甲也可受累 由于蛋白質代謝紊亂 水和電解質失衡 紅皮病皮膚的屏障功能遭到破壞 皮膚調節體溫功能也受到影響 不能保持恒定體溫 可出現低體溫狀態 引起寒戰 發熱與低體溫交替出現 五惡性腫瘤 淋巴瘤惡性組織細胞增生癥 淋巴瘤 何杰金病是一種原發于淋巴結的惡性腫瘤 淋巴結腫大 間歇性發熱 皮膚劇癢是本病的3大表現 皮膚損害可分為特異性和非特異性兩類 特異性皮損為結節 斑塊 潰瘍 常見于晚期患者 非特異性皮損較多見 有紅斑 苔蘚樣變 麻疹樣 結節性紅斑 蕁麻疹樣及魚鱗病樣損害等 及時做淋巴結或皮損組織病理檢查有助于明確診斷 紅皮病性皮膚T細胞淋巴瘤 Sezary綜合征 也往往有發熱表現 全身皮膚發紅 脫屑 血中可有Se