重型顱腦損傷后中樞性低鈉血癥的診斷與治療 1 2 定義 3 中樞性低鈉血癥是由于中樞神經系統的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現的臨床綜合癥 又稱為低鈉性腦病 它包括腦性鹽耗綜合癥 Cerebralsaltwastingsyndrome CSWS 和抗利尿激素分泌異常綜合癥 Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone SIADH 二種類型 中樞性低鈉血癥患者中約50 見于鞍區手術和重型顱腦損傷后 約25 的患者為原發性 4 發生率 5 蛛網膜下腔出血急性期低血鈉癥發生率為29 垂體腺瘤手術病人的低血鈉發生率可高達35 腦外科手術后SIADH的發生率為28 75 重度顱腦損傷患者中SIADH發生率為33 由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH 因此在上述發病率中實際上包括了部分CSWS的病人 黃海能等報道重型顱腦外傷病人中CSWS的發生率為71 霍旭等分析了100例神經外科低血鈉病人 其中CSWS為8 一般認為CSWS的發生率高于SIADH 6 發病機理 7 一 SIADH 由于丘腦下部 垂體系統受損引起促腎上腺皮質激素 ACTH 和抗利尿激素 ADH 分泌異常 導致尿鈉排出增多 腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降 低血滲透壓而產生的一系列神經受損的臨床癥狀 該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當分泌綜合征 簡稱為SIADH SIADH時可無低血容量 無低血壓 無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素 血漿ADH相對于血漿滲透壓不適當的升高 血漿滲透壓降至閾值以下時仍不能有效地抑制ADH的分泌 而ACTH則相對分泌不足 8 二 CSWS 顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細胞 同時損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當的分泌 此外當急性顱腦損傷時可產生一種內源性鈉 鉀泵抑制因子 稱地高辛樣物 DLS 該物質可作用于腎小管上的鈉 鉀泵 從而使用使鈉 鉀交換減少 尿鈉排出增多 CSWS最早由Peters于五十年代初提出 但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH 至八十年代后期越來越多的學者認為CSWS的發病原因與中樞神經系統疾病引起心鈉素 ANP 或 和腦鈉素 BNP 對腎臟神經調節功能紊亂 從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關 9 體液與電解質的基本概念 10 體液量在成年男性約占體重的60 女性為55 細胞內液在男性為40 女性為35 細胞外液均為20 細胞外液的20 中 15 為組織間液 5 為血漿 11 成年人每日的出入水量維持在2000 2500ml 12 血漿滲透壓的計算公式 血漿滲透壓 mOsm L 2 Na K BUN 2 8 Glucose 18血漿滲透壓的正常值約為 300m0sm L 13 低血鈉病人補鈉量的計算公式 補鈉量 mmol L 血清鈉正常值 血清鈉測得值 體重 0 61克鈉鹽 17mmol L鈉 14 神外病人每日鈉 鉀和糖需要量 15 常用靜脈用液的電解質含量 16 臨床表現 17 雖然SIADH和CSWS二綜合征發病機理不同 但在臨床上均可見于鞍區手術和重型顱腦損傷后 均表現為低鈉血癥 臨床癥狀也相似 常見的臨床表現有 食欲下降 頭痛 易怒和肌無力 嚴重低鈉 120mmol L 或血鈉下降過快 0 5mmol hr 時可引起神經 肉肌興奮 腦水腫 肌肉抽動或痙攣 惡心 嘔吐 昏迷 癲癇甚至呼吸停止 死亡 18 一 SIADH的臨床特點 在無生理性滲透壓刺激的情況下出現抗利尿激素的異常分泌 低鈉血癥伴有高尿滲透壓 常伴有高血容癥 偶為等血容 常見于鞍區手術后或重癥顱腦外傷后 19 病因 1 顱內疾病 腦膜炎 多見于小兒 也可見于結腦患者 腦外傷 約有4 6 的腦外傷病人可出現SIADH 顱內壓增高 顱內腫瘤手術后 蛛網膜下腔出血后 2 中樞神經系統以外的病變肺部的惡性腫瘤 尤其是支氣管源性的惡性腫瘤 肺結核 肺曲霉病貧血嚴重創傷 惡痛 低血壓等 急性間隙性卟啉病 3 藥物 氯磺丙脲 可增加腎對內源性ADH的敏感性 催產素與ADH有交叉活性 雙氫克尿塞 卡巴咪嗪 卡馬西平等 21 二 CSWS 由于顱內疾病引起腎性釋鈉 造成低鈉血癥和細胞外液減少 動脈瘤性蛛網膜下腔出血時可引起CSWS CSWS與SIADH不同 前者多伴有低血容量的情況 因此 此時給予限水試驗將可能加重血管痙攣 而引起腦缺血 22 三 CSWS與SIADH的鑒別 23 24 四 與其他低鈉血癥的監別 營養性低鈉 由于重型顱腦損傷后患者意識障礙 鈉的補充不足 同時常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導致血鈉下降 對于營養性低鈉血癥患者通過常規補充鈉鹽即可得到糾正 25 中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉 由于重型顱腦損傷累及視丘下部 垂體柄和垂體后葉導致ADH合成和分泌減少 腎臟尿液濃縮功能下降 大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞 最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉 對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時給予外源性ADH 如長效尿崩停或彌凝 控制尿崩和及時糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發生 26 五 近年來國內神經外科病人發生低鈉血癥情況的報道 27 28 重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療 29 一 SIADH 急性SIADH 1 治療顱腦損傷或其他原發病 2 對輕癥或無癥狀者 限水 成人 1L day 小兒 1L M2 day 3 對重癥者可給予高滲鹽水 必要時可給予速尿 30 慢性SIADH 1 長時間限水 1200ml 1800ml day 2 Demeclocycline 四環素類藥物 具有部分拮抗ADH對腎小管的作用 150 300mg口服 一次 6小時 3 速尿40mg口服 一次 天 同時飲高滲鹽水 監測并及時糾正堿中毒4 苯妥英鈉100mg三次 天 該藥可抑制ADH的釋放 31 二 CSWS 補充血容量 及時糾正休克和貧血 有脫水征象者可補生理鹽水或3 高滲鹽水 口服補鹽可使用醋酸氟氫松 它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收 但使用時要注意其肺水腫 低鉀和高血壓等并發癥 用法是0 2mgIV 尿素既可用于糾正SIADH 也可用于糾正CSWS的低鈉 用法是 尿素0 5g kg每40g溶于100 150ml生理鹽水靜脈滴注 30 60分鐘以上 一次 8小時 生理鹽水 20mEqKCl L 輸入速度為 2ml kg hr直至低鈉血癥糾正為止 32 三 治療時的注意事項 對于CSWS病人要在治療原發病 糾正低血量容的基礎上補充高滲鹽水 通常給予3 或5 的高滲鹽水 補鈉的量先給計算補鈉量的1 2 2 3 動態觀察血鈉的變化 不斷根據血鈉的變化調整補鈉量 33 由于補鈉過快可引起中樞神經系統的脫髓鞘病變 橋腦中心脫髓鞘病變 CPM 此時病人可出現假性球麻痹 肢體癱瘓 吞咽障礙 行為改變 認知障礙等 因此盡量將補鈉速度控制在使血鈉升高 0 7mmol L hr 或使血鈉的變化幅度不超過20mmol L day 34 CSWS病人重度低鈉者 血鈉 120mmol L 時 應先在1小時內靜脈滴注3 鹽水200ml 生理鹽水300ml 再按計算量補鈉 先補高滲鹽水 然后補充膠體液 也可考慮采用透析法在短時間內糾正電解質紊亂 35 CSWS的老年或小兒病人在補鈉和補水的同時要注意監測中心靜脈壓 防止在過量或過快的補鈉 補液時發生急性肺水腫和左心衰 36 對SIADH病人主要采用限水 將每日液體入量控制在1000ml左右 而謹慎補鈉 因為大量補鈉不僅不能有效地糾正SIADH的低鈉 反而還會引起ADH的釋放 加重病情 因此在限制入水量的同時應用速尿可促進利尿而減少細胞外液 可獲得升高血鈉的明顯效果 37 低鈉伴有多尿 5000ml day或 250ml hr或3ml kg hr 時應先在中心靜脈壓 血鈉和血滲透壓的監測下補鈉 然后適當給予長效尿崩停或彌凝以控制尿量 一旦明確為SIADH后應該慎用抗利尿激素類藥 38 重型顱腦損傷后的CSWS是由于損傷導致分泌細胞內的ANP BNP和EDLS直接入血所致 故重型顱腦損傷后CSWS持續的時間取決于那些受損的分泌ANP BNP和EDLS神經元的修復 血中強力排鈉因子減少且恢復到正常水平 使腎小管重吸收鈉的能力恢復 尿鈉減少 血鈉回升 達到機體鈉鹽的生理平衡 因此對重型顱腦損傷后合并中樞性低鈉血癥