NO：武漢市城鎮基本醫療保險醫療機構定點申報表申報單位（章）武漢科技學院社區衛生服務站申報時間：2009.7.6武漢市勞動和社會保障局制填表說明一、本表用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內容真實。二、申報單位需同時附以下材料：1、醫療機構基本情況簡介；2、執業許可證正副本原件和復印件；3、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復印件；4、聘用人員勞動合同原件、復印件和職工花名冊；5、符合醫療機構評審標準的證明材料；6、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；7、批準專科醫療機構的批文原件和復印件；8、大型醫療儀器設備清單；9、診療服務質量及費用統計；10、轉診轉院統計；11、醫院制劑清單及藥品監督管理部門相關批文；12、衛生技術人員技術職稱資格證書和執業資格證書原件、復印件；13、單位管理規章制度；14、地址位置圖；15、其他。三、如申報表設置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。四、醫療機構以A4紙張標準，將上述資料復印件按第二條排列順序附于申報表后，并裝訂成冊。基本情況單位名稱武漢科技學院社區衛生服務站單位地址武漢市洪山區關山街紡織路1號法人（代表）張建鋼聯系電話87524699聯系人段海瑛聯系電話62320863職工總人數47是否簽定勞動合同是 否總面積1500m業務用房 使用面積1000m資格情況執業許可證登記號PDY62513H42011111B2001機構類別非營利性執業許可 范 圍臨床編制床位牙椅實際床位醫療機構評審等級評審批文參保情況社會保險登記證號參保時間已參加險種醫保 養老 失業 工傷 生育各險種參保人數是否具備與醫保結算系統網絡連通的條件是申請內容門診 住院醫務人員構成情況總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫 師21678護士（師）150310藥劑人員5022醫技人員3021其他人員3003合計4761424科室設置門診科室預防保健科、全科醫療科、口腔科、耳鼻咽喉科、醫學檢驗科、醫學影像科、中醫科住院科室科室床位數科室床位數科室床位數大型醫療儀器設備序號設備名稱產地價格（萬元）啟用時間收費標準年受檢（治療）人次1透視機北京17.22002.610元80002全自動血球分析儀日本13.22004.315元23503超聲診斷儀韓國71999.920元7204半自動生化儀深圳5.82006.930元12005心電圖機北京4.482004.320元8006牙科綜合治療椅蘇州4.22001.427007酶標儀深圳2.852007.27808離心機北京1.982004.119尿液分析儀長春1.82004.1110元102010臺式滅菌器山東1.42003.911裂隙燈蘇州1.42007.312電動洗胃機上海1.32007.413生物顯微鏡日本0.9282004.1114電熱恒溫培養箱上海0.682004.1115潔牙機美國0.621993.380元15016光固化機加拿大0.451992.1115元 540說明：1、按醫療設備價值由高至低填報；2、原則上一級醫療機構填寫3000元以上，二級醫療機構填寫1萬元以上，三級醫院機構填寫3萬元以上醫療設備。2008年門診、住院診療服務量及費用統計單位：人、元月份門診住院人次均次醫療費人次均次天數均次醫療費1387346.82120935元3508233元4424336.8元5464032.7元6412150元7102098.3元8暑假9532336.7元10453637.4元11379744.2元12577543.8元 2008年轉院（轉診）統計疾病名稱轉院(轉診)人次轉院(轉診)原因轉入醫院名稱婦科疑難病 496條件受限對口醫院皮膚疑難病 294缺乏專科藥對口醫院內科疑難病、外科手術 810條件受限對口醫院急診外傷 133條件受限對口醫院精神疾病 68條件受限對口醫院口腔X線 160條件受限對口醫院醫 院 制 劑 清 單制劑名稱劑型規格價格主要成份臨床使用范圍批文文號指導申報和受理申報審核資料目錄實地查看內容 1、醫療機構基本情況書面資料； 1、名稱； 2、執業許可證正副本原件、復印件； 2、地址； 3、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件、復印件； 3、服務場所面積； 4、聘用人員勞動合同原件、復印件和職工花名冊； 4、科室設置； 5、符合醫療機構評審標準的證明材料； 5、住院床位； 6、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 6、大型醫療儀器設備； 7、批準專科醫療機構的正式批文原件、復印件； 7、醫療收費電腦管理； 8、大型醫療儀器設備清單； 8、醫療收費價格公示； 9、診療服務量及費用統計； 9、其他。 10、轉院（轉診）統計； 11、醫院制劑清單； 12、衛生技術人員技術職稱資格證書和執業資格證書原件、復印件； 13、單位管理規章制度； 14、地址位置圖; 15、其他。指導申報申報時間受理申報受理時間資料初審人資料復核人初審結果復核結果實地查看人實地查看人查看結果查看結果指導申報意見受理申報意見 年 月 日 年 月 日說明：1、初審結果和復審結果欄目填寫申報資料缺項項目序號；2、查看結果欄目填寫實地查看與申報內容不符項目序號和情況，欄目不能滿足填報需求，可附材料說明；3、指導申報意見合受理申報意見欄目需單