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急性出血性結(jié)膜炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況1.1姓名: 家長(zhǎng)姓名 聯(lián)系電話1.2性別 (1)男 (2)女 口1.3年齡 (歲) 1.4職業(yè):(1)托幼兒童 (2)散居兒童 (3)學(xué)生 (4)教師 (5)保育員及保姆(6)餐飲服務(wù)業(yè) (7)商業(yè)服務(wù) (8)醫(yī)務(wù)人員 (9)工人 (10)民工 (11)農(nóng)民(12)干部職員 (13)離退人員 (14)家務(wù)及待業(yè) (15)其他 (16)不詳 口口1.5家庭住址: 1.6工作單位(學(xué)校): 1.7聯(lián)系電話: 1.8家庭人數(shù): 1.9患病人數(shù): 2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期: 年 月 日2.2就診日期: 年 月 日2.3就診單位: 2.4診斷 (1)臨床診斷 (2)病原學(xué)診斷 口2.5病程: (天)3.臨床資料 病人有無(wú)下列癥狀(“1”表示有 “0”表示無(wú))3.1眼刺癉 口3.2眼瞼沉重 口3.3畏光流淚 口3.4灼熱 口3.5視物不清 口3.6腫脹 口3.7黏液分泌物 口3.8膿性分泌物 口3.9眼結(jié)膜充血 口3.10發(fā)熱( ) 口口. 口3.11四肢酸痛 口3.12乏力 口4. 流行因素調(diào)查(調(diào)查病前2天內(nèi)情況)4.1接觸紅眼病人 (1)是 (2)否 口與患者關(guān)系: 4.2家庭內(nèi)毛巾 (1)分開(kāi) (2)不分開(kāi) 口4.3家庭內(nèi)臉盆 (1)分開(kāi) (2)不分開(kāi) 口4.4游泳 (1)有 (2)無(wú) 口4.5乘坐公交車(chē) (1)有 (2)無(wú) 口次數(shù): ,主要乘坐幾路車(chē): 4.6乘坐出租車(chē) (1)有 (2)無(wú) 口次數(shù): 4.7發(fā)病期間在家隔離 (1)是 (2)否 口4.8 回家是否洗手 (1)是 (2)否 口4.9是否打電話 (1)是 (2)否 口使用電話 (1)公用 (2)私用 (3)兩種均有 口4.10是否使用電腦 (1)是 (2)否 口使用電腦 (1)公用 (2)私用 (3)兩種均有 口4.11公共場(chǎng)所乘坐電梯(1)是 (2)否 口大約次數(shù): 4.12飯店就餐 (1)是 (2)否 口次數(shù): 4.13舞廳或街頭跳舞 (1)是 (2)否 口次數(shù): 4.14去過(guò)網(wǎng)吧 (1)是 (2)否 口次數(shù): 4.15打保齡球 (1)是 (2)否 口: 次數(shù) 4.16去其他公共場(chǎng)所 (1)是 (2)否 口次數(shù): 主要有哪些場(chǎng)所: 5.調(diào)查小結(jié): 調(diào)查者單位: 調(diào)查者: 審查者: 調(diào)查時(shí)間: 年 月 日表3: 傳染病疫點(diǎn)消毒工作記錄表 編號(hào):20120302024患者姓名: 黃建鑫傳染病診斷名稱(chēng):手足口病確診日期:2012年02月29日轉(zhuǎn)移類(lèi)型:住院 轉(zhuǎn)院 遷居 痊愈 死亡消毒地點(diǎn):周磯辦事處永豐11組患者家中通知消毒單位:周磯辦事處衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科聯(lián)系人:黃行茂電話:知消毒時(shí)間:2012年3月01日09時(shí)21分完成消毒時(shí)間:2012年3月01日17時(shí)53分消毒對(duì)象消毒因子(min)作用濃度或強(qiáng)度作用時(shí)間消毒方法衣物、物表有效氯1:10030噴灑、浸泡玩具有效氯1:10030擦拭備注:1、消毒劑名稱(chēng) 有效成份含量 生產(chǎn)日期 應(yīng)用濃度的配制勁康消毒泡騰片 20110
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