重慶市農村衛生室標準化建設研究 以重慶市璧山縣來鳳鎮新七村、登鳳村為例【摘要】 本研究重點從公共投入、運行機制、管理體制、醫療保障體制等方面著手，分析了當前璧山縣來鳳鎮兩個村衛生室存在的問題和困境，提出優化農村醫療衛生資源配置、加大財政投入、實行村衛生室管辦分離、提高新農合水平、加強農村藥品供應網絡建設等村衛生室標準化建設的基本思路，為發改委的規劃、決策提供參考建議。【關鍵詞】村衛生室 標準化困境 改進【前言】 為進一步深化落實新醫改政策和重慶市委、市政府關于進一步加強農村衛生工作的決定1，探究在新醫改和基本衛生建設中農村醫療衛生發展特別是村衛生室標準化建設過程中存在的問題和困境；同時按照重慶市委、市政府為進一步增強大學生社會實踐能力的精神，2011年1月，來自重慶工商大學和重慶師范大學的八名大學生在重慶市發改委人事處的組織下成立了寒假實習調研課題隊伍。發改委經濟綜合處、統籌城鄉綜合配套改革辦公室改革信息處、統籌辦改革試點處給出了六個調研課題，我選擇了以農村衛生室為調研對象的“農村公共衛生服務標準化研究”這一課題。報告基本理清了當前重慶市璧山縣來鳳街道村衛生室標準化建設中所存在的若干問題，并結合重慶和當地實際，初步梳理出加強、改善村衛生室建設標準化建設的相關對策建議。【正文】一、璧山縣來鳳鎮在村衛生室標準化建設過程中存在的主要問題就整個重慶市而言，全市存在著農村衛生資源數量不足、質量不高的整體情況。以來鳳鎮的村衛生室為例，業務用房、基本醫療設備和醫務人員數量均嚴重不足，農民就醫問題矛盾依然存在，制約了農村醫療保障水平的提高。（一）衛生室房屋配置不達標1、衛生室用房與補助。為進一步體現差距，調研中分別選取了一個示范村和一個一般村中的一個衛生室進行對比研究。新七村和登鳳村的兩個村衛生室均為鄉村醫生自行提供業務用房，無任何補貼和獎勵。其中新七村為示范村（優先享受各類優惠政策和資源），有兩個村合并而成，原兩個村的衛生室均被保留下來，后村里新建了5間衛生室用房，要求兩衛生室合二為一。但由于新建衛生室地理位置遠離群眾居住地，群眾反映就診不方便；同時村委會和相關部門未出臺搬遷合并細則，未對原有兩個衛生室財產、收益分配做出明確規定，兩衛生室均不愿搬遷，新建衛生室房屋至今仍閑置未用。而登鳳村作為一般村未受到公共提供的衛生室建筑。甚至生活村（來鳳鎮行政村之一）將原有空閑房屋作為村衛生室用房，如今卻要求衛生室每月交付房租。2、業務用房設置。標準化建設要求村衛生室建筑面積在60平方米以上，新七村衛生室為74平方米，達到規范要求；而登鳳村僅為49平方米，與規范要求相距較遠。規定要求村衛生室需診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室五室分設，而新七村室和登鳳村室均只有診斷室、治療室和藥房，無觀察室與值班室，未完全符合業務用房要求。規定中還要求衛生室照明燈統一為日光燈；治療室需貼白色瓷磚，高度不低于1.2米。新七村均達到這兩項要求，而登鳳村治療室未貼瓷磚、照明使用的是白熾燈，兩項要求都不符合。3、建筑結構與安全。標準化建設規定中對衛生室建筑結構、安全及抗震防震能力要求都做了規定，而這兩個村衛生室建筑均為居民住房標準，未進行改建。4、標準化建設要求衛生室與生活區分開獨立設置，但兩個村的衛生室都是衛、私合置，僅一門之隔，未將兩者嚴格區分開來。（二）基本醫療設施設備配置不完善基本診療設備和器械配備。兩個衛生室都擁有較齊全的各種上墻制度和常見傳染病宣傳海報以及部分基本診療設備，能夠滿足常見診療需求，但缺少更專業的設備，導致一些診療操作不規范，病患就醫需求和滿足程度受到限制。缺少的主要設備見下表設備種類新七村衛生室登鳳村衛生室標準化規定方盤無有有銀針有無有資料柜有無有三角針無有有地站燈無無有解毒藥有無有小孔巾無無有診斷桌椅有無有手術刀片無有有 火罐（套）有無有身高體重計無有有木聽筒（胎心）無無有頸椎牽引帶（套）無無有基本健康教育設備（電視、VCD）有（放置于與治療室相鄰的臥室內，病人有要求可看，內容為一般電視節目，不是健康教育資料）有（放置于與治療室相鄰的臥室內，病人有要求可看，內容為一般電視節目，不是健康教育資料）有（播放健康教育資料）藥品西藥70種左右100多種160種以上藥品中成藥50種左右30種左右60種以上此外，鄉村醫生們強烈反應外科器械不齊，如氧氣管設備之前相關部門未給予配置，但由于治療需要，鄉村醫生只好自掏腰包購置，直到2010年上級衛生部門才為每個示范村的衛生室配置了一套氧氣設備；而一般村的衛生室仍沒有。除此之外，如藥架、藥柜和藥廚等均無配置，鄉村醫生自行購買，無任何補助，鄉村醫生感到費用太大。（三）村醫素質和衛生人員配置不合理。1、鄉村醫生配置與素質。兩個村衛生室擁有兩名醫務人員（醫生），符合標準化建設中每個村衛生室定員13名，至少有一人持有鄉村醫生執業資格證書，有合法有效的醫療機構執業許可證和人員資質證書2的規定。但兩個衛生室醫生都是由家庭成員組成，新七村村醫為父子關系，登鳳村村醫為夫妻關系，上級衛生部門未派任衛生系統的其他衛生人員。可見衛生室醫務人員配置并未受到相關部門的重視，而是一種無系統無規劃、放任自行的局面。對于來鳳鎮的所有村衛生室，上級衛生部門為其配置室長、醫師、護士和專門的婦女保健人員（要求為女性醫務人員）更是從未有過。2、鄉村醫生業務素質培訓。衛生部關于進一步完善城鄉居民合作醫療保險制度的通知中指出：各地要結合中央補助地方公共衛生專項資金農村衛生人員培訓項目，按照規范的要求，組織開展好2010年農村基本公共衛生服務項目的培訓，切實提高鄉、村兩級實施基本公共衛生服務項目的技能。地方各級衛生行政部門也要高度重視，加大培訓經費的投入力度。同時指出各級衛生行政部門要成立基本公共衛生服務項目專家技術指導組，負責農村居民基本公共衛生服務項目的業務指導、技術咨詢。針對農村地區缺乏精神衛生專業機構的情況，省級和地（市）級衛生行政部門要統籌協調轄區內精神衛生專業力量，加強精神衛生專業機構對鄉、村兩級衛生機構重性精神病患者管理工作的技術指導和相關知識的培訓。鄉鎮衛生院可組建由公衛醫師、臨床醫師等組成的服務團隊，包村包戶，全面做好村級基本公共衛生服務項目，確保基本公共衛生服務項目全覆蓋。同時2010年中央和各級地方政府為開展醫療培訓提供了3億元的財政支持。然而來鳳鎮的現實情況卻是鄉村醫生培訓分為縣級和鎮級兩類，每次培訓2-3天，其里縣里培訓要交培訓費100-200/次，鎮上培訓為免費；幾乎沒有過鎮衛生院組建的指導或服務團隊下村指導工作；雖上級衛生部門安排了培訓，但村醫們反映大多培訓形式化，并未對業務素質的提高帶來多大實際意義。而通知中要求的精神衛生建設，到了來鳳鎮的村衛生室僅僅是發現了上報，平日對精神病患者便是不聞不問的被動局面。（四）村醫收入和補償低1、工資收入。新醫改以來國家和各級地方財政加大了對基層醫療衛生的投入力度，對農村衛生的資金投入也有了大幅的增加，鄉村醫生的基本工資、績效獎勵工資、各種補貼在預算中均得到的提高。但新七村和登鳳村的醫生們都反映工資待遇仍然太低，每月僅500-600元，其中以就診量為主要評價標準的績效工資只有100-200元左右。加上一些必需的醫療設備因上級衛生部門不予配置只得自己購買的的支出，更使得村醫的收入打了折扣。2、其它收入和補償性收入。為減輕農民醫藥負擔和解決“看病難、看病貴”的問題，落實國家基本藥物制度試點工作和健全農村衛生服務體系的要求，璧山縣和其它區縣一樣實行村衛生室基本藥物“零差率”銷售，“以藥養醫”的情況不復存在，村衛生室的收入也隨之減少。新醫改以來雖然中央和地方制定了對衛生室和村醫進行財政收入補貼的政策，發出把增加投入與建設機制結合起來，全面推進基層機構綜合改革，形成藥品采購、機構補償、人員使用、收入分配等新的機制，做到維護公益性、調動積極性、保障可持續的指示和規定，但來鳳鎮的這兩個村衛生室卻因沒有了藥物利潤又得不到足夠補償而收入銳減。為提高收入和利潤，他們不得不避開中標醫藥公司而另尋進藥途徑，以更低廉的價格購進藥品。剩下的注射費、診斷費和勞務費收入也并不豐厚。3、衛生室花費較多。培訓要花錢，一些必備醫療設備自己添置無任何補助。此外，如衛生監測費等以及各種證件更換也是一筆不小的開支。各種資料需交錢購買，如為璧山縣中標公司的重慶渝進藥業有限公司所列舉的中標藥品清單做成的宣傳冊一本需5元錢，要求每個村衛生室必須購買，村醫們反映應該免費發放。二、原因分析造成目前農村醫療衛生基礎條件薄弱、總量不足的原因，首先主要是歷史遺留原因，農村醫療衛生基礎歷來薄弱，新農保政策實施才不足5年，政府雖然逐步在加大力度，但是一時間距離滿足農村就醫需求仍有距離。其次，是農村公共衛生服務標準化建設尚處于探索階段。政府以及相關部門尚未出臺關于農村公共衛生服務標準的制度，或者說雖然有一些標準，但是不夠具體細化，也未考慮各地區特殊情況，區縣在加大投入建設時缺乏權威的參考標準。再次，從西方發達國家看，公共衛生服務的資金來源除了政府投入之外，還有市場的參與，可以有效增加資金來源，使得這一系統的運作更有活力和具備競爭性，而目前重慶乃至全國在公共衛生服務的市場參與方面的嘗試還很少。這些都有賴于政府、社會、基礎組織、研究機構等多方合力，共同探討解決的辦法。三、璧山縣來鳳鎮村衛生室標準化建設改進基本思路和建議針對以上問題，結合來鳳鎮實際，在參照新醫改政策、中央和重慶市各級政府關于加強農村醫療衛生建設的政策文件、村衛生室標準化建設規定和成效良好地區的經驗方法的基礎上，提出優化農村醫療衛生資源配置、加大財政投入、實行村衛生室管辦分離、提高新農合水平、加強農村藥品供應網絡建設等村衛生室標準化建設的基本思路。（一）優化農村醫療衛生資源配置1、各級衛生政府部門應不折不扣貫徹落實村衛生室標準化建設的方針政策，不得對村衛生室的各項投入和支持力度打折扣；建立健全政策執行監察體系，上級衛生部門及時有力地對下級部門的貫徹執行行動進行監察和控制，對違反要求和規定者嚴加處理，同時將政策實際效果與干部績效考核相結合，確保方針政策被及時、全面、準確地貫徹執行。2、嚴格農村衛生建設特別是村衛生室標準化建設的財政經費，實行專款專用，嚴厲打擊隨意摞用專款的行為。由于傳統的公共衛生服務管理體系中微觀控制策略的先天缺失，長期以來農村鄉鎮衛生專干的固定工資制度始終沒有得到合理的調整，公共衛生費用成了專生專干旱澇保收的固定工資，在一些地區甚至成了衛生院院長福利的一部分，這些本該在農村居民身上發生的投資卻成了衛生專干合法瀆職的腐敗根源3。所以各級政府和衛生部門對財政資金應做合理規劃，提高資金利用率，加大醫療衛生的支農扶貧力度，對來鳳鎮來說目前最迫切的就是增加醫療設施設備的配置、加強業務素質和思想素質的經費投入、多進行滿足實際需求的診治技術指導、減少培訓費用。3、建立農村醫療機構醫務人員培訓制度和明確合理的工資制度，制定鄉村醫生養老保險政策。一定的資源投入是開展衛生服務必備的基本條件，如何使用衛生資源，組織實施衛生服務，對于獲得理想的健康投資效益至關重要。為合理配置農村衛生資源，加強農村醫療衛生服務能力，根據國務院衛生部相關精神，各地區應采取多種形式加強農村衛生隊伍人才建設，如提供專項經費，采取定向免費培訓方式，組織農村醫務人員參加各種業務技能培訓，并加強培訓的頻率、深度和廣度，避免形式主義；擴大實施鄉鎮衛生執業醫師招聘計劃加強；完善城市醫院對口支援農村衛生制度4；加強人才對口支援力度，鼓勵、吸引醫學畢業生和離退休醫護人員到農村衛生機構工作、服務。（二）實行村衛生室管辦分離效仿公立醫院改革，成立村衛生室管理中心，實行室長負責制。將村衛生室從原鄉鎮衛生院的管理中剝離出來，成立獨立專門的管理中心。管理中心受政府委托，承擔衛生室的資產、人員和業務管理職能；管理中心與各方協調溝通，對村衛生室的各類資源作統一調配，實現資源的有機整合和優化配置，形成高效、良性的運作機制。同時加強與區縣、鄉鎮衛生機構的縱向業務合作，借鑒吸收先進方法，不斷提高村衛生室的診治能力，滿足基層醫療需求。（三）提高新農合水平增強老百姓看病能力和信心。隨著農村養老保險和最低生活保障從無到有和迅速發展，城鄉社會保障覆蓋率迅速擴大，社會保障服務和水平逐步提高5，但水平仍然較低，重慶市新農合的補助標準為120元/人年。2011年璧山縣人民政府辦公室關于進一步完善城鄉居民合作醫療保險制度的通知6規定新農合一檔為35元/人年，二檔40元/人年，按100%比例進行報銷，家庭成員可相互調劑使用。參保人員因結核病、腦血管意外后遺癥、肝硬化失代償期、紅斑狼瘡伴多器官損害、慢性再生障礙性貧血、精