兒科營養支持 北京和睦家醫院崔玉濤 NutritionalSupportinPediatricPatients 小兒營養狀態特征 體重小生長代謝快液體需要量大身體結構比例與成人不同體內熱量儲備少器官發育不成熟 的耐受性差對營養物質缺乏 任何疾病均可使機體消耗增加 人體的營養狀況發生變化 營養支持可與治療原發病的療法一起 終止消耗 改善營養狀態 營養支持的目的 提供適當的營養物質預防或治療急性蛋白質 能量營養不良提高原發病的治療效果改善預后保證小兒正常的生長發育 營養狀況測定和監測 機體狀態的測定機體動態指標的測定機體適應能力的測定人體測量 血漿蛋白特性種類半衰期分子量合成部位體內儲量影響因素正常值白蛋白10 20天66 000肝臟大炎癥 肝腎疾患 35 48g L脫水 創傷轉鐵蛋白8 9天77 000肝臟小炎癥 鐵代謝疾患1 8 2 5g L前白蛋白2天54 400肝臟小炎癥 腎疾患157 69mg L視黃醇結12小時21 000肝臟小炎癥 維生素A缺乏 27 76mg L合蛋白鋅缺乏 甲亢 肝疾患纖維結合4 24小時440 000網狀內皮細胞小創傷 燒傷 休克 365 16 g ml蛋白纖維母細胞敗血癥 DIC肝細胞 代謝狀況的測定 二氧化碳產生量呼吸商 RQ 氧耗量生理范圍 0 7 1 2 經腸營養消化道激素營養素胃腸分泌腸粘膜生長 胃腸外營養消化道激素營養素胃腸分泌腸粘膜萎縮 小兒營養支持的方法 胃腸道功能良好欠佳差胃腸內營養胃腸外營養完全部分完全經口進食短期內改善營養狀況且具有適當的能不能外周靜脈通路能不能口服喂養管飼喂養 強化飲食 要素飲食 外周靜脈途徑中心靜脈途徑 胃腸外營養 ParenteralNutrition 名稱的演變 靜脈高營養 Intravenoushyperalimentation 全靜脈營養 Totalintravenousnutrition 胃腸外營養 靜脈營養 PN或intravenousnutrition 完全胃腸外營養 TPN 適應癥 患兒營養狀況良好 但預計兩周或更長時間內不能經腸道進食患兒營養狀況差 伴以下情況 估計5天以上不能經胃腸道進食估計至少一周內每日經口提供的營養素不足人體需要的60 估計3 5天內經口提供的營養素不足人體需要的80 患兒處于應激或高代謝狀態 胃腸外營養的途徑 外周靜脈中心靜脈PVCCVC TPN通路 外周靜脈 經皮外周靜脈穿刺經皮外周靜脈放置短導管外周靜脈切開骨髓輸液 TPN通路 中心靜脈 經外周靜脈放置中心靜脈導管 PICC 中心靜脈導管 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈臍靜脈置管植入式輸液港 port 靜脈通路相關并發癥 急性 氣胸穿破血管導致大出血穿破心臟導致心包填塞氣體栓塞導管位置異常 感染 靜脈炎 導管相關性敗血癥導管前端或血管內血栓形成肺栓塞上腔靜脈綜合征導管移行引起液體外滲 靜脈通路相關并發癥 長期 營養基質應具有的條件 水溶性溶液價格適宜營養基質相互間無配伍禁忌代謝過程中未增加或很少增加機體的額外負擔代謝產物與同種內源性的代謝產物近似 營養基質 水蛋白質 氨基酸脂肪 脂肪乳劑碳水化合物 葡萄糖維生素 脂溶性 水溶性微量元素 Ca Mg Zn Cu Fe I F Se 特殊營養素 谷胺酰氨 生長激素 胰島素 魚油等 水 營養物質存在的媒介和代謝底物調節營養物質的輸注濃度調整液體的張力和滲透壓滿足人體生理需要 不顯形失水和特殊丟失 蛋白質 氮 應用目的機體創傷的修復生長發育提供熱量 蛋白質 氮 簡介 肽鏈的立體結構長肽鏈短肽鏈氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸 必需氨基酸 EAA 蛋氨酸 色氨酸 賴氨酸 纈氨酸異亮氨酸 亮氨酸 苯丙氨酸 蘇氨酸組氨酸 半胱氨酸 牛磺酸 酪氨酸 精氨酸谷胺酰氨 嘌呤 嘧啶及核苷酸的前體 預防腸粘膜萎縮 防止細菌易位 靜脈應用的蛋白質劑型 水解蛋白液L 結晶氨基酸混合液標準配方特殊配方 嬰兒 疾病 老年 L 結晶氨基酸混合液 特殊短肽 標準氨基酸注射液 L 氨基酸的種類弱酸結晶體總氨基酸氮的含量滲透壓電解質含量必需氨基酸 總氮比值非蛋白熱卡的含量 兒科氨基酸制劑的特點 L 氨基酸種類增多 18 19 20種 E T比值 3支鏈氨基酸 纈 亮 異亮 含量高降低芳香氨基酸 例 苯丙氨酸 含量降低硫化氨基酸 例 蛋氨酸 含量增加酪氨酸 半胱氨酸含量添加?；撬?特殊短肽 谷胺酰氨雙肽丙氨酸 甘氨酸 半胱氨酸雙肽丙氨酸 甘氨酸 酪氨酸 水溶性增加 影響氨基酸效果的因素 氨基酸的種類氨基酸平衡性充足的非蛋白熱卡 氮量g 非蛋白熱卡cal 1 150 200 充足的輔基原料 例 微量元素 維生素 脂肪乳劑 lipidemulsion 在胃腸外營養中的作用提供能源作為獨特組分參與機體重要代謝功能 例如 細胞膜合成 炎癥反應 脂肪乳劑的特點 小體積 高熱卡 10 1 1cal ml 20 2 0cal ml 接近等滲液體 滲透壓300 350mmol L 不經腎臟排泄 腎衰病人可以應用 可外周靜脈輸注做為脂溶性維生素的載體 外源性脂肪乳劑 甘油三酯 核心 磷脂 外襯層 外源性脂肪乳劑顆粒 添加劑 乳化劑 增滲劑等 外源性脂肪乳劑的代謝 FA TGFA PLFA CO2 KB EMTGFA 殘余TGFA FA TG LPL NEFAs FA VLDLPLFA PLFA 肝臟 肝外組織 脂肪 脂肪 甘油三酯 1分子甘油和3分子脂肪酸組成 CH2 O CO R1CH O CO R2CH2 O CO R3 脂肪酸的分類 根據碳鍵分類飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸 3 6 必需脂肪酸根據碳鏈長度分類短鏈脂肪酸S 2 4C 中鏈脂肪酸M 6 12C 長鏈脂肪酸L 14C 甘油三酯的分類 LCT MCT MCT LCT STGs M LM M M M M M L L M L L L L L L M 必需脂肪酸的代謝過程 6系列18 2 9 12 亞油酸18 3 6 9 12 20 3 8 11 14 20 4 5 8 11 14 花生四稀酸22 4 7 10 13 16 22 5 4 7 10 13 16 3系列18 3 9 12 15 亞麻酸18 4 6 9 12 15 20 4 8 11 14 17 22 5 5 8 11 14 17 EPA20 5 7 10 13 16 19 22 6 4 7 10 13 16 19 DHA 3脂肪酸亞油酸 18 2n6 亞麻酸 18 3n3 同型亞麻酸 20 3n3 白三烯花生四烯酸 20 4n6 組織磷脂脂加氧酶磷脂酶環氧酶前列環素ENDOPEROXIDES血栓素前列腺素 PG 花生四烯酸代謝途徑 脂肪乳劑制劑的發展歷程 長鏈脂肪乳劑 紅花油 豆油 中 長鏈脂肪乳劑富含橄欖油的脂肪乳劑含有魚油的脂肪乳劑結構脂肪 長鏈脂肪乳劑 LCT 紅花油或大豆油為原料多不飽和脂肪酸 6亞油酸 含量高達52 54 進入線粒體需肉毒堿參與易于脂性炎性介質產生多種濃度制劑 10 20 和30 植物固醇含量較高 中鏈脂肪乳劑 MCT 分子量小 溶解度高易水解 體內消除快再脂化率低 對肝臟損害小不干擾膽紅素代謝不依賴肉毒堿轉運酮體生成率高不含必需脂肪酸 脂肪酸代謝示意圖 LCFALCTMCTMCFALCFA CarnLCFAAc CoAMCFAATPKB 現推薦的脂肪乳劑劑型 1 1w wMCT LCT 中 長鏈脂肪乳劑 添加魚油的脂肪乳劑 改變細胞膜磷脂中必需脂肪酸形式提高膜的流動性 滲透性 受體 酶和第二信使的功能特別利于嬰兒大腦 視網膜的發育成熟和功能建立 減輕炎癥反應 即將推薦的劑型FO LCT MCT1 4 5 添加橄欖油的脂肪乳劑 橄欖油主要為油酸 1多不飽和脂肪酸 降低亞油酸 6多不飽和脂肪酸 含量 減小炎癥反應推薦混合比例橄欖油 亞油酸 80 20 碳水化合物 葡萄糖 價格低廉多種濃度制劑機體組織利用完全利于氨基酸正氮平衡易于監測可用胰島素調節葡萄糖血濃度溶液不含張力 卻具有滲透壓 不同濃度葡萄糖溶液的滲透壓 濃度5 10 25 50 滲透壓25350512632525 mmol L 葡萄糖的代謝 血管耐受性 外周血管 12 5 中心靜脈20 30 組織利用率 血糖濃度腎糖閾 可接受輸注速率 5 10mg kg min 三大營養物質所占熱量的比值 氨基酸 脂肪乳劑 葡萄糖2 3 5 其它營養基質 電解質 Na K Cl Ca P 微量元素維生素脂溶性 A D E K 水溶性 B C 營養物質的應用原則 日需液量1 10kg100ml kg11 20kg1000 50 第二個10kg內的kg 20kg1500 20 第三個10kg內的kg 營養物質的應用原則 種類起始用量遞加幅度最大量主要監測指標AA0 5 1g kg0 5g kg d2 5 3氮平衡FA0 5 1g kg0 5g kg d3 3 5血清澄清度GS4 6mg kg min0 5 17 10血 尿糖Na2 4mmol kg K1 2mmol kg 血電解質Cl被動 Vit 水 Vit 脂 1ml kg復合制劑 最多劑量為10ml Trace 營養物質的應用舉例5kg嬰兒 TPN 第一天第七天1 全天預計總液量120ml kg600ml150ml kg750ml2 乳劑相關液體 1 10 F1g kg50ml3g kg150ml 2 脂溶Vit1ml kg5ml1ml kg5ml 3 水溶Vit1ml kg5ml1ml kg5ml小結540 60ml590 160ml 營養物質的應用舉例 第一天第七天3 5 AA1g kg100ml3g kg300ml4 微量元素1ml kg5ml1ml kg5ml5 電解質0 9 NaCl20ml 100ml120ml20ml 100ml150ml15 KCl1ml 100ml6ml1ml 100ml7 5ml再小結310ml 290ml128ml 622ml 營養物質的應用舉例 第一天第七天6 葡萄糖4mg kg m30g8mg kg m52 5g50 GS105ml25 GS10 GS300ml7 DDW10ml25ml終總結600ml750ml 胃腸外營養液的配制 全和一 AIO 方式無菌配制 潔凈臺操作 冰箱保存 4 24小時 配制26小時的液體輸液泵控制速度 全和一 AIO 方式 氨基酸脂肪乳劑葡萄糖水溶性維生素電解質脂溶性微量元素鈣劑 邊混和邊搖勻 不含空氣 不加藥物 胃腸外營養的監測 原則 持續監測準確監測定時監測非創傷性或微創傷性 胃腸外營養期間的護理 嚴格控制輸注速度 定時 一般為2小時 記錄實際輸入量嚴格記錄出 入量加強靜脈導管的護理 固定牢靠 無