冠狀動脈介入治療并發癥預防和治療 冠狀動脈并發癥穿刺血管并發癥其他非血管并發癥 冠脈介入治療的并發癥 介入器械損傷引導導管 易損傷冠脈口 引導鋼絲 易致血管穿孔 心包填塞 球囊導管 易致血管夾層 急性閉塞 支架 易致血管痙攣 夾層 分支閉塞和冠脈破裂 聯合抗血小板 抗凝 穿刺部位血管并發癥增多 介入裝置特有并發癥 DCA引起穿孔 Rota致無血流現象 產生機制 主要并發癥 死亡AMI急診CABG 其他并發癥 Slowflow Noflow冠脈穿孔 心包填塞大分支閉塞 應重視其預防 識別和緊急處理 冠狀動脈并發癥 主要并發癥 冠脈夾層冠脈血栓冠脈痙攣 MICABG死亡 1 5 1 5 1 急性閉塞 2 0 8 3 發生率 NHLBI登記I II現在 支架時代 冠脈急性閉塞3 5 3 MI4 5 4 3 4 9 1 5 CABG5 3 4 5 8 2 死亡1 1 0 1 2 1 冠脈夾層 原因技術因素 指引導管損傷 Amplatz RCA多 易急性閉塞 損傷 硬鋼絲損傷 或進假腔 易急性閉塞球囊過大 損傷病變因素 長病變 易損傷 嚴重鈣化成角 45 近端明顯迂曲嚴重偏心病變 夾層形態分類 NHLBI 與預后 夾層類型形態特征急性閉塞率 A撕裂片位于冠脈腔內 無造影劑滯留1B冠脈腔內可見真假腔 無造影劑滯留3C造影劑外滲至冠脈管腔外 并有滯留10D螺旋型夾層30E新的持續充盈缺損存在39F遠端血流慢 已瀕臨閉塞69 臨床表現 夾層瀕臨閉塞時 嚴重心絞痛發作 伴ECGST段抬高或壓低嚴重心律失常Vf 心室停搏冠脈近端嚴重低血壓或起始部心血管崩潰 CardiovascularCollapse 閉塞所致 緊急處理 對因 引導管損傷 送鋼絲至真腔 再植入支架引導鋼絲損傷 先進鋼絲至真腔 再擴張 植入支架球囊擴張損傷 立即植入支架 首選 長時間球囊低壓擴張 已不用灌注球囊 特殊情況下使用升壓藥 如多巴胺等有條件插入IABP除顫 臨時起搏器 預防 避免引導導管損傷 特別是RCA非CTO病變時 避免使用硬鋼絲避免球囊過大嚴重鈣化病變 旋磨 PTCA 或支架 成角 45 病變 長球囊 Flexiable支架嚴重偏心病變 DCA PTCA 或支架 冠脈血栓形成 原因 技術因素 肝素量不足 ACT 250秒 PTCA致內膜損傷 撕裂 病變因素 血栓性病變存在 如AMI UAP的病變 造影表現 模糊 不干凈 haziness 充盈缺損 迅速 長大 的充盈缺損 治療 機械方法 因常常合并有夾層 球囊擴張支架植入 適用于合并內膜撕裂或夾層者 藥物溶栓 血栓量大時 UKtPASK球囊 水凝膠和多孔球囊等 局部應用小劑量溶栓藥物血小板GP b a受體阻滯劑ReoPro等 對血栓性病變有特效術后充分抗凝 抗血小板ASA 波力維 抵克力得 肝素 術前 支架植入后 最終結果 預防 術前 ASA 波力維 抵克力得 ReoPro等術中 肝素足量 ACT 300秒術后 ASA 波力維 抵克力得 肝素 冠脈痙攣 原因 引導導管 鋼絲的機械刺激PTCA球囊或支架的刺激病變處血管舒縮功能失調 治療NTG0 2mgIC 10 20ugi v 異搏定0 2mgIC合心爽3 5mgIC 預防 術前 鈣拮抗劑 NTGi v 術中 操作要輕柔NTG10 20ug靜脈輸注術后 鈣拮抗劑 NTGi v 冠脈其它并發癥 Slowflow Noflow旋磨碎屑栓塞血栓病變血栓栓塞氣栓機制 微小動脈栓塞和 或痙攣治療 NTG 異搏定等冠脈內推注動脈血 氣栓時 冠脈破裂 穿孔 原因CTO病變 硬鋼絲穿出血管末梢球囊 旋磨頭和DCA等器械過大穿孔CTO橋狀側支或假腔內擴張至冠脈破裂 表現 造影劑滲入心肌造影劑外滲 進入局部心包腔造影劑外滲 進入整個心包腔致心包填塞 血壓持續下降對升壓藥物無反應心率增加 緊急處理 球囊封堵植入帶膜支架擴容 升壓心包穿刺引流心包切開引流術急診心外科手術 止血 搭橋 預防 非CTO病變 首選軟鋼絲 硬鋼絲避免去遠端末梢CTO病變時 避免硬鋼絲到血管末梢 并隨時注意鋼絲遠端擴張CTO病變時 應確認在真腔內球囊等器械避免選擇過大 大分支閉塞 原因 分叉病變植入支架預防 雙鋼絲技術保護分支分叉處病變選用Coil支架必要時 行KissingBalloon法擴張治療 經支架送入鋼絲 再擴張 穿刺血管并發癥 夾層血栓形成或栓塞出血 血腫 穿刺部位出血表現 出血假性動脈瘤血腫動 靜脈瘺腹膜后出血或血腫原因 穿刺部位過高 過低 血管損傷 抗凝過度 壓迫止血不當 腹膜后出血或血腫危險 失血量大 不易被發現多有失血性休克需緊急輸血治療 擴容升壓 輸血 壓迫止血 或外科修補 預防 穿刺時 避免損傷血管 部位不要過高 假性動脈瘤拔管后1 3天形成瘤無動脈壁 有不斷長大和破裂傾向 有搏動性腫塊 伴血管收縮期雜音原因 穿刺部位偏低 不易壓迫止血拔管止血不當治療 壓迫或手術預防 穿刺技術 拔管技術得當 動 靜脈瘺原因 穿刺部位過低 并同時穿刺了附近小靜脈分支有關診斷 連續性雜音治療 壓迫止血或手術預防 準確的穿刺技術 其他非血管并發癥 低血壓冠脈急性閉塞血管迷走反射失血性休克心包填塞腎功能損害支架脫落過敏反應 冠脈急性閉塞血管迷走反射失血性休克心包填塞 術中 術后低血壓 應予高度重視 產生機制低血容量 與禁食水 造影劑利尿和術中失血有關血管擴張 血管擴張劑的應用如NTG過量和血管迷走反射等嚴重并發癥 心包填塞 心肌缺血 腹膜后血腫和急性肺栓塞 血管迷走反射常見10 30 表現 穿刺 拔管前后出現BP HR 出汗 打呵欠 惡心 嘔吐 面色蒼白誘因 過度緊張 疼痛刺激 低血容量治療 阿托品 多巴胺IV預防 消除緊張 充分局麻 無痛刺激 充分擴容 及時發現 密切觀察HR BP和面色 失血性休克不少見 0 5 失血 術中失血穿刺部位大量滲血 血腫腹膜后血腫貧血貌 Hb 紅血球壓積 35 休克 Hb 面色蒼白 出汗 少尿治療 擴溶升壓 輸血 止血預防 針對病因 心包填塞不少見 0 5 1 原因 鋼絲 球囊損傷至冠脈破裂 穿孔表現 進行性低血壓 多巴胺不能維持超聲Doppler 心包積液治療 穿刺或手術切開引流預防 操作輕柔 技術熟練 早發現 腎功能損害 原因 造影劑的腎毒性作用原有腎功能損害預防 造影劑量要小 不大于5ml kg Crmg 術前 術后擴容利尿 尿量 150ml hr 支架脫落 原因 病變未充分擴張時植入支架病變彎曲或支架過硬支架與球囊未緊貼支架后撤被引導管卡脫處理 取出支架用一小球囊套入支架 擴張時取出用另一鋼絲與原鋼絲纏繞 帶出支架伸進球囊 原位植入再植入一支架將其壓扁預防 病變充分擴張再植入支架直接植入支架時 應選用與球囊緊貼的支架支架一出引導管 盡量不要撤回 以免脫落 過敏反應 原因 局麻藥 造影劑 肝素預防 脫敏術前2 3天H1 受體阻滯劑 H2 受體阻滯劑術中激素治療 地塞米松 對癥 預測冠脈并發癥的因素 臨床因素UAP糖尿病女性 年齡 80歲 病變因素 血栓性病變長病變 10mm病變成角 45 RCA開口處病變嚴重狹窄 90 99 病變ACC AHA記分 近端明顯屈曲分叉病變多支血管病變大隱靜脈移植血管退行性病變提供側支循環血管的病變 冠脈閉塞后預測死亡因素 女性