1 背景 第一部分 原發性肝癌診療規范之放射治療 第二部分 2 自1956年Ariel應用外照射治療肝癌至今已50多年歷史放射治療技術經歷了全肝照射 局部照射 全肝移動條照射等不同的過程然而 肝臟被認為是放射治療 禁區 放射治療極易引起肝損傷 全肝的放射耐受劑量一般不超過30Gy 3 實際上肝癌屬于放射敏感腫瘤 敏感性相當于低分化鱗癌 如鼻咽癌 隨著CT的普及 電腦處理圖像技術突飛猛進 放射治療設備和影像學的進步 精確放療成為可能三維適形放療 3D CRT 是應用最為廣泛的立體定向放療系統 通過共面或非共面高能射線束入射形狀的調整 形成與靶區三維空間形狀相符合的劑量分布 此技術可減少正常肝組織損傷 同時提升腫瘤劑量 目前已得到普遍認可 4 由于肝癌的惡性程度高 進展迅速 對于不能手術切除的原發性肝癌目前尚沒有具明顯優勢的治療手段 需要包括放療在內的多學科綜合治療體系共同應對放療與手術 放療與TACE 以及放療與系統性藥物的結合已成為治療原發性肝癌肝內或肝外病灶的重要組成部分 5 背景 第一部分 原發性肝癌診療規范之放射治療 第二部分 6 概述肝癌的放療指征肝癌放療的技術放療的并發癥 原發性肝癌的放射治療 7 放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一20世紀90年代以前 由于放療的效果差 且對肝臟損傷也大 因此HCC患者較少進行放療90年代中期之后 現代精確放療技術的發展 出現了三維適形放療 3DCRT 調強適形放療 IMRT 和立體定向放療 SBRT 等技術 為放療治療肝癌提供了新的機會國內 外學者已經陸續報告采用現代精確放療技術治療不能手術切除 經過選擇的HCC患者 放療后3年生存率可達25 30 8 一般認為 下述肝癌患者可考慮放療 腫瘤局限 因肝功能不佳不能進行手術切除或腫瘤位于重要解剖結構 在技術上無法切除或患者拒絕手術另外 對已發生遠處轉移的患者有時可行姑息治療 以控制疼痛或緩解壓迫等 9 主要適用于下列情況 一般情況好 如KPS 70分 肝功能Child PughA級 單個病灶手術后有殘留病灶者需要肝臟局部腫瘤處理 否則會產生嚴重的并發癥 如肝門的梗阻 門靜脈和肝靜脈的瘤栓遠處轉移灶的姑息治療 如淋巴結轉移 腎上腺轉移及骨轉移 可減輕患者的癥狀 改善生活質量 10 作為肝癌綜合治療的重要手段 放療的適應證如下 限于肝內HCC 放療聯合肝動脈介入治療 提高有效率和生存率HCC伴癌栓 對于外科或介入治療后出現的癌栓以及原發灶的癌栓放療可延長患者生存HCC伴淋巴結轉移 延長淋巴結轉移患者的生存期HCC腎上腺轉移 緩解腎上腺轉移患者出現的癥狀HCC骨轉移 緩解骨轉移患者的癥狀 提高生存質量ICC 延長切除術后切緣陽性和不能切除ICC患者的生存期 11 上述對肝癌的放療 大多屬于姑息性手段針對上述臨床情況的其它療法 也未能顯示有更好的療效和更強的循證醫學證據因此目前放療仍然是可供選擇的治療方法之一 特別是針對肝外的轉移病灶 12 大分割照射 如每次5Gy 每周照射3次 總劑量50Gy 對腫瘤的殺滅效應強 但是對正常肝臟的放射損傷也大常規分割放射 如2Gy 次 每日1次 每周照射5次 總劑量50 62Gy 正常肝臟的耐受性好 對腫瘤也有明顯的抑制哪種分割方法更好 還需進一步的臨床實踐和研究比較 但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者 更適用于大分割放療 因為腫瘤的退縮較快 癥狀改善明顯 對需要在短期緩解臨床癥狀的患者更適于大分割放療 13 放療技術 劑量學比較的結果顯示 與3DCRT比較 IMRT放療的靶區劑量適形性更好 且正常肝臟的受照劑量減小因此一般先用3DCRT技術 如果達不到劑量學的要求 則用IMRT技術IMRT更適用于下述患者 肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射或患者的肝硬化嚴重 不能耐受大劑量照射時 14 呼吸的控制 建議使用呼吸控制技術 如主動呼吸控制調節器 activebreathcoordinator ABC 以限制腫瘤在放療中的運動 從而減少對正常肝臟的放射劑量 15 靶區定位 大體腫瘤的范圍 GTV 采用CT和MRI圖像融合技術 結合TACE后的碘油沉積來確定臨床腫瘤體積 CTV 為GTV外加5 10mm計劃體積 PTV 在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm 在沒有使用ABC時更要根據患者的呼吸來確定 16 目前 有些學者主張在實施放療前先進行2次TACE 間歇3 6周后 再重新評估是否需要進一步放射治療 這種方案可能具有以下好處 發現和治療小的肝癌病灶腫瘤靶區的認定完成放療計劃實施前的驗證可能推遲肝內的局部播散 延緩肝內出現播散的時間 17 急性期 放療期間 毒副作用主要包括 厭食 惡心 嘔吐 較嚴重的有上消化道出血急性肝功能損害 膽紅素升高 血清ALT升高骨髓抑制急性肝損傷往往可逆 易修復 18 放療的后期 4個月內 損傷主要是放射誘導的肝病 RILD 臨床表現和診斷標準如下 已接受過肝臟高劑量的放療在放療結束后發生臨床表現有兩種 典型的RILD 發病快 短期內迅速出現大量腹水和肝臟腫大 伴AKP 正常值的2倍 或ALT 正常值的5倍非典型RILD 僅有肝臟功能的損傷 沒有肝臟腫大和腹水能排除肝腫瘤發展造成的臨床癥狀和肝功能損害 19 RILD是一種嚴重的放射并發癥 不可逆 一旦發生 死亡率高達80 治療主要是對癥治療預防是關鍵 照射劑量限制在耐受范圍內 國人為22Gy 國內資料表明我國肝癌患者肝臟的耐受劑量 全肝平均劑量 是 Chlild PughA級患者23Gy Chlild PughB級患者可能是6Gy 避免RILD發生的關鍵是在設計放療計劃時 把正常肝臟受照劑量限制在能夠耐受的范圍內 20 RILD的誘因 包括原有的肝臟功能差 如Child PughB級肝臟的受照體積大 劑量高同時伴發血管的癌栓 如門靜脈和下腔靜脈的癌栓如果放療的同時使用TACE 則TACE和肝臟放療的間隔時間短于1個月另外 在放療期間出現急性肝功能損壞的患者 如 RTOGII級肝損傷 如繼續放療 則以后發生RILD的幾率可高達60 因此 對此類患者應停止放療 避免治療后RILD的出現 21 22 合并門脈主要分支癌栓的患者 如果預計無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓 建議進行放療和 或門脈支架植入和TACE當腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者 建議 肝癌手術切除 門靜脈取栓 化療泵植入 術后門靜脈肝素沖洗 持續灌注化療 TACE 等以外科為主的綜合治療對于下腔靜脈癌栓患者 如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起 建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架 并可聯合放射治