急性左心衰的治療原則 峨山縣人民醫院內二科趙水玲2017年8月29日 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著 急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征 臨床上多見的是急性左心衰 以肺水腫或心源性休克為主要表現的是危急重癥 搶救是否及時合理與預后密切相關 急性左心衰的定義 1 與冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂 室間隔破裂穿孔等 2 感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索斷裂所致瓣膜急性反流 3 其他高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病的基礎上快速心律失常或嚴重緩慢心律失常 輸液過多過快等 病因 主要病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱 或左室瓣急性反流 心排血量急劇減少 左室舒張末壓 LVEDP 迅速升高 肺靜脈回流不暢 由于肺靜脈壓快速升高 肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫 病理生理 突發嚴重呼吸困難 呼吸頻率達每分鐘30 40次 強迫坐位 面色灰白 發紺 大汗 煩躁 同時伴頻繁咳嗽 咳粉紅色泡沫樣痰 極重者可因腦缺氧而神志模糊 發病開始可有一過性血壓升高 病情如不緩解 血壓可持續下降直至休克 聽診時兩肺滿布濕羅音和哮鳴音 心尖部第一心音減弱 頻率快 同時有舒張早期第3心音而構成奔馬律 肺動脈瓣第二心音亢進 臨床表現 胸部X線顯示 早期間質水腫時 上肺靜脈充盈 肺門血管影模糊 小葉間隔增厚 肺水腫時表現為蝶形肺門 嚴重肺水腫時 為彌漫滿肺的大片陰影 輔檢 支氣管哮喘 多見于青少年有過敏史 發作時雙肺可聞及典型哮鳴音 咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解 測定血漿BNP水平對鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘有重要參考價值 鑒別診斷 1 體位 患者取坐位 雙腿下垂 以減少靜脈回流 2 吸氧 立即高流量鼻管給氧 對病情嚴重者應采用面罩呼吸機持續加壓 CPAP 或雙水平氣道正壓 BiPAP 給氧 使肺泡內壓增加 一方面可以使氣體交換加強 另一方面可以對抗組織液向肺泡內滲透 3 嗎啡 嗎啡3 5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮靜 減少躁動所帶來的額外的心臟負擔 同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟負荷 必要時每間隔15分鐘重復一次 共2 3次 老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射 治療 一 4 快速利尿 呋塞米20 40mg靜注 于2分鐘內推完 10分鐘內起效 可持續3 4小時 4小時后可重復一次 除利尿作用外 本藥還有靜脈擴張作用 有利于肺水腫緩解 5 血管擴張劑以硝酸甘油 硝普鈉或rhBNP靜脈滴注 1 硝酸甘油 擴張小靜脈 降低回心血量 使LVEDP及肺血管壓降低 患者對本藥的耐受量個體差異很大 可先10ug min開始 然后每10分鐘調整一次每次增加5 10ug 以收縮壓達到90 100mmhg為度 治療 二 2 硝普鈉 為動 靜脈擴張劑 靜注后2 5分鐘起效 起始劑量0 3ug kg min 滴入 根據血壓逐步增加劑量 最大量可用至5ug kg min 維持量為50 100ug min 硝普鈉為氰化物 用藥時間不宜連續超過24小時 3 重組人腦鈉肽 rhBNP 為重組的人BNP 具有擴管 利尿 抑制RASS和交感活性的作用 治療 三 6 正性肌力藥 1 多巴胺 小劑量多巴胺 2ug kg min 可增加心肌收縮力和心輸出量 均有利于改善AHF的病情 但 5ug kg min 的大劑量iv時 因可興奮 受體而增加左室后負荷和肺動脈而對患者有害 2 多巴酚丁胺 可增加心輸出量 起始劑量2 3ug kg min 可根據尿量和血流動力學監測結果調整劑量 最高可用至20ug kg min 多巴酚丁胺可使心律失常發生率增加 應特別注意 治療 四 3 磷酸二酯酶抑制劑 PDEI 米力農為III型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用 AHF在擴管利尿的基礎上短時間應用米力農可能取得較好療效 起始25ug kg于10 20min推注 繼以0 375 0 75ug kg min 速度滴注 7 洋地黃類藥物可考慮用毛花苷C靜脈給藥 最適合用于有心房纖顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者 首劑可給0 4 0 8mg 2小時后可酌情再給0 2 0 4mg 治療 五 8 機械輔助治療主動脈球囊反搏 IABP 和臨時心肺輔助系統 對極危重患