慢性膽囊炎 膽囊結石內科診療共識意見 1 流行病學 有資料顯示我國慢性膽囊炎 膽囊結石患病率為16 09 占所有良性膽囊疾病的74 68 膽囊結石是最常見的慢性膽囊炎危險因素 慢性結石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90 95 慢性非結石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的4 5 13 0 2 主要病因和發病機制 慢性結石性膽囊炎的病因和發病機制膽囊結石 膽囊管梗阻 膽囊黏膜損傷細菌感染 逆行感染 部分膽管梗阻是重要原因慢性非結石性膽囊炎的病因和發病機制膽囊動力學異常 膽汁淤積膽囊缺血 重癥疾病其他 病毒 寄生蟲感染 飲食因素 3 診斷與評估之臨床表現 腹痛 最常見 約84 呈發作性膽絞痛 膽源性 消化不良 常見表現 占56 右上腹壓痛 34 大多無陽性體征 常見并發癥 慢性膽囊炎急性發作 膽源性胰腺炎 Mirizzi綜合征 膽石性腸梗阻無癥狀膽囊結石 將來可出現癥狀 4 診斷與評估之影像學診斷 超聲檢查 最常用 最有價值 可顯示膽囊壁增厚 纖維化 結石 Meta分析其敏感度為97 特異度為95 準確度為96 陽性預測值為95 慢性膽囊炎的超聲特點 膽囊壁增厚 壁厚 3mm 毛糙 如合并膽囊結石 則出現膽囊內強回聲及后方聲影 若膽囊內出現層狀分布的點狀低回聲 后方無聲影時 則常是膽囊內膽汁淤積物的影像 注意將膽固醇結晶與息肉相鑒別 若超聲檢查時表現為膽囊內不隨體位移動的固定強回聲且后方不伴聲影 多診斷為膽囊息肉樣病變 5 診斷與評估之影像學診斷 CT 1 敏感度為79 特異度為99 準確度為89 2 良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結石 并能評估膽囊的營養不良性鈣化 3 有助于排除其他需要鑒別的疾病 6 診斷與評估之影像學診斷 MRI 1 在評估膽囊壁纖維化 膽囊壁缺血 膽囊周圍肝組織水腫 膽囊周圍脂肪堆積等方面均優于CT 主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎 2 磁共振胰膽管造影 MRCP 可發現超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結石 7 診斷與評估之影像學診斷 肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像 CCK HIDA 1 評估膽囊排空的首選影像學檢查 可鑒別是否存在膽囊排空障礙 對懷疑慢性非結石性膽囊炎者 陽性表現為膽汁充盈緩慢 噴射指數降低 普通人群噴射指數為70 低于35 即為低噴射指數 且對注射膽囊收縮素低反應 2 國內缺乏相關研究結果 8 診斷與評估之診斷要點 反復發作性的右上腹痛 可向右肩胛下區放射 腹痛發生可與高脂 高蛋白飲食有關 可伴消化不良癥狀 體格檢查可有或無右上腹壓痛 3 超聲等影像學檢查發現膽囊結石和 或 CCK HIDA評估為膽囊低噴射指數 噴射指數 35 4 需與急性膽囊炎 功能性消化不良 消化性潰瘍 肝膿腫 急性心肌梗死等可能出現右上腹痛的疾病相鑒別 9 治療 總的治療原則 1 按是否有癥狀及并發癥進行個體化治療 2 治療目標為控制癥狀 預防復發 防治并發癥 10 無癥狀者的治療 原則 飲食調整 有癥狀時可利膽對癥治療 繼續觀察等 對某些高風險患者可采取預防性膽囊切除 飲食調整 1 規律 低脂 低熱量膳食 2 定量定時地規律飲食 11 無癥狀者的治療 利膽治療 1 膽石癥者使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發生風險 避免急性膽囊炎的發生 改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤 2 阿嗪米特可促進膽汁合成和分泌 同時提高胰酶的活性 促進吸收碳水化合物 脂肪和蛋白質 復方阿嗪米特中的胰酶 纖維素酶具有促進消化的作用 而二甲硅油可促進胃內氣體排出 改善腹脹不適癥狀 因此 復方阿嗪米特在利膽的同時還有助于改善消化不良等癥狀 3 茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動力作用 12 無癥狀者的治療 預防性膽囊切除 1 易患膽囊癌的高危人群 2 器官移植后免疫抑制的患者 3 體質量迅速下降的患者 4 瓷化 膽囊導致膽囊癌風險增加者 13 有癥狀者的治療 以控制癥狀 消除炎性反應為主 解痙止痛 1 硝酸甘油酯0 6mg舌下含服 每3 4h1次 2 阿托品0 5mg肌內注射 每4h1次 可同時用異丙嗪25mg肌內注射 3 哌替啶50 100mg肌內注射 與解痙劑合用可增強鎮痛效果 因可能促使Oddi括約肌痙攣進而增加膽管內壓力 故一般禁用嗎啡 4 注意 這些藥物并不改變疾病轉歸 且可能掩蓋病情 因此一旦無效或疼痛復發 應及時停藥 14 有癥狀者的治療 緩解膽源性消化不良癥狀 1 慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變 易導致患者出現消化不良癥狀 對有明確膽囊結石的消化不良患者 10 33 的癥狀可在膽囊切除術后緩解 2 由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統功能紊亂的發病機制 可能與膽道動力學及Oddi括約肌張力有關 因此需要在消化不良出現的早期 應用復方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物 可提高消化道內胰酶的濃度 增強消化能力 改善腹脹癥狀和營養水平 15 有癥狀者的治療 抗感染治療 1 根據膽汁培養結果 患者感染嚴重程度 抗生素耐藥性和抗菌譜 以及患者的基礎疾病 特別是對于肝腎功能有損害等情況合理應用抗生素具有重要意義 2 2010年度原衛生部全國細菌耐藥監測網報告 膽汁中G 菌對于第三代 四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達56 6 94 1 因此對于慢性膽囊炎 膽囊結石伴急性發作者 應推薦使用哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦治療 同時針對厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果 3 慢性膽囊炎者可待膽汁培養及細菌藥敏試驗結果完善之后再選擇使用抗生素 避免因盲目應用致耐藥性 16 外科治療的地位 內科治療是基礎 如出現以下情況 考慮外科治療 1 疼痛無緩解或反復發作 影響生活和工作者 2 膽囊壁逐漸增厚達4mm及以上 3 膽囊結石逐年增多和增大 合并膽囊功能減退或障礙 4 膽囊壁呈陶瓷樣改變 17 常見并發癥與處理原則 慢性膽囊炎急性發作或出現并發癥 如急性腹膜炎 急性膽囊穿孔 重癥急性胰腺炎等急腹癥時 應及時請外科醫師會診 如暫時不適合手術治療或有手術禁忌證時 可考慮超聲或CT引導下膽囊穿刺引流術或經內鏡逆行胰膽管造影術 ERCP 18 常見并發癥與處理原則 急性膽囊炎伴急性腹膜炎 外科治療原則上采用膽囊切除術 如果炎性反應較早期或局限 可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術 如果炎性反應時間較長 膽囊周圍粘連嚴重或已出現膽囊穿孔 則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術 無結石性膽囊炎也常因血運障礙而出現急性膽囊炎發作 且常出現膽囊壁壞疽 亦需行手術切除治療 19 常見并發癥與處理原則 膽源性胰腺炎 除常規禁食 抑制胰酶分泌 解痙鎮痛和補液支持治療之外 內科還需要根據血培養和膽汁培養十藥物敏感試驗結果 選擇適當的抗菌藥物治療 具體可參見中國急性胰腺炎診治指南 對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻 膽管炎的患者 宜行ERCP 經皮穿刺肝膽管引流術或手術治療 20 常見并發癥與處理原則 Mirizzi綜合征 其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低 臨近膽囊壺腹 Hartmann袋 的結石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻 反復的炎性反應發作更導致膽囊肝總管瘺管 膽囊管消失 結石部分或全部堵塞肝總管 臨床特點是反復發作的膽囊炎及膽管炎 明顯的梗阻性黃疸 影像學檢查可見膽囊頸部的巨大非活動性結石 超聲表現為膽囊萎縮 三管征 或ERCP MRCP上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管并行 不提倡腹腔鏡膽囊切除 建議開腹手術 21 常見并發癥與處理原則 結石性腸梗阻 占所有小腸梗阻的1 是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管 以膽一十二指腸瘺最為常見 占68 因結石通過瘺管進入腸道所致 多于狹窄的回盲部造成機械梗阻 輕者常表現為不完全性梗阻 除非結石明顯鈣化 否則腹部X線檢查難以發現 但CT可見膽囊內積氣 膽囊縮小 梗阻部位結石 治療以外科干預解除梗阻為主 22 中藥 針灸治療 傳統中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史 可根據患者臨床表現選擇利膽中藥 針灸治療常用穴位有膽俞 膽囊 陽陵泉 期門 足三里等 23 預后 一般預后良好 但一旦出