1 由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理 2 腹痛的定義 是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號 3 的意義腹痛早識別早診斷的意義早 患者最常見的主訴醫師最頭痛的癥狀學處理不當最易產生糾紛起病急 病因繁雜 病情多變 涉及學科廣 診斷處理不當 常可造成惡果 盡快作出診斷 防誤診 漏診及誤治 從而改善預后 4 病例1 男性 72歲 突發上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒 后出現上腹飽脹不適 悶堵感 至夜間3點突感上腹痛 心慌 嘔吐2次 無腹瀉 無肛門停止排便排氣 無發熱 次晨來我院急診 門診查血象 肝膽胰超聲及腹部平片正常 胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎 但胃鏡后腹痛加重難忍 向左肩背部放射 行走加重 頭暈 大汗既往有膽囊炎 高血壓病史體檢 腹軟 上腹輕壓痛 余無陽性體征 診斷 5 病例2 男性 69歲 突發中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發胸部及上腹劇痛 疼痛持續性 向腰背部放射伴有惡心 嘔吐 全身大汗及排糊樣大便 嘔吐為膽汁樣胃內容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化內科 病程中無明顯胸悶 心悸 無發熱既往 高血壓病史5年體檢 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹軟 中上腹飽滿有壓痛 無肌緊張 無反跳痛 未捫及包塊 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝濁音界存在 腸鳴音稍弱 診斷 6 女性 51歲陣發性腹絞痛 嘔吐 腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體 中上腹壓痛 腸鳴音略活躍血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 紅色黏液血便 WBC2 3個 RBC10 20個 病例3 診斷 7 病例4 男性 19歲 陣發性腹痛1周1周前飲酒后出現劍下疼痛 2 3h后轉移至臍周 呈持續性脹痛 伴惡心 嘔吐 進食后腹痛加重 無排氣 排便停止 伴低熱 體溫最高37 4 體檢 腹部平軟 下腹壓痛 反跳痛 以右下腹明顯 未觸及包塊 移動性濁音 診斷 8 概述 急性腹痛指發生于1周內 由各種原因引起腹腔內 外臟器病變而導致的腹部疼痛起病急 來勢兇 短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣 可與消化系統有關 也可為全身疾病伴隨癥狀之一 涉及內 外 婦等多學科疾病及會診常出現拖延診斷 不恰當的檢查或治療 造成貽誤病情 人財浪費 9 腹痛的分類 臨床特點 按神經支配 傳導途徑不同分類 軀體性腹痛 又稱體干性腹痛 體性痛 腹部脊神經受刺激內臟性腹痛 內臟神經受刺激感應性腹痛 又稱牽涉痛 放射痛 內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛 這種現象稱為感應性腹痛 這一感覺過敏或疼痛區稱為海德氏帶 Head sZones 10 軀體性腹痛的特點 痛閾較低 痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經反射缺如或少見體格檢查特點是肌緊張 反跳痛 11 內臟性腹痛的特點 痛閾較高 對針刺 切割不敏感 對炎癥 缺血 牽拉敏感 疼痛范圍廣泛而彌散 定位含糊 疼痛性質和程度與臟器結構有關 疼痛部位與臟器胚胎起源有關 常伴有植物神經反射 體格檢查特點為壓痛或深壓痛 12 按引起的病變部位不同分為 真性腹痛 腹部本身臟器病變引起 非真性腹痛 腹部以外臟器病變引起 13 按學科分類 四類 內科急腹癥外科急腹癥婦產科急腹癥兒科急腹癥 14 按病變性質分類 六類 炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥的其它疾病 非真性急腹癥 15 按疼痛的性質和主觀感覺不同分為 陣發性腹痛持續性腹痛持續性伴陣發性加重腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛刀割樣腹痛頂鉆樣腹痛搏動性腹痛脹痛鈍痛 隱痛 16 急性腹痛常見腹部原因 17 急性腹痛常見腹部外原因 18 急性腹痛常規的診療流程 迅速 細致的詢問病史 詳細的體格檢查 重視病人的生命體征BP HR 選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態觀察病情變化 及時撲捉新的信息 19 診斷原則和要求 穩 準 快 貫穿整個診斷過程 三定 定位 定性 定因診斷 急性急性腹痛常規的診斷 20 診斷要點 完備的病史采集仔細的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動態觀察 21 病史采集 年齡 性別 婚否 職業 月經史 女 既往史和起病誘因癥狀發生的時間順序腹痛的部位腹痛的性質與強度加重或減輕的因素伴隨癥狀 22 起病情況 有無先驅癥狀內科急腹癥先有發熱 嘔吐后出現腹痛外科急腹癥則先有腹痛 繼之發熱 23 腹痛部位 腹痛起始和最明顯的部位 病變所在部位有無轉移痛 放射痛闌尾炎 轉移性右下腹痛網膜 回腸 中上腹 臍周膽道病變 右肩背部放射胰腺炎 左腰部放射腎絞痛 會陰放射 24 腹痛的性質 腹膜炎呈持續性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續性痛血管梗阻疼痛劇烈 持續中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位 25 腹痛的特點 持續性腹痛多反映腹內炎癥和出血陣發性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續性腹痛伴陣發性加重 炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥 26 誘發加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎靜臥減輕 腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂 27 腹痛時的體位 輾轉不安 腹痛喜按多為胃腸道疾病 拒按多為肝 膽系疾病 活動疼痛加劇 蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎 前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病 28 伴隨情況 惡心 嘔吐 反射性 內臟神經受刺激所致 闌尾炎 潰瘍穿孔胃腸道通過障礙 嘔吐 較晚較重 腸梗阻腹痛后停止排便排氣 機械腸梗阻腹瀉或里急后重 腸炎或痢疾腹痛伴血便 絞窄性腸梗阻 腸套疊 潰瘍性結腸炎 壞死性腸炎 缺血性疾病 栓塞或血栓形成 29 伴隨情況 小兒果醬樣便 腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛 泌尿系感染或結石伴有胸悶 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎癥 心絞痛 肺栓塞伴寒戰高熱 急性化膿性膽道炎癥 腹腔臟器膿腫 大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病 胰腺疾病 急性溶血等 30 伴隨情況 伴休克 急性腹腔出血 急性化膿性膽道炎癥 絞窄性腸梗阻 消化性潰瘍穿孔 急性胰腺炎 急性心肌梗死等伴血性腹水 腹腔內臟或異位妊娠破裂 惡性腫瘤腹腔內轉移 腹膜惡性腫瘤 少數結核性滲出性腹膜炎等 膿性腹水 化膿性腹膜炎 31 即往史 應重點詢問既往有否引起急性腹痛的病史 有無類似發作史 手術史 月經生產史 外傷史及有害物接觸史等 32 體格檢查 最為重要的是 檢查體溫 脈搏 呼吸 血壓等生命體征 注意有無休克 脫水的征象注意病人姿勢 表情注意觀察腹部有無切口疤痕 腹部輪廓是否對稱 有無隆起 腸型及蠕動波 腹股溝區有無包塊觸診應著重檢查腹膜刺激征 即壓痛 反跳痛和肌緊張的部位 范圍和程度叩診注意鼓音區的范圍 移動性濁音 肝濁音界的改變聽診腸鳴音的活躍 亢進 減弱 消失 有無振水音等必要時 行直腸指檢 33 體格檢查 腹部 體格檢查是診斷 思維的客觀依據腹部檢查基本要求 a 標準腹部檢查體位 仰臥 屈髖屈膝40 60 雙膝稍攏 雙手自然放于軀干兩側b 充分暴露 上至乳頭線 下到大腿中上段 兩側至腋后線c 檢查順序 視 觸 叩 聽 最好再加上 肛 殖 量 穿 34 體格檢查 腹部 1 視診 內容 腹部呼吸運動 腹壁 皮膚 手術疤痕 靜脈曲張腹部外形 腹部隆起腹部凹陷蠕動波及腸型 腹股溝 外生殖器 外陰 35 體格檢查 腹部 2 腹部的觸診 一般自左下腹開始逆時針方向依次檢查全腹各區 包括腹壁緊張度 壓痛 反跳痛以及臟器 肝臟 脾臟 膽囊 腎臟 膀胱 以及腹部異常腫塊的觸診 液波震顫 需要3000 4000ml以上腹水量 振水音 正常人餐后或飲進多量液體時可有上腹振水音 但若在清晨空腹或餐后6 8小時以上仍有此音 則提示胃排空障礙 如幽門梗阻或胃擴張 36 體格檢查 腹部 3 叩診 內容 腹脹性質 氣 液 實性腹水 正常腹腔內僅有少量液體 一般不超過200ml 水坑試驗 可鑒定出至少120ml的游離腹水 移動性濁音 1000ml 1500ml 大量 蛙狀腹 注意與巨大的卵巢囊腫的鑒別 肝 脾 腎膀胱腫塊 37 體格檢查 腹部 4 聽診 內容 腸鳴音 血管雜音 摩擦音等原則 四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為準 不少于1分鐘 5 肛 殖 量 穿 檢查 無需特殊器械 首診醫生可以獨立完成 對提高確診 減少誤診 漏診有很大幫助 肛 肛門指檢 肛鏡檢查殖 生殖及陰道檢查量 量診 量肝 脾大小 腹圍大小穿 腹腔穿刺及灌洗術 38 高危征象 1 體溫體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人 尤其是老年衰弱者 由于機體反應能力的降低 體溫不但不升高反而降低 常提示病情危重休克休克的出現提示病情危重由于腹部嚴重損傷 劇烈腹痛 腹內出血或急性胃腸道出血 體液喪失或酸堿平衡失調 腹內感染和毒素吸收中毒等原因都可導致休克的發生需注意的是 休克的早期血壓可正常 甚至升高 所以應仔細 動態觀察患者的生命體征發現愈早 預后愈好 39 高危征象 2 腹膜炎的征象外科急腹癥的核心環節 也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標志體檢可以發現患者腹式呼吸減弱或消失 出現壓痛 反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在 常遍及全腹而以原發病灶部位最為顯著 而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81 特異性為50 對于闌尾炎病人 反跳痛的敏感率為63 76 特異性為56 69 40 高危征象 3 腹脹不太令人注意 往往是急性腹痛危重的一個征象腹脹可以由腸道氣體增多引起 也可以由腹腔積液引起 41 輔助檢查 三大常規 尤其是血常規肝功能血尿淀粉酶尿HCG 育齡女性 X線檢查 尤其是腹部立位平片EKG 高危人群 B超CT CTA診斷性腹腔穿刺內鏡 腹腔鏡等 42 診斷思路 定性診斷是內科還是外科疾病引起的急性腹痛 定位診斷是哪個臟器病變引起的急性腹痛 定因診斷是哪種病理生理機制引起的急性腹痛 43 原發病在腹腔內應區別是內科還是外科 內科急腹癥常有發熱或其他前驅癥狀 而后出現腹痛 常不能準確定位 疼痛范圍不局限 缺乏固定痛點 并無腹膜刺激征 喜按外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及 腹膜刺激征 拒按 44 內科外科急性腹痛的不同特點 內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 腹痛可輕可重 短期內病情不惡化 癥狀與體征不一致 主觀感覺腹痛劇烈 表情痛苦 但檢查腹部體征不顯著 多腹軟 局部輕壓痛或壓痛 無反跳痛 發病短期內血象正常或稍高 無中毒血象 急診腹透無陽性發現 45 內科外科急性腹痛的不同特點 外科疾病所致急性腹痛的特點 腹痛突然發作 劇烈 急劇發展 不及時處理 短期內病情常迅速惡化 表情痛苦 呻吟 大汗 面色蒼白 輾轉不安或蜷曲靜臥 可有腹膜刺激征 腹肌緊張呈板狀 壓痛 反跳痛明顯 及肝濁音界縮小或消失 可有內出血綜合征 如頭暈 心慌 多汗 面色蒼白 脈細速 血壓下降等 急診腹透可見膈下游離氣體 高度脹氣 鼓腸或胃擴張 梯形液氣平面等 發病短期內白細胞明顯增高 中性及桿狀核增高 中毒血象 進行性貧血等 46 定性診斷 47 定位診斷 48 定因診斷 感染 炎癥 起病慢 腹痛由輕轉重 呈持續性 病變部位有固定壓痛 腹膜刺激征局限于病變局部 可隨病變加重而擴展范圍 嚴重時出現感染中毒性休克表現 體溫升高 脈搏加快 白細胞總數和中性粒細胞均增高穿孔 破裂 出血 腹痛常突然發生或突然加重 呈持續性劇痛 常伴有休克 腹膜刺激征明顯 腸鳴音減弱或消失 并可有氣腹和腹腔滲出液 結合原發病史 急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘渣或膿液等化驗白細胞計數高 超聲 X線和CT等檢查 診斷可以確立 49 梗阻 扭轉 起病急 腹痛呈持續性陣發性加劇 有腹脹 惡心嘔吐 肛門停止排便排氣 腹痛劇烈 常伴有輕度休克 可捫及有明顯疼痛的包塊 早期無明顯腹膜刺激征 隨著臟器壞死的發生而出現 嚴重者可出現中毒癥狀和中毒性休克 結合病史和各種化驗超聲X線和CT檢查可做出診斷血管病變 患者多有動脈粥樣硬化 心臟病 糖尿病史 起病急驟 腹痛劇烈 持續 腹膜炎彌漫 較輕 早期癥狀與腹部體征不符 晚期可出現中毒性休克等表現 CTA 選擇性腸系膜動脈造影等有助于診斷 50 診斷時應注意的原則 關注高危人群 認真識別高危病人的不典型表現 51 高危人群 1 老年患者對疼痛敏感性低 反應差容易發生心臟 血管相關的疾病基礎疾病較多 與腹痛相影響 相互混淆妊娠期患者與妊娠有關 胎盤早剝 子宮破裂 先兆子癇毒血癥 HELLP綜合征等與妊娠無關 癥狀及體征可能會因為妊娠期的原因而發生變化 52 高危人群 2 免疫力低下的患者 包括艾滋病患者 小腸結腸炎 伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤 淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產生致命性胰腺炎 53 病例1 男性 72歲 突發上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒 后出現上腹飽脹不適 悶堵感 至夜間3點突感上腹痛 心慌 嘔吐2次 無腹瀉 無肛門停止排便排氣 無發熱 次晨來我院急診 門診查血象 肝膽胰超聲及腹部平片正常 胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎 但胃鏡后腹痛加重難忍 向左肩背部放射 行走加重 頭暈 大汗既往有膽囊炎 高血壓病史體檢 腹軟 上腹輕壓痛 余無陽性體征 54 輔助檢查 肝腎功能 電解質 血糖 淀粉酶正常尿常規 尿淀粉酶 正常全胸片及腹部立位平片未見異常 55 診斷思路 定性 腹痛輕重反復 腹部輕壓痛 血象正常 內科疾病定位 中上腹 常規胃鏡 腹部B超正常 腹外疾病 結合老年患者 有高血壓基礎病 在排除常見消化系統急腹癥的基礎上 需排除心血管系統疾病 心肌酶譜CK800U L AST210U L CKMB96U L心電圖 avF導聯ST段升高 呈單向曲線 房早 診斷 急性下壁心肌梗死 56 診斷時應注意的原則 關注高危人群 認真識別高危病人的不典型表現關注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹癥 57 高危疾病 急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂 穿孔 出血腹部血管病變所致腹痛 包括腹主動脈瘤 主動脈夾層和腸系膜缺血 58 病例2 男性 69歲 突發中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發胸部及上腹劇痛 疼痛持續性 向腰背部放射伴有惡心 嘔吐 全身大汗及排糊樣大便 嘔吐為膽汁樣胃內容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化內科 病程中無明顯胸悶 心悸 無發熱既往 高血壓病史5年體檢 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹軟 中上腹飽滿有壓痛 無肌緊張 無反跳痛 未捫及包塊 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝濁音界存在 腸鳴音稍弱 59 輔助檢查 血常規 WBC10 5 109 L N 78 1 血清淀粉酶 心肌酶譜 電解質 血糖正常血BUN15umol L Cr189umol L腹部立位平片腸管明顯擴張 未見氣液平心電圖左室高電壓 T波變化 60 診斷思路 定性 腹痛劇烈 但腹部輕壓痛 腹膜炎征象不明顯 血象輕度增高 內科 外科 定位 中上腹 胃腸道 胰腺 腸系膜 腹部血管 定因 起病急驟 腹痛劇烈 持續 腹部體征不嚴重 癥征不符 腹部血管性疾病 結合老年患者 有高血壓基礎病 在排除急性胰腺炎 急性心肌梗塞等的基礎上 需排除腹部血管疾病 61 CTA 診斷 降主動脈夾層動脈瘤 62 診斷時應注意的原則 關注高危人群 認真識別高危病人的不典型表現關注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹癥采用 排除法 多考慮常見病 再分析其他少見急腹癥盡可能 一元論 用一種疾病解釋所有出現的癥狀和體征 63 女性 51歲陣發性腹絞痛 嘔吐 腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體 中上腹壓痛 腸鳴音略活躍血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 紅色黏液血便 WBC2 3個 RBC10 20個 病例3 初步診斷 糖尿病 糖尿病酮癥急性腸炎 細菌性痢疾可能 64 予以補液 胰島素降糖消酮治療 予左氧抗感染治療 腹痛無緩解CT示小腸擴張 積液 腸系膜動脈栓塞轉入外科 急癥剖腹探查術術中所見 大網膜粘連全小腸 下腹部1000mL墨綠色臭味膿液 Treitz韌帶下1 5米至回盲部小腸黑灰色 菲薄 盲腸灰斑狀 壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死 支持腸系膜動脈閉塞 切除3 8米小腸及右半結腸 腸系膜動脈閉塞為主癥 糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因 糖尿病酮癥的出現是應激 感染的結果 65 診斷困難原因 糖尿病史 尿糖 酮體 腹絞痛 嘔吐診斷思維缺陷 經RI 消酮治療后癥狀無緩解 有否真性急腹癥 內科慣性思維 糖尿病酮癥能否解釋腹瀉 血便 不能一元論解釋 66 動態觀察 對診斷一時尚難明確或有待鑒別的病例 情況允許者 可行動態觀察 進一步搜集診斷資料觀察期間給予適當治療 如禁食 輸液 胃腸減壓 抗炎等處理通過觀察和治療 有些病例可能得到緩解 有些病例往往隨著時間推移 病變進展 癥狀和體征變得明顯或典型可反復多次實驗室 X線 超聲等檢查的發現和必要時再行其他特殊檢查 診斷最終將得以明確或修正 67 病例4 男性 19歲 陣發性腹痛1周1周前飲酒后出現劍下疼痛 2 3h后轉移至臍周 呈持續性脹痛 伴惡心 嘔吐 進食后腹痛加重 無排氣 排便停止 伴低熱 體溫最高37 4 體檢 腹部平軟 下腹壓痛 反跳痛 以右下腹明顯 未觸及包塊 移動性濁音 初步診斷 急