1 急性淋巴細胞性白血病 2 主要內容 3 二 學習目標 掌握 急性白血病病人的護理評估 主要的護理診斷及護理措施 重點掌握 急性白血病的臨床表現 確診方法 熟悉 1 白血病的分類 2 白血病的病因和發病機制 4 一 定義 急性淋巴細胞白血病 acutelymphoblasticleukemia ALL 是一種起源于B系或T系淋巴祖細胞的腫瘤疾病 原始細胞在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血 導致貧血 血小板減少和中性粒細胞減少 原始細胞也可侵及髓外組織 如腦膜 性腺 胸腺 肝 脾 或淋巴結等 引起相應病變 5 01 急性淋巴細胞性白血病 急性白血病 02 慢性白血病 三 分型 6 四 病因 7 8 五 臨床表現 成人白血病大多以急性起病 以發熱 感染 出血 進行性貧血及骨關節疼痛為主要臨床表現 也有一部分患者起病較緩慢 白血病患者出現癥狀至確診的時間通常只持續數周 1 發熱發熱是白血病最常見的癥狀之一 尤其是那些體溫在39 41 的患者 由于腫瘤細胞在骨髓中的聚積 正常的造血功能受到抑制 患者出現中性粒細胞減少甚至缺乏 加上自身免疫功能減退 極易出現各種感染 感染部位以咽部 上呼吸道 肺部 腸道及尿路多見 9 2 出血部位可遍及全身 以牙齦出血 鼻出血 皮膚瘀點或淤斑以及女性月經過多為常見癥狀 視網膜出血可致視力減退或失明 顱內出血可致頭痛 惡心 嘔吐 瞳孔不等大 甚至昏迷 死亡 3 貧血發病開始即有不同程度的貧血 一般血紅蛋白下降到110g L以下 貧血常隨疾病的進展而加重 出現頭暈 頭痛 心悸 耳鳴 胸悶 聽力及視力減退等 4 骨關節疼痛白血病患者可出現骨和關節疼痛 常見為胸骨局部的壓痛 自發性胸骨疼痛并不多見 10 5 淋巴結 肝大和脾大白血病患者可出現淋巴結腫大 多數為全身淋巴結腫大 6 神經系統表現由白血病細胞直接浸潤所致 腦膜上的白血病細胞積聚可導致腦脊液循環的阻礙引起顱內壓增高 7 呼吸系統肺部可出現不同程度得白血病細胞浸潤 表現為支氣管浸潤 栗粒樣肺部病變及胸腔積液等 少數患者可以胸腔積液為首發表現 11 外周血象白細胞計數多在 10 50 109 L 少數100 109 L 伴有貧血及血小板減少 骨髓象骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診的主要依據 多數骨髓象呈增生明顯活躍或極度活躍 以有關系列的原始細胞核幼稚細胞為主 原始細胞占骨髓有核細胞的30 以上 做出急性白血病的診斷 六 輔助檢查 其他免疫學 染色體和基因檢查等 12 七 病例分析 康樂樂 女 28歲 因確診白血病3月余 要求化療來院 患者源于2016年5月底開始無明顯誘因下出現心慌 無明顯胸痛 發熱等其他不適 未重視就診 今至我院門診復查血常規示 白細胞10 69 109 L 中性粒細胞1 56 109 L 中性粒細胞百分比14 6 淋巴細胞百分比52 1 單核細胞百分比26 26 血紅蛋白43g L 血小板46 109 L 于6月30日只我院住院行骨髓穿刺示 原是淋巴細胞 占81 異常增殖 基本符合急性淋巴細胞白血病骨髓象 既往史 平素體質一般 自訴既往肌注 退熱藥 后出現手部水皰 體格檢查 神志清楚 精神好 輕度貧血面容 輔助檢查 本院骨髓穿刺示 紅系增生 粒巨二系受抑和原幼淋巴細胞占1 確診為急性淋巴細胞白血病 13 八 治療 該病人的治療 于2016年7月6日 8月11日 9月15日予VDCP方案化療 長春地辛4mgd1 8 環磷酰胺1300mgd1 去甲氧柔紅霉素15mgd1 3 地塞米松15mgd1 14 d15后減量 化療結束后出院 14 護理目標 病人能積極配合 采取有效的防護措施 減少或避免出血 護理措施 1 病情觀察 減少活動 增加臥床休息時間 做好各項護理 一 有損傷的危險 出血與血小板減少 白血病細胞浸潤有關 九 護理 4 關節腔內出血或深部組織出血 立即停止活動 臥床休息 關節腔內出血抬高患者 深部組織出血注意測量血腫范圍 局部冰塊冷敷 必要時壓迫出血 內臟出血監測生命體征 護理評價 病人能描述引起或加重 貧血的危險因素 5 患者進食高蛋白 高維生素 易消化或半流質 保持大便通暢 排便不可過度用力 以免誘發內臟出血 3 避免肢體的碰撞或外傷 清洗時避免水溫過高和用力擦洗 禁止挖鼻 牙簽剔牙 一旦鼻腔或牙齒出血 用棉球填塞加用0 1 腎上腺素或凝血酶 必要時遵醫囑輸注血制品 6 護理操作輕柔 避免拍打 止血帶不宜扎過緊或時間過長 拔針后延長按壓時間 注射部位交替使用 避免局部血腫形成 2 眼底及顱內出血的預防及護理 若突發視野缺損或視力下降 提示出現眼底出血 應讓患者臥床休息避免揉眼 若病人出現頭痛 視力模糊 雙側瞳孔變形不等大等 提示出現顱內出血 立即通知醫生 做好急救準備 15 口腔內加強口腔護理及漱口 至少每天三次 護理目標 能說出預防感染的重要性 積極配合 減少或避免感染的發生 睡前 便后用1 5000高錳酸鉀溶液坐浴 每次15 20分鐘 保持大便通暢 避免用力誘發肛裂 增加感染機會 護理措施 1 病情觀察 2 預防感染 保持病室空氣清新 每天通風30分鐘 用消毒液擦拭桌面及地面 每天紫外線消毒房間30分鐘 音質探視人員 粒細胞絕對值 0 5 109 L時 應保護性隔離 二 有感染的危險與正常粒細胞減少 化療有關 遵醫囑用藥 護理評價 能說出預防感染的重要性 加強營養 僅是高蛋白 高熱量飲食 鼓勵多飲水 16 三 活動無耐力與大量 長期化療 白血病引起的代謝增高及貧血有關 護理目標 能認識到化療期間合理的休息與活動的重要性 體力逐漸恢復 生活自理 護理措施 指導病人合理休息與活動 減少機體消耗量 避免過度疲勞 增加臥床休息時間 鼓勵生活自理 護理評價 能說出活動無耐力下降的原因 給氧 以改善缺氧癥狀 17 四 預感性悲哀 與急性粒細胞白血病治療效果差 死亡率高有關 A C E G B D F H 護理措施 評估病人的心理反應 向病人說明長期情緒低落可造成內環境失調 加重病情 盡量讓病人保持樂觀的心態 多關愛病人 樹立戰勝病魔的信心 護理目標 能正確對待疾病 悲觀情緒減輕或消除 護士應耐心傾聽病人的傾訴 了解其痛苦 鼓勵病人說出內心的悲觀情緒 鼓勵病人建立良好的生活方式 聽音樂 打太極等 做有意義的事 護理評價 正確對待疾病 減少悲觀情緒 18 消化道的預防及護理 提供舒適的環境 選擇癥狀最輕的時候進食 以清淡易消化 富含營養 適當纖維的食物 少食多餐 進食后避免立即平臥 護理目標 能說出化療藥物的不良反應并積極預防 口腔潰瘍的預防及護理 加強口腔護理及漱口 每天至少3次 每次含漱15 20分鐘 有潰瘍的用1 2 碘甘油外涂 護理措施 選擇合適的靜脈 有遠到近的原則 避免藥物外滲 骨髓抑制的預防及護理 骨髓抑制最強時間一般是7 14天