頸部的外科解剖學【名稱】頸部的外科解剖學【局部解剖】頸部為頭、胸、上肢的交界處。頸部的上界起于下頜骨下緣，下頜骨角經莖突至第1頸椎與枕骨隙下水平線。下界為胸骨上切跡、鎖骨上緣、經肩鎖關節至第7頸椎棘突的連線。1 頸部的淺層結構 （Superficial Structures of Neck）頸部的皮膚和皮下組織薄而松弛，伸縮性好并有豐富的血液循環，含有頸闊肌和皮神經，愈合力強。頸部的淺靜脈均位于皮下組織內，頸前淺靜脈起始于頦下沿中線向下，左右兩側分別向外注入頸外靜脈。頸外淺靜脈在耳垂下方由耳后靜脈匯合而成，向下斜越過胸鎖乳突肌的淺面在鎖骨與該肌所形成的角處，穿過深筋膜注入鎖骨下靜脈。舌骨、甲狀軟骨和氣管環狀軟骨是頸部的主要骨性標志。舌骨與下頜骨在同一水平，舌動脈途經舌骨大角上緣。甲狀軟骨是最大的一塊喉軟骨，位于舌骨體下方。左右有兩個軟骨板，在男性其前緣呈直角凸向前方，形成喉結。兩板上緣間的凹陷為甲狀軟骨切跡，相當于頸部上側頸動脈分支的水平。環狀軟骨，在甲狀軟骨下方，兩者間有環甲膜相連，上緣有小關節面與杓狀軟骨相連。氣管為C形軟骨環所構成，缺口向后。為保持其開張狀態，各軟骨環由環韌帶連接在一起，后方的膜壁為平滑肌和結締組織構成。頸段的氣管位置淺，下行于頸前正中線，可在環狀軟骨下緣至胸骨上凹間捫及。在第24氣管軟骨前方，有甲狀腺峽，兩側的甲狀腺葉鄰近頸部的大血管，其后方鄰近食管（圖1）。圖1頸部的骨性標志胸鎖乳突肌位于頸的兩側，此肌的胸骨頭和鎖骨頭之間為鎖骨上小窩。在其深面有頸總動脈、頸內靜脈和迷走神經。在胸鎖關節水平上緣深處，左側有頸總動脈，右側為無名動脈的分支。頸部肌肉分為頸淺肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群和頸深肌群3組。它們共同構成頸部的肌性標志。頸淺肌群包括頸闊?。何挥陬i部淺筋膜中，起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，止于口角；胸鎖乳突肌：位于頸部的兩側，起自胸骨柄前面和鎖骨的胸骨端，兩頭匯合后斜向上方，止于顳骨的乳突。舌骨上、下肌群位于舌骨與下頜骨與顱底之間。由二腹肌，莖突舌骨肌，下頜骨舌肌和頦舌骨肌組成。舌骨下肌群位于頸前部的舌骨下方中線兩側，每側均有胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。其后方有喉、氣管和甲狀腺。頸深肌群分為內、外側兩群。外側群包括前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。前、中斜角肌與第1肋骨之間為斜角肌間隙，有血管、神經通過。內側群包括脊柱頸段前方的椎前肌，頭長肌和頸長肌（圖2）。圖2頸部的肌性標志頸部筋膜層次的劃分各家不一。各層筋膜間常有分有合。頸部筋膜的層次是手術解剖面的標志之一。從臨床的角度可將頸部筋膜分為淺層和深層筋膜。頸淺層筋膜位于皮下，是由疏松的結締組織、脂肪、頸闊肌、皮神經的終末細小的分支和血管組成。頸淺層筋膜軟薄，并且不完整。頸部手術行皮膚切口時，一般將此層筋膜包括頸闊肌同時切開，在頸闊肌下分離皮瓣。頸深層筋膜又可分為淺層、深層、臟器層及椎間筋膜。頸深層筋膜淺層位于頸闊肌的深面，包繞整個頸部，此層筋膜較完整。包括斜方肌、胸鎖乳突肌，腮腺及頜下腺。它形成鎖骨上間隙和胸骨上間隙。頸深層筋膜深層包繞舌骨下肌群。包括胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌及肩胛舌骨肌，構成各肌的肌鞘。頸深筋膜的淺、深兩層在頸前中線處結合形成頸白線。此處血管較少。臟器層筋膜分為臟層和壁層兩部分。臟層包繞甲狀腺、氣管、咽、喉、食管；壁層形成頸動脈鞘，包繞頸總動脈、頸內靜脈。椎前筋膜位于椎前肌前面，起于胸鎖乳突肌后面和氣管前筋膜。該筋膜覆蓋在椎前肌及斜角肌的表面，包繞鎖骨下動脈、靜脈和臂叢。頸部的筋膜之間形成組織間隙，位于舌骨上方的筋膜間隙有筋膜內間隙、咽周間隙；位于舌骨下方的有內臟間隙、頸動脈鞘以及椎前和腋筋膜間的間隙。頸內筋膜臟層與壁層之間向下與前縱隔蜂窩組織間隙相通。椎前筋膜下的蜂窩組織間隙與腋腔的組織相通。包繞咽與食管和椎前筋膜之間的間隙上達顱底，向下經后縱隔達膈肌。椎前筋膜與頸脊柱之間的椎前間隙為頸椎寒性膿腫腔所在（圖3）。圖3頸部的筋膜1頸深筋膜深層；2頸深筋膜淺層；3淺層筋膜；4臟器筋膜；5椎前筋膜2頸部的重要血管（Vessels of Neck）頸總動脈的體表投影位于下頜骨角與乳突尖端的中點至胸鎖關節間的連線。左側頸總動脈起自主動脈弓，右側發自頭臂干，上行經過胸鎖關節后方，沿氣管、食管和喉的外側至甲狀軟骨上緣，分為頸外動脈和頸內動脈。頸總動脈的外側有頸內靜脈和迷走神經，三者皆包被于頸動脈鞘內。頸內動脈垂直上升達顱底，經頸動脈管入顱腔，主要分布于腦和視覺器官。與頸外動脈不同，頸內動脈在頸部無分支，與頸外動脈之間無側支循環，故頸內動脈結扎后可發生腦軟化等血供應障礙性病變。頸外動脈走向下頜角，穿過腮腺分為頜內動脈及顳淺動脈。頸外動脈的分支主要有甲狀腺上動脈、舌動脈、頜外動脈及枕動脈。在頸總動脈分為頸內動脈和頸外動脈處有頸動脈竇和頸動脈小球。頸動脈竇為頸總動脈末端，和頸內動脈起始處的膨大部分。竇內有特殊的感覺神經末梢，為壓力感受器。刺激這兩處的壓力感受器即向中樞發放神經沖動，可以反射性地引起心率減慢、血管擴張，使血壓下降。頸動脈小球位于頸內動脈，頸外動脈分叉處的后方，是一個扁橢圓形小體，借結締組織連于動脈壁上，屬化學感受器。當血液的二氧化碳濃度升高時，會反射性地促使呼吸加深加快。頸內靜脈起始于顱內硬腦膜竇，下行的起始段先與頸內動脈伴行至胸鎖關節后方偏外時與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈。由于頸內靜脈壁附著于頸動脈鞘，并與頸深筋膜深層和肩胛舌骨肌中間腱相連，使管腔經常處于開放狀態，有利于頭頸部靜脈血的回流。當頸內靜脈損傷時，因管腔不能閉鎖，胸腔內負壓能吸引靜脈血，有導致空氣栓塞的可能。頸內靜脈的屬支以及按其所在的部位可分顱內支和顱外支。頸內靜脈的顱內屬支有硬腦膜竇及進入竇內的靜脈。收集腦膜、腦、顱骨、視覺器官等處的靜脈血，最終經乙狀竇注入頸內靜脈。頸內靜脈顱外的屬支主要包括：面靜脈，在眼內眥處起自內眥靜脈，下行于舌骨大角處匯入頸內靜脈；下頜后靜脈，其前后兩支分別注入面靜脈和頸外靜脈；甲狀腺上靜脈和中靜脈匯入頸內靜脈。甲狀腺上靜脈匯入頭臂靜脈（圖4）。圖4頸部的血管椎動脈為左右鎖骨下動脈的第1個分支。由第1至第6椎骨的橫突孔相連的骨管中上行，繞寰椎上關節突后由枕骨大孔進入顱腔，在腦橋的下緣與對側椎動脈匯合，形成基底動脈（圖5）。圖5椎動脈3頸部的淋巴組織（Lymphoid Tissue of Neck）頸部的淋巴管基本與靜脈伴行。各部淋巴管的位置及其間的吻合情況無定型，因而其回流方向也常有變異。頸部的淋巴結有250300個，大致可分淺（橫）組和深（縱）組。兩組淋巴組織成網狀，有豐富的交通支。淺組淋巴結主要包括枕淋巴結、耳后淋巴結、腮腺淋巴結、頜下淋巴結及頦淋巴結（圖6）。圖6頸部的淺組淋巴結深組淋巴結大多數位于頸動脈鞘內的結締組織中，少數位于咽后部，與頸內靜脈相鄰。頸總動脈分叉以上的淋巴結位于頸內靜脈的后方，此處淋巴結腫大時可在鎖骨上凹處觸及。頸部深層的淋巴結還有位于氣管、食管溝處氣管周圍淋巴結。以及沿副神經分布的淋巴結和位于頸橫動、靜脈的淺面的鎖骨上淋巴結（圖7）。圖7頸部的深組淋巴結1腮腺；2耳下淋巴結；3耳后淋巴結；4枕淋巴結；5頜下腺；6頸上深淋巴結；7鎖骨上頸淋巴結；8頦下淋巴結；9頜下淋巴結；10頸下深淋巴結胸導管源于第2腰椎平面的乳糜池，經后縱隔上行至左鎖骨上部，約在第7頸椎水平轉向前外方，在頸動脈鞘后方形成胸導管弓，經鎖骨下動脈、胸膜頂、膈神經及前斜角肌淺面，注入頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合的交角處（圖8）。圖8胸導管和右淋巴導管1中斜角??；2迷走神經；3椎動脈；4胸膜頂和肺尖；5前斜角??；6胸廓內動脈；7左頭臂靜脈；8頭臂干；9交感干；10膈神經；11鎖骨下動脈；12胸導管；13迷走神經；14頸內靜脈；15頸總動脈胸導管長約40cm，其弓的頂部可達鎖骨上25cm。胸導管可有多個開口進入靜脈，各淋巴干屬支也可單獨進入鎖骨下靜脈或頸靜脈。胸導管接收膈以下的各器官和組織的淋巴液及來自胸腔左側的淋巴液。在上行的過程中沒有淋巴結，僅在其末端可有淋巴結。因外傷或手術損傷胸導管見乳白色液體外流，可導致乳糜胸（圖9）。右淋巴導管長約1cm，解剖變異較多。它是由右側頸淋巴干、鎖骨下淋巴干及支氣管縱隔淋巴干匯合而成。注入右頸靜脈角或分別注入右鎖骨下靜脈及頸內靜脈。引流右側胸腔的淋巴（圖10）。圖9胸導管和各支主要的左側淋巴干1左頸內靜脈；2胸導管；3頭臂靜脈；4前縱隔干；5頸內淋巴干；6頸橫干；7氣管旁干；8左鎖骨下靜脈；9鎖骨下干；10乳內干圖10右淋巴導管1頸橫干；2右淋巴導管；3右鎖骨下靜脈；4鎖骨下干；5肋間干；6乳內干；7右頸內靜脈；8前縱隔干；9右頭臂靜脈；10氣管旁干4頸部的主要神經（Nerves of Neck）頸叢位于頸側部的胸鎖乳突肌上部深面，以及中斜角肌和肩胛提肌起始部的前方。由第14頸神經的前支構成，由這一小叢神經發出皮支和肌支。頸部皮神經由頸叢發出后，由右胸鎖乳突肌后緣近中點處自深層淺面經頸部的固有筋膜分布到皮下組織中。4個主要分支為頸橫皮神經、耳大神經、枕小神經和鎖骨上神經。它們是頸部手術麻醉的阻滯點（圖11）。圖11頸部的主要神經1頸橫皮神經；2鎖骨上神經；3枕小神經；4耳大神經頸58和胸1前支組成臂叢神經，即為頸部深層神經。該神經自頸部前、中斜角肌之間穿過，分布于上肢。迷走神經位于頸動脈鞘內，經頸部到胸、腹部。在頸部分出的喉上神經穿過甲狀舌骨肌。喉返神經是左右側的迷走神經在不同平面發出的分支，返回到頸部，分布于喉部運動肌肉。喉返神經損傷后，可致聲帶麻痹引起聲音嘶啞、誤吸、呼吸困難甚至窒息。頸部交感神經叢位于頸動脈鞘的后方，頸交感神經叢受傷可出現霍納（Horner）綜合征。膈神經從前斜角上、外側方，沿其淺面降至內側，在鎖骨下動、靜脈間經胸廓上口進入胸腔。膈神經屬混合型神經。其運動神經纖維支配膈肌，感覺神經纖維支配胸膜、心包、腹膜，右側膈神經分布到肝、膽系統。膈神經損傷導致同側膈肌癱瘓。分布于頸深肌群的肌支，支配頸長肌、前斜角肌、中斜角肌和肩胛提肌。第23頸神經部分纖維參與頸神經降支，在近環狀軟骨處組成頸襻，支配舌骨下肌群。迷走神經是分布范圍最廣的顱神經，經頸內靜脈孔出顱腔，在此處神經干膨大形成上、下神經節后下行至頸部。頸部的迷走神經位于頸內靜脈與頸外動脈和頸總動脈的后方、經胸廓上口進入胸腔。左側迷走神經在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，越過主動脈弓的前方，在食管下端延續為迷走神經前干。右迷走神經在鎖骨下動脈前沿氣管右側下行組成迷走神經后干。迷走神經在頸部的分支包括：喉上神經，從頸內動脈內側下行，在舌骨大角處分為內、外支。外支分布于環甲肌及甲狀腺。內支與喉上動脈并行，經甲狀舌骨膜進入喉部，分布于聲門裂上的喉黏膜、會厭及舌根部。此外，自迷走神經還發出頸心支、耳支、咽支、腦膜炎；喉返神經，是迷走神經在胸部的分支。右側喉返神經在右鎖骨下動脈處繞行向上；左側喉返神經在主動脈弓處折返向上，沿氣管食管溝至咽下縮肌，分成數支進入喉部稱喉下神經。其運動纖維支配除環甲肌以外所有的喉肌，感覺纖維分布在聲門裂以下的喉黏膜，喉下神經在入喉前與甲狀腺下動脈的終支互相交錯。喉返神經在行程中發出小支至心叢、氣管和食管。副神經為運動神經。其神經干由顱根和脊髓根組成。由頸靜脈孔出顱腔，其內支分布于咽喉肌。外支自胸鎖乳突肌前緣中上1/3處穿入肌肉層，經其深面下行至斜方肌，支配胸鎖乳突肌和斜方?。▓D12）。圖12副神經5頸椎（Cervical Vertebrae）頸椎的椎體較小而椎孔較大。橫突中的孔隙為橫突孔，有椎動脈、椎靜脈通過。第1頸