慢性鼻 鼻竇炎診治及預后 主講人 申開平2018年8月7日 慢性鼻竇炎的診療指南 臨床定義慢性鼻 鼻竇炎 CRS 是指鼻與鼻竇粘膜的慢性炎癥 鼻部癥狀持續超過12周 癥狀未完全緩解甚至加重 1995年 廣州標準 1997年 海口標準 2008年南昌會議 2012年昆明會議 臨床分類 1 慢性鼻 鼻竇炎 不伴鼻息肉 CRSsNP2 慢性鼻 鼻竇炎 伴有鼻息肉 CRSwNP慢性鼻竇炎分成伴有或者不伴有鼻息肉兩個類型 伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻 鼻竇炎的病理本質均是鼻腔鼻竇粘膜的慢性炎癥 目前尚沒有證據表明鼻竇炎和鼻息肉是兩個不同疾病 但從臨床治療的角度考慮 其治療的策略有所不同 診斷 一 癥狀1 主要癥狀 鼻塞 粘膿性鼻涕 2 次要癥狀 頭面部脹痛 嗅覺減退或喪失 視覺功能障礙 3 全身癥狀 精神不振 易倦 頭痛頭昏 記憶力下降 注意力不集中 診斷時以上兩種或兩種以上相關癥狀為依據 其中主要癥狀中鼻塞和黏膿性鼻涕必具其一 診斷 二 檢查1 內鏡檢查 來源于中鼻道 嗅裂的黏膿性分泌物 中鼻道粘膜充血 水腫或有鼻息肉 2 影像學檢查 CT掃描顯示竇口鼻道復合體或鼻竇粘膜病變 病情評估 主觀病情評估 采用視覺模擬量表VAS 患者對病情嚴重程度的主觀評價 如鼻塞 頭痛 面部脹痛感等 輕度 0 3 中度 3 7 重度 7 10 VAS 5 則表示生活質量受到影響 客觀病情評估 1 對鼻腔和鼻竇解剖學變異的評價 2 對感染和變應性因素的評價 3 對伴發疾病和慢性鼻竇炎相互關聯的評價 藥物治療 一 抗炎藥物二 抗菌藥物三 粘液溶解促排劑四 抗過敏藥物五 中藥六 減充血劑七 鼻腔沖洗 1 糖皮質激素 鼻噴激素 抗炎 抗水腫作用 療程12周 全身應用 嚴重 復發性鼻息肉患者可短期低劑量口服 藥物參考 氟替卡松噴鼻劑 糠酸莫米松 布地奈德鼻噴劑 曲安奈德鼻噴霧劑 抗炎藥物 抗菌藥物 14環大環內酯類 具有抗炎 免疫調節作用 推薦藥物 羅紅霉素 紅霉素 克拉霉素用于常規藥物治療不佳 無嗜酸性粒細胞增多 IgE值正常 變應原檢測陰性的非變應性慢性鼻 鼻竇炎的患者 常規劑量的1 2 不少于12周 注 鼻內鏡手術后不常規使用 但如術后4周持續粘膜充血 腫脹 膿性分泌物 可考慮使用 慢性鼻竇炎 細菌感染 抗生素 CRS和健康對照組鼻分泌物細菌培養的結果沒有顯著差異 沒有明確證據表明短期抗生素治療CRS的療效 12周以上的小劑量長期大環內酯類藥物治療 主要針對目標是炎癥而非細菌感染 感染 細菌的植入 定植 繁殖 急性 抗菌炎癥 炎癥細胞因子介導的炎癥反應 慢性 抗炎 粘液溶解促排劑 稀化鼻腔和鼻竇分泌物改善鼻粘膜纖毛活性促進粘液排出有助于鼻腔 鼻竇生理功能恢復推薦藥物 桉檸蒎腸溶膠囊標準桃金娘腸溶膠囊 抗過敏藥物 適用于 伴有變應性鼻炎和 或 哮喘患者口服或鼻噴療程不少于4周推薦藥物 抗組胺藥物 西替利嗪 枸地氯雷他定白三烯拮抗劑 孟魯司特鈉咀嚼片 中成藥 輔助治療 辨證施治藥物 鼻淵通竅顆粒 膿性分泌物較多者 辛夷鼻炎丸 鼻塞較重者 玉屏風散 合并過敏性鼻炎 緩解期 減充血劑 原則上不推薦使用 持續性嚴重鼻塞患者可短期應用 療程 7天 推薦藥物 賽洛唑啉滴鼻液呋嘛滴鼻液 鼻腔沖洗 治療慢性鼻 鼻竇炎的有效手段鼻內鏡手術后常規的輔助治療手段鼻腔沖洗的作用機制 提高粘膜纖毛功能纖毛功能的正常有賴于粘液毯質和量的正常 控制炎癥介質 減輕粘膜水腫減低組胺 白三烯C4 前列腺素D2濃度 物理或機械清除作用 鼻腔沖洗液的成分 1 生理鹽水可聯合慶大霉素 兩性霉素B 糖皮質激素 糜蛋白酶等2 高滲鹽水目前使用較少3 海鹽價格昂貴 市面上有鼻朗 鼻腔噴霧器 鹽水鼻腔噴霧器 手術治療 手術適應癥 1 影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的明顯解剖學異常 2 影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的息肉 3 經藥物治療 癥狀改善不明顯 4 出現顱 眶等并發癥 5 對兒童慢性鼻 鼻竇炎手術適應證嚴格限制 12歲以下原則上不宜手術 圍手術其處理 一 原則 以手術為中心包括手術前1 2周至手術后3 6個月的用藥策略及處理原則1 手術前期 7 14天 減輕鼻腔和鼻竇粘膜炎性反應 控制全身相關疾病 2 手術期 合理 微創的鼻 鼻竇手術 主要包括結構修正 病變清除 引流通暢 粘膜保留 圍手術期處理 二 3 手術后處理 抗炎 加快術腔清潔 減少術腔粘連 減少術腔囊泡和息肉形成 保持竇口開放引流 加速粘膜上皮化等 注意 手術后綜合藥物治療時間不少于12周 術后局部清理時間為 術后1周 術后3周 術后兩月 術后四月 追蹤復查半年 個性化治療的重要性 鼻竇內鏡手術 1 FESS術開放三個竇口 上頜竇口 額竇口 蝶竇口切除一組氣房 篩竇氣房辨認兩個邊界 紙樣板 篩頂 前顱底 勿傷一個神經兩個血管 視神經 篩前動脈 頸內動脈 療效評價 1 評估方法主觀評估 癥狀改善CT影像學量化評估 竇口開放鼻內鏡檢查量化評估 粘膜上皮化2 評估時機藥物治療 近期3個月 遠期 12個月手術治療 近期12個月 遠期 36個月 病情完全控制 癥狀完全消退 VAS總評分0分 手術后鼻內鏡檢查竇口開放良好 竇腔粘膜開放良好 竇腔粘膜水腫消失 無粘性或黏膿性分泌物 上皮化良好 病情部分控制 癥狀明顯改善但未完全消失 VAS評分減少3分或以上 鼻內鏡檢查竇口部分區域水腫 肥厚或