大腦半球大面積梗死監護與治療中國專家共識 1 定義 大腦半球大面積腦梗死 LHI 大腦中動脈供血區域 2 3的梗死 伴或不伴有大腦前動脈 大腦后動脈供血區域梗死 LHI年發病率為 10 20 10萬人 惡性大腦中動脈梗死 MMI 如果LHI患者發病早期神經功能缺失和意識障礙進行性加重 并迅速出現腦疝 MMI病死率高達60 9 78 2 主要內容 1 LHI判斷與MMI預判2 基礎生命支持與監護3 部分顱骨切除減壓治療4 低溫治療5 系統并發癥防治 3 一 LHI判斷與MMI預判 1 臨床表現為偏癱 偏身感覺障礙 偏盲 凝視障礙 頭眼分離和失語 優勢半球 的缺血性卒中 應高度懷疑LHI 發病早期神經功能缺失伴意思障礙進行性加重 并迅速出現腦疝時 可判斷為MMI 專家共識 A級推薦 2 發病早期NIHSS評分 15分 非優勢半球 或 20分 優勢半球 并伴有意識障礙 可作為MMI臨床預判指標 2級證據 B級推薦 4 一 LHI判斷與MMI預判 3 發病6h內神經影像學檢查顯示梗死體積大于大腦中動脈區域2 3 早期占位效應 同側大腦前動脈和 或 大腦后動脈供血區域受累 可作為MMI影像預判指標 1級證據 B級推薦 4 發病6h內DWI 82cm3 2級證據 B級推薦 或14h內DWI 145cm3 4級證據 C級推薦 可作為MMI影像預判指標 5 二 基礎生命支持與監護 體溫發病24h內體溫升高的發生率為4 2 24 9 并與30d病死率相關 1 雖然針對LHI患者發熱的研究缺如 但可參考缺血性卒中相關文獻證據加強體溫管控 管控目標為核心體溫低于37 5 專家共識 A級推薦 2 管控方法包括藥物降溫 如對乙酰氨基酚 和 或 物理降溫 冰毯 冰袋 血管內溫度控制等 專家共識 A級推薦 6 二 基礎生命支持與監護 血壓1 對LHI患者需行血壓管控 管控目標應顧忌顱腦外科手術 部分顱骨切除減壓術前 管控目標 180 100mmHg 術后8h內管控目標為SBP140 160mmHg 專家共識 A級推薦 2 降血壓藥物可選擇靜脈輸注 受體阻滯劑 拉貝洛爾 或者烏拉地爾 必要時選擇血管擴張劑 如硝普鈉 尼卡地平 專家共識 A級推薦 7 二 基礎生命支持與監護 血壓3 用藥期間 常規常用袖帶血壓測量法監測血壓 血壓不穩定時 至少每15分鐘測量一次 警惕低血壓的發生 專家共識 A級推薦 4 一旦出現低血兒茶酚胺類藥物提升血壓 專家共識 A級推薦 8 二 基礎生命支持與監護 血氧1 對LHI患者需要血氧管控 管控目標為血氧飽和度 94 PO2 75mmHg PCO236 44mmHg 當顱內壓增高時 可將管控目標調整至PO2 100mmHg PCO235 40mmHg 專家共識 A級推薦 2 GCS評分48mmHg 或氣道功能不全可作為LHI患者氣管插管和 或 機械通氣指征 專家共識 A級推薦 9 二 基礎生命支持與監護 血氧3 血氧監測方法包括無創持續脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監測 或間斷動脈血氣分析監測 專家共識 A級推薦 10 二 基礎生命支持與監護 血鈉1 對LHI患者需要血鈉管控 管控目標為135 145mmol L 當顱內壓增高時 可將管控目標調整至145 155mmol L 專家共識 A級推薦 2 糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進水排出 針對稀釋性低鈉血癥 增加管飼鈉攝入量或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液 針對中 重度低鈉血癥患者 并根據血鈉濃度調整泵入速度 專家共識 A級推薦 11 二 基礎生命支持與監護 血鈉3 糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入 增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注 針對中 重度高鈉血癥患者 專家共識 A級推薦 4 在糾正異常血鈉過程中 避免血鈉波動過大 每日 8 10mmol L 以防止滲透性腦病發生 監測血鈉的方法包括靜脈血清鈉測定法或動脈抗凝全血鈉 血氣分析 測定法 每1 6小時一次 專家共識 A級推薦 12 二 基礎生命支持與監護 血糖1 對LHI患者需行血糖管控 管控目標為7 8 10mmol L 1 2級證據 B級推薦 2 降血糖方法可選擇短效胰島素持續泵注 專家共識 A級推薦 但在治療過程中需要關注血糖波動 將血糖變異率 血糖標準差 平均血糖 控制在15 以下 并避免低血糖的發生 3級證據 B級推薦 3 監測血糖的方法可采用靜脈血清血糖測定法 如果采用末梢血糖快速測定則需注意測量誤差 專家共識 A級推薦 13 二 基礎生命支持與監護 營養中國 營養不足發生率4 2 歐洲 急性卒中伴有吞咽困難患者營養不足發生率為9 3 且營養不足患者病死率增加 同時營養不足引起的其他并發癥發生率更高 1 LHI患者急性期多伴有意識障礙或吞咽困難 故需實施營養指標管控 專家共識 A級推薦 2 管控目標和規范可參考 神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識2011版 和 神經系統疾病經皮內鏡下胃造口喂養中國專家共識 專家共識 A級推薦 14 二 基礎生命支持與監護 顱內壓與腦灌注壓1 對LHI患者須行顱內壓管控 專家共識 A級推薦 2 降顱壓藥物首選甘露醇 當甘露醇無效時 可試用高濃度氯化鈉溶液 同時密切監測血鈉和血漿滲透壓變化 3級證據 B級推薦 3 臨床征象 瞳孔 意識 肢體自主運動 仍可作為腦疝早期的臨床監測指標 不應完全被有創顱內壓監測替代 有創顱內壓作為LHI患者顱內壓增高的監測指標尚需進一步研究確認 專家共識 A級推薦 15 三 部分顱骨切除減壓治療 推薦意見 1 年齡18 80歲的LHI患者 在發病48h內應盡早實施部分顱骨切除減壓治療 1 2級證據 B級推薦 手術指征包括 伴有意識障礙 NIHSS評分 15分 梗死范圍 大腦中動脈供血區2 3 伴或不伴有同側大腦前動脈 大腦后動脈受累 手術排除指標包括 病前mRs 2分 雙側大腦半球 幕下梗死 出血轉化或占位效應 瞳孔散大固定 凝血功能異?；蛘呋加心膊?專家共識 A級推薦 2 即便采取手術治療 也有可能遺留嚴重殘疾 或者或家屬須知情同意 專家共識 A級推薦 16 四 低溫治療 推薦意見 1 發病48h內低溫治療可能改善LHI患者神經功能預后 但還需多中心 大樣本臨床研究證實 專家共識 A級推薦 2 低溫治療的誘導低溫階段最好在數小時內 低溫目標33 34 維持目標溫度的最大溫度偏差 0 3 復溫持續時間至少24 48h 專家共識 A級推薦 17 五 系統并發癥防治 肺炎LHI患者肺炎發生率為15 8 78 0 其將導致不良預后 預防肺炎的關鍵在于有效干預危險因素 如半臥位 清除口咽部定植細菌 持續聲門下吸引 盡早管飼喂養 持續泵注營養液 避免長期過度應用藥物鎮靜劑 質子泵抑制劑 H2受體拮抗劑等 推薦意見 肺炎是LHI最常見并發癥 一旦導致呼吸功能障礙 直接影響預后 故須積極防治 具體措施可參考 神經疾病并發醫院獲得性肺炎診治共識 專家共識 A級推薦 18 五 系統并發癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 急性卒中臥床患者下肢深靜脈血栓發生率為11 4 肺栓塞發生率為0 7 而部分顱骨切除術后DVT發生率為35 肺栓塞為13 推薦意見 1 LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發生率和肺栓塞發生率明顯高于其他卒中患者 故須積極防治 專家共識 A級推薦 19 五 系統并發癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 推薦意見 2 監測DVT指標包括 觀察下肢疼痛 皮溫 皮色 皮下組織水腫和靜脈性潰瘍 測量腿圍 檢測D 二聚體等凝血功能 以及下肢靜脈超聲檢查等 專家共識 A級推薦 3 預防DVT可選擇低分子肝素 類肝素 1級證據 A級推薦 或下肢間歇氣壓加壓 2級證據 B級推薦 20 五 系統并發癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 推薦意見 2 監測DVT指標包括 觀察下肢疼痛 皮溫 皮色 皮下組織水腫和靜脈性潰瘍 測量腿圍 檢測D 二聚體等凝血功能 以及下肢靜脈超聲檢查等 專家共識 A級推薦 3 預防DVT可選擇低分子肝素 類肝素 1級證據 A級推薦 或下肢間歇氣壓加壓 2級證據 B級推薦 21 五 系統并發癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 推薦意見 4 治療DVT可選擇抗凝治療 低分子肝素 維生素K拮抗劑 凝血酶直接抑制劑 a因子抑制劑 或溶栓 尿激酶或rt PA 聯合抗凝治療 1級證據 B級推薦 但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需要慎重 介入或手術治療DVT 可選取機械性血栓清除 球囊血管成形 支架置入 髂靜脈阻塞 下腔靜脈濾器置入等 專家共識 A級推薦 5 LHI與DVT治療雖然并無沖突 但對腦出血轉化 胃腸道出血 部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重 專家共識 A級推薦 22 五 系統并發癥防治 應激相關性粘膜病變 SRMD 伴胃腸道出血推薦意見 1 LHI患者可并發SRMD伴胃腸出血 須行合理防治 專家共識 A級推薦 2 SRMD伴胃腸出血的監測項目包括 定期抽吸胃殘留液并送胃內容物潛血檢查 定期觀察糞便性狀并送糞便潛血檢查 一旦診斷明確 常規監測出血量 心率 血壓 腸鳴音 血色素等 專家共識 A級推薦 23 五 系統并發癥防治 應激相關性粘膜病變 SRMD 伴胃腸道出血推薦意見 3 預防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁 存在高風險因素 機械通氣 48h INR 1 5或PPT 2倍對照 1年內胃腸道潰瘍或出血等 時 可選擇質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑 1級證據 A級推薦 4 治療SRMD伴胃腸出血可選擇質子泵抑制劑 1級證據 A級推薦 出血量大于血容量20 血色素 90g L 紅細胞比容 25 時 應予成分輸血 必要時配合內窺鏡檢查和治療 專家共識 A級推薦 24 五 系統并發癥防治 應激相關性粘膜病變 SRMD 伴胃腸道出血推薦意見