外科第八版總論 輸血 普洱江城縣人民醫院外科肖懷文2016 8 11 輸血是一種替代性治療補充血容量改善循環增加攜氧能力提高血漿蛋白增進機體免疫和凝血功能有風險 有時可發生并發癥 須注意預防 輸血 BloodTransfusion 一 輸血的適應征1 急性大量失血 創傷 大手術2 貧血或低蛋白血癥 急慢性貧血3 重癥感染 可輸濃縮粒細胞5 凝血異常 輸入新鮮全血或鮮冰凍血漿以預防和治療因凝血異常所致的出血 如血友病 第一節輸血的適應癥 輸血技術和方法 二 輸血的技術1 輸血途徑 1 靜脈輸血 最常用經四肢周圍淺靜脈輸入 必要時可插管至中心靜脈輸2 動脈輸血 已很少用在緊急情況下采用 可迅速補充失血 恢復心肌和中樞神經系供血 升壓效果明顯 現已為經中心靜脈輸血取代2 血液過濾 帶有過濾器的輸血器輸入 防止細胞聚集或纖維蛋白塊進入血管3 輸血速度 根據出血速度 出血量及心臟功能而定 一般成人每分鐘5 10ml 老人 小兒和心功能較差者減低速度 急性大出血時 應快速 大量 可加壓輸血 三 輸血注意事項1 嚴格查對 輸血前要查對供 受血者姓名 血型 交叉配血報告 檢查血袋有無破損滲漏 顏色 保存時間 2 不加藥物 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道 血內不可加入其他任何藥物 生理鹽水 NS 除外輸血前 要將血漿與血細胞充分混合 輕輕搖動 3 加強觀察 輸血過程中 要觀察病人的反應 體溫 脈搏 呼吸及尿的顏色 輸血后的血袋應送回血庫保存一天 以備必要時復查4 輸血完后要繼續觀察病人反應 延遲反應發生 5 快速大量輸血 新生兒輸血要預熱 32 輸血過程中可能出現各種反應和并發癥 重者危及生命 要盡力防治 只要遵守輸血規則 大多并發癥是可預防的 第二節輸血的并發癥及其防治 一定要照章辦事 一 發熱反應最常見 多發生在輸血后15分鐘 2h內 先有發冷或寒戰 繼以高熱 發生率2 10 1 原因1 致熱原引起 致熱原 蛋白質 死亡的細菌或細菌的代謝產物 污染貯血器 輸血器或庫存液2 免疫反應 常見經產婦或多次接受輸血的人 已經存在白細胞抗原再次輸血時發生抗原抗體反應而發熱3 細菌污染和溶血 2 臨床表現主要是畏寒 寒戰和高熱 體溫可達39 40度 血壓可無變化 持續1 2小時 少數病人可出現抽搐 呼吸困哪 血壓下降 昏迷3 治療減慢輸血速度 或停止輸血 應用解熱鎮痛藥 肌注杜冷丁 哌替啶 50mg或異丙嗪25mg 畏寒時注意保暖 高熱時可物理降溫4 預防1 嚴格消毒輸血用具 提倡使用一次性用品2 對多次輸血者或經產婦可輸入不含白細胞和血小板的血 二 過敏反應1 原因 較復雜 主要是抗原抗體反應 發生率3 1 過敏體質者對血中蛋白質過敏2 受血者多次輸入血漿制品 產生抗血清抗體2 臨床表現只輸入幾毫升血液或血漿后就會出現皮膚瘙癢或蕁麻疹 嚴重時出現氣管痙攣 血管神經水腫 表現突然發生喘鳴 咳嗽 呼吸困難 面色潮紅 腹痛腹瀉 神志不清 過敏性休克 可危及生命 3 治療皮膚瘙癢或蕁麻疹 減慢速度 應用抗組胺藥如異丙嗪 苯海拉明 靜注氫化可的松100mg和腎上腺素0 5 1ml 氣管切開預防1 過敏史者術前抗過敏 2 IgA低 有AbIgA者洗滌紅 3 過敏史者不宜獻血 4 獻血者獻前4h禁食 三 溶血反應是輸血及其嚴重的并發癥 是輸血后受血者體內紅細胞發生非生理性破壞的一種輸血反應 死亡率高達20 60 1 原因1 血性不合 引起以紅細胞破壞為主的免疫反應2 非免疫性溶血 輸入有缺陷的紅細胞引起 如過期 過度預熱或加了不等滲溶液3 自身免疫性貧血的患者其自身抗體破壞輸入的紅細胞而貧血 2 臨床表現輸入少量血后 輸血25 50ml后 出現頭痛腰背酸痛 寒顫 高熱 胸悶 呼吸急促 心前區緊迫 血壓下降和休克 全麻中出現不明原因的廣泛滲血 血壓下降 應想到溶血反應的可能 隨之出現血紅蛋白尿 溶血性黃疸 DIC 異常出血 可急性腎衰致死 3 治療1 出現可疑癥狀 立即停止輸血 及早擴容利尿 抗休克 早期應用腎上腺皮質激素 地塞米松或氫化可的松 減輕免疫反應2 保護腎臟 靜脈輸入5 碳酸氫鈉溶液 堿化尿液 促進血紅蛋白結晶溶解 防止腎小管阻塞 用利尿藥加快游離血紅蛋白的排出 腎衰可透析 3 有DIC者考慮肝素治療 4 嚴重者考慮換血療法 清除異性紅細胞及抗原抗體復合物預防1 嚴格執行配血和輸血的核查 杜絕錯輸2 嚴格遵守輸血操作規程 不向血內加藥物3 盡量輸同型血 四 細菌污染反應發生率低 后果很嚴重1 原因采血 貯存血環節的細菌污染血液 多為G 桿菌內毒素所致的2 臨床表現輸入毒力小 污染少的血液 可只出現發熱反應 輸入毒性大的10 20ml細菌污染 可立刻發生休克和DIC 主要表現為煩躁不安 寒戰 高熱 呼吸困難 發紺 腹痛 全身出血點 休克 血紅蛋白尿 急性腎衰 3 治療1 立即停止輸血 對所輸血液送檢 做細菌學檢查 2 采用一切抗感染和抗休克措施 4 預防1 嚴格遵守無菌操作制度 按無菌要求采血 貯血 和輸血2 輸血前要檢查血液 發現顏色改變 透明度變濁或產氣增多時不得使用 五 循環超負荷1 原因 1 大量輸血 速度過快 超過了循環超負荷2 原有心功能不全3 原有肺功能減退 低蛋白血癥2 表現 輸血中或輸血后心率加快 呼吸急促 發紺 咳血性泡沫痰 頸 怒張 肺部濕鳴 肺水腫X Ray 治療 停止輸血 吸氧 利尿 強心 預防 心功能不全者控制速度 重貧者輸濃縮紅 六 輸血相關急性肺損傷 TRALI 與感染 ARDS難以區別 七 輸血相關性移植物抗宿主病TA GVHD 八 輸血傳播的疾病1 病毒型肝炎常見的并發癥 發生率為2 4 27 3 主要為甲肝 乙肝和丙肝2 艾滋病 AIDS 由人免疫缺陷病毒 HIV 引起 輸血是重要的傳播途徑3 巨細胞病毒一般癥狀輕 新生兒 器官移植 免疫缺陷者感染嚴重4 人T細胞白血病病毒I型 可經血液傳播5 梅毒 因輸入二期梅毒患者的血引起6 寄生蟲病 如瘧疾 絲蟲病 弓形體蟲病 盡量不輸血 九 免疫抑制 腫瘤易生長 轉移 易感染 十 大量輸血的影響數小時內輸血大于4000ml 1 低體溫 大量快速輸入冷藏血2 堿中毒大量輸血時 枸鹽酸鈉在肝臟轉化成碳酸氫鈉3 暫時性低鈣血癥 枸鹽酸結合血中游離鈣離子4 高鉀血癥 自身輸血將病人自身的血液或手術中丟失的血液再回輸給病人的方法 可以避免血源傳播的疾病和免疫抑制自身輸血有三種方法 1 預存式自體輸血擇期手術前一定時間內采集病人自身血液進行保存 供手術期間輸用 也可制成冰凍紅細胞長期保存2 稀釋自體輸血麻醉前后 抽取病人一定量的血液 同時用膠體液和晶體液補充血容量 使血液適度稀釋 使手術中出血的血液有形成分減少 然后根據手術中失血情況將自體血回輸給患者3 回收式自體輸血可通過簡便回收系統或 洗血細胞機 實現 洗血細胞機可收集輸液失血 經肝素抗凝 生理鹽水洗滌和濃縮 從而得到濃縮紅細胞 再回輸給病人自身輸血優點 1 擴容迅速2 無輸血的多種反應3 無發生傳染病的危險4 不需檢測血型和交叉配血5 節約庫存血 第三節自體輸血 成分輸血受到重視 成分輸血是將供血者的血液成分 紅細胞 白細胞 血小板 血漿 血漿蛋白 用科學的方法分開 依據病人的實際需要 分別輸入相關的血液成分 成分輸血具有療效顯著 副作用少 節約血源和方便經濟的優越性 可一血多用 節約血源輸血包括 1 血細胞 紅細胞 白細胞 血小板2 血漿3 血漿蛋白成分 第四節血液成分制品 一 血細胞成分1 紅細胞是現代輸血的常用制品 作用是增強運氧能力 濃縮紅細胞最常用 容量小 療效高 不良反應小 每袋110 120ml 含200ml全血中的全部紅細胞 保存期同全血 適用于各種急性失血和慢性貧血 特別是有心功能不全的老人和小孩去白紅細胞紅 是一種去除白細胞的紅細胞制品 保存期為4度24小時 試用于輸血產生抗體發熱病人洗滌紅細胞 將全血去除血漿及白細胞 用生理鹽水洗滌3 4次 最后用生理鹽水懸浮 保存期為4度以下24小時 適用于對血漿蛋白有過敏反應的貧血患者 自身免疫溶血性貧血患者 器官移植 尿毒癥 血液透析患者冰凍紅細胞 去血漿的紅細胞加甘油保護劑 在 80度下可保存10年 適用于稀有血型的患者或備以后自身使用2 白細胞濃縮白細胞 已經少用 并發癥很多 3 血小板濃縮血小板可以由全血手工分離制備或用細胞分離單采技術從單個供血者循環血液中采集的22度輕振蕩下 普通袋保存期為24小時 專用袋為5天適用于血小板減少或功能障礙伴有出血傾向的患者手術及創傷時 血小板大于10萬 L可以不輸 小于5萬 L 應考慮輸入 在二者之間 根據是否有自發出血或傷口滲血決定 如有不可控制的滲血 確定血小板功能低下 則輸入不受限制對于內科病人 血小板大于5萬 L 一般不輸 小于5千 L 應立即輸入 防止出血 在二者之間 根據臨床出血情況決定是否輸注預防性輸注不可濫用 防止產生同種免疫 導致輸注無效 二 血漿新鮮血漿含有全部凝血因子 包括不穩定的凝血因子V和VIII 保質期為4度以下 24小時作用是 補充凝血因子和擴充血容量 適用于多種凝血因子缺乏引起的出血傾向 血漿包括1 FFP新鮮冰凍血漿 含有全部凝血因子 在 20度以下的保質期為1年 作用適應癥同新鮮血將 2 FP普通冰凍血漿 為保存1年后的新鮮冰凍血漿 在 20度以下保質期為4年 可補充穩定的凝血因子和血漿蛋白3 冷沉淀 為新鮮冰凍血漿融化后的沉淀物 含有凝血因子VIII和纖維蛋白原 在 20度以下的保存期為1年 用于補充凝血因子VIII和纖維蛋白原 適用于甲型血友病和纖維蛋白原缺乏癥 三 血漿蛋白包括白蛋白制劑 免疫球蛋白及濃縮凝血因子1 白蛋白制劑分為5 20 25 三種濃度 常用者為20 的濃縮白蛋白 可在室溫下保存 體積小 便于攜帶和運輸 當稀釋成5 溶液應用時能提高血漿蛋白水平 還可以補充血容量直接應用有脫水作用 適用于營養不良性水腫 肝硬化及低蛋白血癥2 免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白 肌肉注射用 靜脈注射用免疫球蛋白和針對各種疾病的免疫球蛋白 抗乙肝 抗破傷風 抗牛痘肌肉注射用免疫球蛋白多用于預防病毒性肝炎等傳染病靜脈注射用免疫球蛋白用于低蛋白血癥引起的重癥感染 3 濃縮凝血因子包括抗血友病因子 AHF 凝血酶原復合物 IX因子復合物 等 用于治療血友病及各種凝血因子缺乏 其中XII因子復合物有利于促進傷口愈合第五節血漿代用品血漿代用品又稱為血漿增量劑 是天然加工或合成的高分子物質制成的膠體溶液 可以代替血漿擴充血容量 其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白 不蓄積體內 不引起紅細胞聚集 凝血障礙及切口出血主要包括 1 右旋糖酐2 羥乙基淀粉代血漿3 明膠類代血漿 白蛋白非常重要 1 右旋糖酐6 右旋糖酐等滲鹽溶液最常用 屬于多糖類血漿代用品 中分子量 平均75000 右旋糖酐滲透壓較高 體內維持作用6 12小時常用于低血容量性休克輸血準備階段以代替血漿低分子 4000 右旋糖酐輸入后在血中存留時間短 增加血容量作用維持1 5小時 具有滲透利尿作用具有覆蓋血小板和血管壁的作用 本身不含凝血因子 24小時用量不應超過1500ml 2 羥乙基淀粉 HES 代血漿玉米淀粉制成的血漿代用品體內維持時間較長 24小時尚有60 目前作為低血容量性休克擴容和手術中擴容的首選制劑臨床常用6 羥乙基淀粉代血漿 其中電解質的組成與血漿近似 并含有碳酸氫根能維持滲透壓 還能補充細胞外液的電解質和提供堿儲備每天最大用量為2000ml 3 明膠類代血漿各種明膠與電解質組合的血漿代用品含4 琥珀酰明膠 具有擴容 減輕組織水腫的改善微循環的作用 第六節血液保護 隨著現代科學技術發展 實施各種血液保護措施 防止血液丟失 破壞和污染 達到減少出血 盡量不輸血或少輸異體血 減少輸血并發癥及輸血傳播疾病的目的1 減少出血1 外科技術對減少術中出血非常重要 手術中仔細止血