創傷后機體反應 generalbodyresponsetotrauma 山西醫科大學第一醫院ICU王美霞 1 對損傷以后機體的反應的重新認識可以說是90年代基礎醫學發展的特點 當機體受到諸如大手術 多發性創傷 大手術等一定程度的損傷侵襲以后 產生創傷后機體反應 2 創傷后機體反應 機體受到創傷后所出現的以神經內分泌系統反應為主的 多個系統參與的一系列非特異性適應反應 創傷后機體反應對機體既有防御和保護作用 又有損害作用 3 創傷 組織損傷 感染 疼痛 恐懼 下丘腦 垂體 交感 腎上腺軸 全身性炎癥反應 炎癥介質 細胞結構功能損害 神經內分泌改變 失血 缺氧 感受器 交感 腎上腺軸 缺血 再灌注損傷 全身代謝 免疫系統 器官功能 凝血系統 循環功能 多器官功能障礙綜合征 防御保護 4 一 神經內分泌系統反應 一 交感 腎上腺髓質系統 二 下丘腦 垂體 腎上腺皮質系統 三 其他激素 第一節病理生理學改變 5 交感神經末梢去甲腎上腺素增多腎上腺髓質分泌增加 一 藍斑 交感 腎上腺髓質系統 創傷 恐懼 疼痛 損傷 失血 低血容量 血中兒茶酚胺濃度 6 1促進糖原脂肪分解 增加供能2心血管功能 BP 血供 3血液重分布 保證心腦血供4擴張支氣管 增加氧供5促進其他激素分泌 參與代償 兒茶酚胺的生理效應 7 二 下丘腦 垂體 腎上腺皮質系統 應激原 下丘腦分泌 腺垂體分泌 腎上腺皮質分泌 CRH ACTH GC 大腦皮層與邊緣系統 杏仁體 海馬 8 糖皮質激素大量分泌 提高機體在惡劣條件下生存能力 促使血糖水平 改善心血管系統功能降低毛細血管的通透性抑制化學介質的合成 減輕炎癥反應 降低腎入球小動脈的血管阻力穩定溶酶體膜 9 三 其他激素 生長激素 抗利尿激素 內啡肽分泌 甲狀腺素 胰高血糖素 胰島素 激活腎素 血管緊張素 醛固酮系統 10 二 免疫系統反應與炎癥 一 非特異性防御反應與炎癥 二 特異性防御反應 三 創傷對免疫功能的抑制 11 激活補體系統 激活磷脂酶A2 非特異性防御反應 激活單核 吞噬細胞 炎全身癥反應 局部炎癥反應 代償性抗炎反應綜合征 機體 12 三 凝血系統的改變 嚴重創傷還可以引起彌散性血管內凝血 DIC 創傷早期 外源性凝血系統激活內源性凝血系統激活 血液高凝狀態 纖溶系統激活 消耗了大量的凝血因子 后期 血液低凝狀態 13 四 循環系統的改變 保證重要器官的血流灌注 14 高動力循環狀態心率加快心輸出量增加血壓升高在一定范圍內是有益的代償 超過一定限度 可引起心肌損害和心律失常 交感神經興奮使腎血管持續收縮 可發生急性腎衰竭 15 五 呼吸系統的改變支氣管擴張潮氣量增大改善肺泡通氣呼吸頻率加快提高機體氧輸送 急性肺損傷 ALI 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 全身炎癥反應綜合征 16 六 消化系統的改變胃腸黏膜損害胃腸黏膜缺血黏膜屏障作用減弱腸道細菌移位 腸源性感染胃腸功能障礙肝功能障礙 17 七 泌尿系統的改變尿量的改變 創傷早期 由于血容量不足 腎血流量減少以及醛固酮分泌增多 尿量通常減少 18 八 中樞神經系統的改變創傷后抑郁創傷后應激障礙 posttraumaticstressdisorder PTSD 19 九 代謝的改變代謝的改變是在應激激素 細胞因子及交感神經系統共同作用下發生的 主要表現為 1 高代謝狀態炎癥反應和應激反應所分泌大量的皮質醇 胰高血糖素 腎上腺素共同作用 導致機體處于高代謝狀態 表現 高氧耗量 通氣量增加 基礎代謝率增加 意義 為機體應付緊急狀況提供能量 但持續高代謝致機體消瘦 免疫力和組織的修復能力下降 20 2 糖 脂肪 蛋白質的代謝應激性高血糖脂肪動員負氮平衡 21 3 體液血管收縮 有利于減少血液丟失 水鈉潴留低血容量狀態體液分布異常 22 一 機體對創傷后反應的調控下丘腦 垂體 腎上腺皮質軸 HPA 交感神經系統的調控作用急性期蛋白和熱休克蛋白的調控作用 第二節創傷后機體反應的調控 23 腎上腺皮質 垂體 下丘腦的室旁核 糖皮質激素受體下調 調控作用 腎上腺素能受體失眠狀態 24 急性期蛋白 AP 單核吞噬細胞 成纖維細胞產生少量 來源 主要為肝細胞 主要參與機體防御反應調控 25 熱休克蛋白 heatshockprotein HSP 細胞在生理 病理以及應激因素誘導下所生成的一組高度保守的蛋白分子家族 細胞內發揮作用 在機體應激反應中發揮調控作用 26 二 創傷后機體反應的人工調控 一 降低機體反應的措施1 預防或消除應激原 損傷疼痛 大出血脫水 情緒緊張 繼發性感染 鎮痛 補充血容量 心理治療鎮靜治療 防治感染 27 2 調控免疫與炎癥反應 1 免疫療法 提高機體的免疫功能充分補充營養選用免疫增強劑 2 抗炎療法 應用抗炎藥物抑制過度的炎癥反應 如糖皮質激素 非類固醇抗炎藥等 28 3 預防或治療應激性損傷 1 應激性心律失常和心肌損害的防治應用 腎上腺素受體阻制劑應用鈣通道阻制劑應用抗氧化劑或超氧化物歧化酶 29 2 防治應激性胃黏膜病變應激性胃黏膜病變應激性潰瘍上消化道大出血 穿孔 30 預防措施 H2組胺受體阻制劑中和胃酸和黏膜保護劑質子泵抑制劑 應激性潰瘍 31 4 其他措施 防治肺損傷 保證充分氧供保護腎功能 必要時適當使用利尿劑維持水電解質與酸堿平衡控制體溫 減少氧與營養物質的消耗 32 二 增強機體反應的方法以下情況應采取措施提高機體應激反應能力 腎上腺皮質功能不全垂體功能不全甲狀腺功能低下大手術 面積廣泛而創傷大的手術等 33 提高應激反應能力的方法 適當使用糖皮質激素或增強心血管功能的心血管藥物避免或減少使用削弱應激反應的藥物 如嗎啡 巴比妥類藥 氯丙嗪 或 腎上腺素受體阻制劑 支持器官功能或對代謝的調整 34 復習題 簡述ICU收治適應癥 ICU非適應癥 ICU的特點 ICU患者的來源 創傷以后循環系統 呼吸系統的反應是 AKI和AKF CRRT概念 血液凈化溶質清除的機制 目前血液凈化技術常用的治療模式 危重病人血液凈化的適應癥 sepsis seversepsis septicshock MODS MOF S