周圍血管疾病診療常規 下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis ,DVT）一、 診斷1. 臨床表現起病急，疼痛劇烈，患肢廣泛腫脹，皮膚張力高，呈紫紺色，有水泡或血泡，皮溫低，動脈搏動弱或消失。全身炎性反應重，體溫高（39），心率快，可有腎功衰竭和休克，患肢可發深靜脈栓塞性壞疽，稱為股青腫。某些患者患肢皮膚蒼白。股三角區壓痛最明顯，可觸及條索腫塊，患肢麻木和腫脹較重，淺靜脈顯露，常有低熱。小腿和足部麻木、腫脹和疼痛、腓腸肌壓痛、Homans征陽性。腘窩可有壓痛。有時患肢足靴區皮膚有營養障礙性改變。2. 輔助檢查化驗檢查 血常規+血凝常規+D-二聚體。嚴重者急查腎功和血清酶學。生化全套。多普勒彩超檢查 無創和可重復性好。放射性核素靜脈造影 做法與靜脈造影相似，可與肺掃描同時完成，診斷符合率達90%。下肢深靜脈順行造影 簡單易行，圖像直觀，但損傷大，增加患者痛苦，可有并發癥，因此急性期一般不宜施行。如果考慮血栓已蔓延至下腔靜脈，則需做全腹CT強化掃描+下腔靜脈三維重建。二、 預防物理方法 包括促進腓腸肌運動，間歇充氣壓迫，踝關節主動運動和穿彈力襪。藥物方法 肝素50-100mg ivdrip qd或iv微量泵24h維持，也可用低分子肝素0.6ml ih q12h或0.4ml ih q8h。三、 治療一般處理 絕對臥床（23周），抬高患肢（高于心臟平面2030cm），多飲水，吃易消化的食物，保持大便通暢。患肢皮膚破損和水泡應保持干燥，避免感染。患肢應避免熱敷或熱療。告知病人及家屬，治療期間下床活動或大便，可發生致命性肺栓賽。應用抗生素 發熱病人給予抗生素，以青霉素為一線藥物，體溫下降后停藥。抗血小板治療 腸溶阿司匹林50300mg qd，或抵克力得0.25 bid，或培達100mg bid,也可用低分子右旋糖酐500ml iv drip qd,但注意心、腎功能。抗凝治療 肝素常規用量是1.6-2.4mg（200-300u）/Kg/d。用法為入液靜滴或用微量泵iv維持24小時。患肢消腫后可用低分子肝素0.4ml ih q8h。FIB高于正常者可用降纖酶5或10U iv drip st 。上述治療應維持1014天。期間應復查凝血常規兩次以上，如PT或APTT超過正常的3 倍，應立即停藥。準備出院的病人，如果年齡在60歲以下，沒有高血壓和出血性疾病，可應用華法林（Warfarin）2.5-3mg qd，用藥期間必須檢測血凝常規，調整PT比值或INR（國際標準化比率）維持在2-3之間；或僅用腸溶阿司匹林50300mg qd。一般來說，服藥應至少維持半年以上，且回院或在當地醫院復查凝血常規，每月1-2次。溶栓治療 尿激酶常規用量為2030萬u入液iv drip qd。如果行介入插管局部溶栓，則尿激酶常規用量為120150萬u iv 微量泵維持qd解痙治療 合并動脈痙攣者，應用罌粟堿60mg 入液iv drip qd。中藥治療 復方丹參注射液或脈絡寧均可使用，髂股靜脈血栓方可應用，但均不作為主要治療。四、 下腔靜脈濾網（或濾器）置入術和Fogarty球囊導管取栓術及介入溶栓術腔靜脈濾器置入適應證下肢深靜脈血栓形成合并肺栓塞者；下腔靜脈有漂浮血栓者；下肢深靜脈血栓形成蔓延至腔靜脈，且需手術取栓者；下肢深靜脈血栓形成，患者要求近期下地活動者；下肢深靜脈血栓形成，患者要求溶栓或手術取栓，且符合手術適應證；抗凝治療得當，但出現嚴重出血或肝素引起嚴重的血小板減少等并發癥；心肺功能儲備低下者，即使微小的栓塞也可能致命；心內或肺內分流，出現矛盾性栓塞；腫瘤患者合并DVT，無法行抗凝治療者。腔靜脈濾器的種類永久性濾器可取出的永久性濾器臨時濾器腔靜脈濾器置入注意事項術前準備選擇濾器置入的適當入路選擇合適的濾器濾器置入的位置 腎靜脈遠側（一般相當于第二腰椎平面）。如果腔靜脈血栓已蔓延至腎靜脈水平，也可考慮將濾器置入腎靜脈近側。永久性濾器必須置入在腎靜脈遠側腔靜脈內。術后處理抗凝治療濾器取出 對于臨時性濾器或可取出的永久性濾器，目前認為在抗凝和溶栓治療后4-6周取出比較合適，但如果濾器上或濾器遠側仍有血栓存在，則可根據情況適當延長。濾器取出之前，必須先行腹部CT強化掃描+三維重建檢查，確定腔靜脈內無血栓存在后，才能取出濾器。一般患者需要住院觀察1-2天。腔靜脈濾器置入的并發癥損傷血管致大出血（包括心包填塞、胸腔積血）；損傷神經致聲帶麻痹或聲音嘶啞；空氣栓塞；心臟驟停；氣胸濾器誤入其他靜脈；操作過程中血栓脫落發生致命性肺栓塞；穿刺部位出血、血腫或合并感染；穿刺部位血栓形成；濾器或導管感染致敗血癥；腔靜脈阻塞；腔靜脈穿通或貫通；濾器移位。Fogarty球囊導管取栓術和股靜脈置管溶栓術手術適應證：深靜脈血栓病期在7-10天內；嚴重髂股靜脈血栓溶栓治療無效或禁忌者；膿毒性深靜脈血栓；股青腫可能出現患肢壞疽者。手術方法：一般采用局部麻醉+靜脈復合。腹股溝韌帶上下縱切口，于卵圓窩處游離股總靜脈和大隱靜脈起始端，切開股靜脈后，近側用8F的Fogarty球囊導管，遠側一般通過積壓或按摩小腿和大腿肌肉取出血栓。經皮經大隱靜脈插入5F的導管鞘。術后處理：正規抗凝。監測血常規+血凝常規。經導管鞘每日泵入尿激酶120-150萬單位。每日用肝素鹽水沖洗導管鞘2-3次。常規預防應用抗生素。一周后DSA靜脈造影復查，如果深靜脈完全通暢，可考慮拔除導管鞘，如果髂靜脈有狹窄，可考慮行支架置入術。一周后可用口服抗凝劑替代肝素。正規抗凝治療一般維持半年至一年，如果考慮患者為易栓癥則需終生抗凝。 下腔深靜脈血栓形成后遺癥或下肢深靜脈血栓形成后綜合征（Deep Venous Thrombosis Sequela, DVTS）或（post-thrombotic syndrome，PTS） 五、 診斷臨床表現 DVT病史1個月以上，患肢腫脹，淺靜脈曲張，足靴區色素沉著或潰瘍。輔助檢查1. 化驗檢查 血常規+血凝常規，生化全套。2. 下肢靜脈造影順行造影和下肢深靜脈逆行造影，必要時可行患肢動脈造影。六、 治療非手術治療1. 藥物治療 主要適用于型和a型病人，或不同意手術治療的各型患者。主要藥物有腸溶阿司匹林50300mg qd,或抵克力得0.25 bid，或培達100mg bid,一部分患者可應用華法林2.5或3mg qd。另外可應用活血化淤的中藥或中成藥。2. 物理治療注意臥床休息抬高患肢，下地活動穿彈力襪或彈力繃帶。盡量避免重體力活動或長距離行走。介入治療由于髂股段靜脈閉塞再通率低，因此可通過介入方法進行球囊擴張復通，然后行支架置入術。手術治療1. 恥骨上大隱靜脈移植轉流術（Palma手術），如果加暫時性行動靜脈瘺，又稱Palma-Dale手術。2. 原位大隱靜脈-腘靜脈轉流術（Husni手術）3. 交通支結扎+曲張靜脈剝脫術一般在上述兩種手術基礎上施行此手術。 原發性下肢靜脈曲張（Primary venous varicosity）一、 診斷臨床表現 患肢淺靜脈曲張，酸脹和疼痛，腫脹，足靴區皮膚營養障礙性改變(皮炎、濕疹、色素沉著、皮下硬結和潰瘍)。有時可合并血栓性淺靜脈炎和曲張靜脈出血。下肢深靜脈超聲檢查 深靜脈通暢，瓣膜功能好。下肢深靜脈順行造影 目前靜脈造影已不作為常規檢查方法，僅在超聲檢查不清楚，或診斷有疑問時，才考慮做靜脈造影檢查。二、 治療非手術治療1. 藥物治療 威利坦400mg bid，或邁之靈150mg bid ,也可用愛脈朗500mg bid。對合并淺靜脈炎者可口服腸溶阿司匹林75mg qd,或外用肝素軟膏，合并潰瘍者可外用貝復濟。2. 物理治療 休息時抬高患肢，減輕勞動強度。患肢穿彈力襪或綁彈力繃帶。手術治療大隱靜脈或小隱靜脈高位結扎+剝脫術+筋膜上或筋膜下交通支結扎術。或大隱靜脈腔內激光治療。術后處理術后即鼓勵患者做小腿肌肉運動（踝關節屈伸活動），避免彈力繃帶包扎過緊，術后24小時必須松開彈力繃帶。對術中深靜脈損傷或估計深靜脈有損傷的患者，應給于抗凝治療。術后34天應鼓勵患者下床活動，但在下床活動以前，一定要確定患者無下肢深靜脈血栓形成。下肢靜脈曲張腔內激光治療常規（Endo-venous Laser Treatment，EVLT）術前準備診斷明確后入院，進一步行下肢深靜脈順行造影或下肢靜脈超聲檢查，了解下肢深靜脈通暢和瓣膜功能情況。如果病情較輕，患者年輕體質好，可考慮門診治療；而如果下肢靜脈曲張較重，需與患者及時溝通，因為單純腔內激光電凝治療不能解決重度小腿靜脈曲張，需結合手術切除才能徹底治愈。器械和設備準備術前應備齊手術必需的導管（5F單彎）和超滑導絲，做好光導纖維的消毒，最好每種器械均有備用品，并做好手術所需的激光治療儀和B超的調試。手術原則和方法麻醉可選用硬膜外、局麻加靜脈復合或單純局麻。常規消毒后在內踝前方或小腿穿刺大隱靜脈，如穿刺困難可在B超引導下進行，采用Seldinger技術，依次插入導絲、導管和光導纖維，需將光導纖維插入至隱股靜脈瓣膜處，此時需要B超定位，確認光導纖維頭端位于大隱靜脈進入股靜脈處（SFJ, saphenous-femoral junction）下方11.5cm處，并且要確認光導纖維頭在導管外有足夠的長度。將導管和光導纖維之間固定。于激光準備電凝的大隱靜脈周圍注射保護液（生理鹽水1000ml+1%利多卡因70ml+5%碳酸氫鈉10ml），將激光治療儀設定在連續釋放（LPS），功率設定在25W，然后啟動激光邊電凝邊回撤光導纖維，當電凝至小腿時，需將功率調至1520W，以免燒灼過度。電凝完成后助手幫助壓迫大隱靜脈，關閉激光，并將屏幕調回standby(啟動激光時儀器處于ready狀態)。術后處理手術完成后，患肢需彈力繃帶加壓包扎24小時，常規應用肝素抗凝35天，如果病情較輕，可于術后12天下地活動，病情較重者下地活動應適當晚，并囑患者穿彈力襪或綁彈力繃帶。一般認為能下地活動即可出院。 布加氏綜合征（Budd-Chiari syndrome）一、診斷臨床表現 門脈高壓+下肢靜脈曲張。病人發病年輕，超過40歲一般為晚期病人。輔助檢查1. 化驗檢查 肝功能基本正常。有或沒有肝炎背景。晚期患者肝功能異常，甚至出現肝功能衰竭。2. B超檢查或彩色多普勒超聲檢查排除心臟病，基本確定下腔靜脈狹窄或閉塞。3. DSA下腔靜脈造影確診。可觀察肝靜脈通暢情況，可行下腔靜脈測壓。二、治療介入治療 肝上下腔靜脈破膜+擴張，根據病變情況確定是否行支架置入術。手術治療1. 門腔靜脈、腸腔動脈或脾腎靜脈分流術。2. 腔房或腸房轉流術。3. 布加氏綜合征根治術。4. 肝移植術。術后處理預防心力衰竭 下腔靜脈梗阻解除后，應立即給予強心、利尿，另外可應用前列腺素E1以降低肺動脈壓。抗凝治療預防肝性腦病術后并發癥心功能不全腹水或乳糜腹血胸肝性腦病縱隔積液或乳糜胸 下肢動脈硬化性閉塞癥（Arteriosclerosis 或Atherosclerosis Obliterans, ASO） 包括動脈硬化閉塞癥或/和血栓形成一、診斷臨床表現1. 第一期（輕微主訴期）：患肢冷感、輕微麻木、易倦或疲乏。2. 第二期（間歇性破行期）：破行距離越來越短，距離與疼痛部位對鑒別診斷有幫助。3. 第三期（靜息痛期）：先出現夜間痛，嚴重者白天也出現疼痛。Buerger試驗。4. 第四期（組織壞死期）：潰瘍或趾端壞死。多普勒超聲測定踝肱指數（ABI）。DSA動脈造影確診。是術前的常規檢查之一。MRA或CTA對不能做DSA的病人，可行MRA檢查。CTA可行三維重建。二、治療非手術治療1.一般處理 戒煙，適當運動和減肥，降低血脂和血粘度，趾端保暖并避免外傷。2.口服藥物 腸溶阿司匹林，抵克力得，培達，波立維，丹參等。3.靜脈用藥 前列腺E1，罌粟堿，降纖酶，肝素，尿激酶等。介入治療 介入溶栓或取栓、導管擴張、支架置入術。手術適應證應讓患者了解清楚，動脈硬化閉塞是一個漸進過程，手術并非一勞永逸地解決問題，手術僅能改善生活質量，或者為了保全肢體。另外動脈硬化閉塞是一種全身疾病，術前必須對患者的全身血管系統做出檢查和評估，如果發現心、腦血管或內臟血管有嚴重病變，必須告知患者和家屬，并予以優先處理。二、三、四期患者，強烈要求手術治療；病變動脈長段閉塞，或多節段閉塞，不適合介入治療；閉塞段動脈合并動脈瘤者；DSA顯示流入、流出道通暢，節段性動脈測壓提示閉塞近、遠側動脈壓差30mmHg。手術治療 1. 解剖旁路手術包括腹主動脈-髂動脈-股動脈人工血管旁路術；股-腘動脈人工血管旁路術；股-腘動脈自體大隱靜脈原位或倒置轉流術。2. 解剖外旁路手術 股-股人工血管轉流術；腋-股人工血管轉流術。3. 其他手術 如腰交感神經切除術；動脈血栓內膜剝脫術。4. 截肢術 患者肢體壞疽合并感染，不截除肢體將危及生命；肢體壞疽疼痛嚴重，患者徹夜難眠。腹主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）、胸腹主動脈瘤（Thoracic-abdominal Aortic Aneurysm,TAAA）、腹主動脈瘤破裂（Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm，RAAA） 一、診斷臨床表現 大多數病人無任何癥狀，一部分病人可有腹痛或/和腹部搏動性腫塊 ，動脈瘤破裂的病人出現典型的三聯癥，即前兩者再加上休克或暈厥。B超檢查 門診篩選病人和術后病人的隨訪。CT或CTA用于瘤體的精確測量，目前是手術必備的檢查項目之一。MRA對不能行CT增強者，MRA是一項選擇，而且是無創傷檢查。DSA胸腹主動脈瘤術前了解內臟動脈分支情況，腹主動脈瘤需行腔內介入治療時。二、術前準備心臟B超、經顱多普勒超聲（TCD）檢查了解心腦血管情況。肺功能檢查。控制伴發病如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全和慢性阻塞性肺病。胸腹主動脈瘤術前還需行ECT分身功能檢查。慢性肺病需查血氣分析。三、治療非手術治療 瘤體較小，病人無任何癥狀。腹主動脈瘤切除+人工血管血管置換術。腔內隔絕術。四、腹主動脈瘤破裂的處理通過急診CT檢查后，急查血常規+血凝常規、腎功+電解質、心肌酶譜、血氣分析，簡單術前準備，備血并輸血，液體復蘇糾正休克的同時，聯系手術室備合適的人工血管，并與SICU取得聯系，以便術后能及時轉入。五、術后并發癥早期并發癥 出血、遠端肢體栓塞、腎功衰竭、腸系膜和脊髓缺血。晚期并發癥 人工血管感染、主動脈腸瘺和性功能障礙。 腔內隔絕術后并發癥 內漏、腎動脈閉塞、缺血性結腸炎、腹主動脈瘤腔內隔絕術后綜合征。急性動脈栓塞一、診斷臨床表現 有心房纖顫病史或其他存在栓子的基礎疾病。突發“5P”征象，有人稱為“6P”征，即Poikilothermia（溫度異常）。實驗室檢查 血常規+血凝常規+ D-二聚體，腎功、電解質和血清酶學，血氣分析，生化全套。特殊檢查超聲檢查CTA或MRADSA二、特殊類型動脈栓塞腹主動脈騎跨栓由于多數病人起病時表現為腰部以下麻木、麻痹，因此可能就診于神經科或骨外科。如果就診延遲，可發生肌肉壞死造成的腎功衰竭（肌病腎病性代謝綜合征）。病人可因血清鉀過高而心跳突停。內臟動脈栓塞內臟動脈栓塞主要指腸系膜動脈、腹腔動脈干和腎動脈栓塞。最常見臨床表現為持續性、嚴重的難以局限和忍受的腹痛或腰背部疼痛診斷急性腸系膜動脈栓塞有Bergan三聯征：劇烈而沒有相應體征的上腹和臍周疼痛，器質性和并發心房纖顫的心臟病，胃腸道排空表現。另外Wilson指出高磷酸鹽血癥，特別是白細胞升高和代謝性酸中毒有較高診斷價值，有時血清酶學，特別是肌酸激酶升高，也有一定診斷價值。由于目前肝功能和生化全套檢查在大多數醫院還無法進行急診檢查，因此依賴此項檢查可能延誤治療。對于特殊類型的動脈栓塞，如果僅僅懷疑是腹主動脈騎跨栓，則必須在最短的時間內取栓，恢復血循環。而如果懷疑內臟動脈栓塞，則必須行DSA檢查，明確診斷后，可行介入溶栓治療或手術取栓。三、鑒別診斷肢體動脈栓塞應與急性動脈血栓形成、急性夾層動脈瘤、靜脈血栓形成相鑒別。內臟動脈栓塞應與急性胰腺炎、腸梗阻、闌尾炎、消化道穿孔和出血性腸炎等鑒別。四、治療非手術治療一般處理 絕對臥床，患肢體位適當低于心臟平面。避免熱敷或理療，密切觀察生命體征和患肢的“6P”征象。抗凝治療 正規抗凝治療。治療結束時，需口服抗凝藥物3-6個月。但老年人、高血壓病史、出血史者要慎重。溶栓治療抗血小板治療解痙和擴血管治療手術治療手術適應證 急性動脈栓塞在8小時內取出栓子為最佳。晚期取栓手術是一個相對概念，腹主動脈騎跨栓塞24小時后可能已經為晚期，而腘動脈栓塞4-5天也不一定為晚期。手術禁忌證 患肢壞疽平面已基本明確；腎功能衰竭或嚴重酸中毒且血鉀過高；患者全身疾病不能耐受手術，或者微量毒素吸收足以致命。麻醉方法 一般采用局麻。但有時可采用硬膜外麻醉或臂叢麻醉，有時加靜脈復合麻醉。內臟動脈取栓時用全身麻醉。手術方法術后處理注意監測動脈血氣分析、電解質、肝腎功能和尿量。特別注意心、肺、腎功能。繼續治療心臟疾病或其他原發病。注意水、電解質和酸堿平衡紊亂，特別是高鉀血癥。糾正酸中毒和電解質紊亂。抗凝、祛聚和解痙治療同非手術治療一樣。嚴密監測患肢血供情況，對于再次發生的小栓塞或殘留的微血栓，可采用外周靜脈溶栓或介入溶栓。介入治療置管溶栓栓子吸取超聲消融機械旋切頸動脈體瘤和頸動脈瘤頸動脈體瘤和頸動脈瘤是完全不同的兩種疾病，但由于診斷和治療程序和方法有類同，因此一并敘述。一、診斷超聲診斷 B超、彩色多普勒超聲或Duplex均有助于門診診斷。CTMRIDSA鑒別診斷頸動脈體瘤和頸動脈瘤除兩者之間需要鑒別外，兩者還需要與其他疾病相鑒別。如：淋巴瘤、淋巴結內轉移瘤、淋巴結炎或結核、頸部神經源性腫瘤、涎腺腫瘤、腮裂囊腫等。頸動脈體瘤的病理分級Shamblin分級法級：頸動脈體瘤體積較小，與頸動脈粘連極少，手術切除并無困難。級：頸動脈體瘤體積較大，與頸動脈粘連較多，瘤體可被切除，但手術中需要臨時的頸動脈腔內轉流。級：頸動脈體瘤體積巨大，瘤體將頸動脈完全包裹，手術常常需要頸動脈切除或血管移植。二、治療手術適應證頸動脈瘤：瘤體巨大，有壓迫癥狀，瘤腔內有血栓，有短暫性腦缺血癥狀者。頸動脈體瘤：頸動脈體瘤一經發現宜盡早手術。手術禁忌證對缺乏大腦前、后交通動脈，應認為是手術禁忌證。Shamblin級頸動脈體瘤侵犯顱底者。雙側頸動脈體瘤。術前準備頸動脈和全腦血管DSA是術前必備檢查，在了解病變部位之后，必須壓迫患側頸動脈，通過對側腦血管造影，了解大腦前、后交通動脈的代償情況。頸動脈壓迫實驗（Matas試驗）目前已較少采用，其原因是周期較長（3-4周），效果不確切。麻醉全麻或靜吸復合麻醉，術中注意頭部降溫和腦保護。頸動脈阻斷時，一方面要靜脈全身肝素化，另一方面應適當升高血壓。手術方法頸動脈瘤：頸動脈瘤切除、血管重建術；頸動脈結扎術；頸動脈瘤內縫合術；頸動脈瘤包裹術；瘤體切除、局部修補或補片術。頸動脈體瘤：瘤體單純切除術；瘤體+頸外動脈切除；瘤體+頸內動脈+頸總動脈切除；瘤體切除+頸內動脈重建術；瘤體切除+頸總動脈分叉或頸內動脈修補術。術后并發癥防治腦水腫，腦梗塞，神經麻痹：舌下神經；迷走神經主干；迷走神經分支（如喉上神經、喉返神經等）；面神經；頸交感神經等。介入治療一般不推薦放射性核素治療，可能對殘留病灶或復發有一定療效。放療和化療因療效極差或無效，而未見報道。介入栓塞治療，因存在頸內動脈或顱內動脈栓塞的可能，而尚有爭議。雷諾（Raynaud）綜合征一、診斷臨床表現 雷諾綜合征診斷主要依靠病史，即患者手指在寒冷或情緒刺激后出現典型的三聯癥：手指皮膚蒼白青紫潮