中南大學湘雅公共衛生學院熊敏如 p159 職業環境與健康總論 Occupationalenvironmentandhealth 病案1張某等4人 男性 含砷礦渣酸化過程中先后突發頭昏 眼花 全身乏力胸悶氣短等癥狀 隨后出現鞏膜 皮膚黃染 尿呈醬油色 急診入院 入院診斷出院診斷病因 急性砷化氫中毒 含砷礦渣與酸 水 反應產生砷化氫 急性黃疸型肝炎 溶血反應 病案2某棉紡廠3工人 上班后不久先后出現頭昏 頭痛 胸悶 氣促 乏力 體溫38 39C 出汗后癥狀減輕 體溫下降 上述癥狀常于每周一上班后不久出現 至周末逐漸消退 入院診斷病因 星期一熱 棉塵肺 霉變棉塵嗜熱放線菌使機體產內生致熱原 瘧疾 流感 出院診斷 病案3母 女三人 年齡13 41歲 均因少尿 周身浮腫 尿蛋白 先后就診于多家綜合性醫院 當地醫生診斷為 腎病綜合征 久治無效轉診 入院診斷出院診斷依據 慢性汞中毒 有明確汞接觸史 土法煉金 有典型的腎病綜合征的臨床表現 尿汞明顯增高 驅汞治療后 很快達到臨床治愈標準 腎病綜合征 1 發病與職業性有害因素相關 2 群體發病 有類似臨床表現 3 缺乏職業病防治理論和技術 易致誤診誤治 4 正確診斷 脫離接觸 及時合理治療 預后良好 人口的2 3從事不同的職業 人生的1 3在職業場所度過 有機會接觸到職業性有害因素 我國職業接觸人群2 5億 因此有可能罹患各種職業病 我國每年新發職業病數以萬計 嚴重危害職業人群健康 影響經濟持續發展 小結 要做合格醫師必需掌握一定的職業病防治理論和技術 P159 第一節 社區職業性有害因素 職業性有害因素職業病危害因素生產性有害因素不良勞動條件 生產過程 勞動過程和生產環境中產生和 或 存在的可危害職業人群身心健康的一切因素 1 職業性有害因素 Occupationalhazards 2 職業性有害因素的來源和種類 主要種類 生產過程 隨原材料 生產技術而改變 職業有害因素發生源 勞動過程 生產環境 緊張因素 預防職業病的根本措施是 改革生產工藝 2 1主要來源 2 2有害因素的種類 由原料到成品的工藝流程 生產過程的非物質因素 生產過程所需場所及其條件 生產過程 化學因素 物理因素 生物因素 生產性毒物生產性粉塵 異常氣象條件噪聲和振動電離輻射和非電離輻射 微生物寄生蟲有害動植物 生物因素與健康 炭疽布魯氏桿菌病森林腦炎 目前列入我國法定職業病的生物因素所致疾病 近年引起高度重視的生物因素所致職業有關疾病 禽流感豬流感 生物因素所致其他健康損害 植物花粉 孢子體等所致哮喘等呼吸道疾病 生理緊張因素心理緊張因素 勞動過程 強迫體位 器官緊張 工效學問題等 高空 井下 帶電 有毒等作業環境 勞資關系 職業要求與自身素質矛盾 生產環境 作業場所大小 通風 采光 照明 空氣質量等 扁平足 下肢靜脈曲張 疝 脊柱彎曲 下背痛 盆腔炎 痔 腱鞘炎 滑囊炎 神經肌炎 視力障礙等 精疲力竭癥 burnout 緊張性精神病 post traumaticstressdisorder PTSD 群體性心理障礙 masspsychogenicillness 其他心身疾病 塵肺 職業中毒 病態建筑綜合征 sickbuildingsyndrome SBS 等多種職業病和心身疾病 第二節職業性損害 職業性疾患 工傷 Occupationalinjury 工作有關疾病 Work relateddisease 職業病 Occupationaldisease 一 職業性損害的概念 職業性有害因素對職業人群健康和安全的不良影響 包括 二 職業病與法定職業病 p162 163 職業性有害因素作用于人體的強度和時間超過一定限度時 人體不能代償其所造成的功能性和 或 器質性 病理性 改變 并出現相應的臨床表現 影響勞動能力的疾病 2 法學概念 1 醫學概念 政府主管部門依法制定和頒布的職業性有害因素所致的一類特殊職業病 即法定職業病 建國以來我國衛生部 勞動保障部先后頒布修改的法定職業病名單 職業病范圍 p163表2 2 1 57年首次頒布14種87年修訂增補9類102種02衛法監發108號10類共115種 病因明確 因去病消 可預防 病因可檢測 損害有一定劑量反應關系 群體性發病 發病集叢 cluster 早發現 早防治預后好 3 職業病的發病特點 p164 3 1病因明確 因去病消 可預防 職業病均有相應的病因 即某一職業性有害因素的職業接觸史消除或控制職業接觸接觸可有效地預防或降低職業病的發生 值得注意的是 病因明確 但病因學診斷有時很困難 原因有 隱匿性接觸多種有害因素的聯合作用職業接觸與非職業接觸 含砷物質與水 酸 反應生成砷化氫四氯化碳熱解生成光氣 混配農藥 3 2病因可檢測 損害有一定劑量反應 效應 關系 何謂 劑量反應 效應 關系 職業性有害因素的劑量反應 效應 關系 單 閾 因素呈 S型 AC 一般有害因素 雙 閾 因素呈 U型 BC 無 閾 因素呈 全或無型 反應曲線的延長經坐標原點 無安全劑量 必需元素等 三致作用物質 致敏物質等 預防醫學意義 人群對職業性有害因素的劑量 反應關系 3 3群體性發病 發病集叢 cluster 同一職業接觸環境或接觸同一有害因素的人群中常有多人發病 值得注意的是 因個體敏感性差異 新的職業病危害因素出現時 可能無cluster出現 需追蹤觀察 疾病的 代償期 屬可逆性損害 多數職業病目前尚無特效 有效 治療方法 某些職業病呈進行性或不可逆性損害 如塵肺 手臂振動病 噪聲性耳聾等 健康 疾病 臨床狀態 亞健康 臨床前狀態 病因強度 正常調節 代償 可逆損害 失代償 持久損害 3 4早發現 早防治預后好 4 職業病診斷原則和依據 p164 4 1診斷原則 資料齊全綜合分析動態觀察集體診斷 病因學資料 接觸史 臨床資料 病史和臨床表現 病因學資料 因 與臨床資料 果 的因果關系 因果關系三符合 臨床表現與致病因素病情與接觸強度發病時間與接觸時間 獲得職業病診斷資質的執業醫師3名以上 4 2診斷依據 職業史 職業性有害因素接觸 環境職業衛生調查資料 臨床表現 具體工種 因素種類 強度 濃度 和起止時間等 生產工藝過程 因素種類 強度和接觸時間 同一作業環境其他人員有無類似不良反應等 癥狀 體征 實驗室檢查 常規 特殊 三 工作有關疾病 p166 又稱職業性多發病 職業性有害因素使機體抵抗力下降 從而誘發或加重潛在和原有的疾病 導致職業人群中某些常見病的發病率增高或病情加重 這類疾病稱為工作有關疾病 work relateddisease 法定職業病工作有關疾病 中暑 消化系統疾病等 塵肺 上呼吸道炎癥 肺結核等 耳聾 神經衰弱 心血管疾病等 高溫作業工人粉塵作業工人噪聲作業工人 工作有關疾病舉例 第三節職業病的防制 P215 一 職業性有害因素的致病模式 條件p162 個體易感因素 職業損害 決定損害性質和程度的主要因素 包括接觸機會 進入途徑 接觸強度和防護措施等最重要的因素是 包括遺傳因素 基因多態性 年齡 性別 生理和健康狀況 個體行為生活方式等 決定個體易感性的主要因素是 職業性有害因素 病因 個體易感因素 宿主 作用條件 化學結構 接觸強度 遺傳因素 基因多態性 包括理化性質和生物學特性 1 職業性有害因素致病三要素 2 病因 宿主和作用條件三要素構成因果鏈即可能發生職業性損害 3 有效預防職業性損害的基本措施 控制病因保護易感者消除作用條件 個體因素 職業因素 作用條件 二 職業病的防制原則和措施 p215 第一級預防 primaryprevention 又稱病因預防 防發生 即針對職業性有害因素所采取的根本性預防措施 A改革生產工藝 清潔生產 B通風排毒 塵 隔振消聲C個體防護D就業前體檢 保護高位人群E職業病危害評價F制定有害因素的職業接觸限值G縮短接觸有害因素的接觸時間等等 第二級預防 secondaryprevention 又稱臨床前期預防 防發展 即在職業性疾患尚未顯露前及早發現 及早診斷 及早合理處理 A職業環境定期監測 發現問題及時處理B定期健康監護 體檢 篩檢 早診早治C復工前 離崗前健康檢查D職業病普查等等 第三級預防 tertiaryprevention 又稱臨床預防 即及時有效治療 預防病情惡化 急轉慢 并發癥和傷殘 促進康復 A一經確診 立即脫離接觸B及時有效治療 同時治理職業環境C預防并發癥和繼發癥D整體護理 促進康復 原始級預防 primordialprevention 通過立法手段或經濟政策控制健康危險因素 預防疾病 仍屬primaryprevention A禁煙預防石棉肺B頒布職防法控制職業病危害C養成良好生活方式預防職業性損害等 綜合預防措施 技術措施衛生保健措施組織管理措施 2 防制措施 p166 職業衛生服務 技術措施 生產工藝措施衛生技術措施 無毒代有毒低毒代高毒機械化 自動化 密閉化綜合利用循環使用 通風 防塵防毒防暑降溫 隔熱隔聲 隔振防輻射 衛生保健措施p220 生產環境監測職業人群健康監護個體防護 職業健康監護的種類 目的和監護項目 目的檢測項目要求 就業前 普查 定期 離崗前 篩檢職業禁忌健康監護基礎資料 簡言之 不適宜從事某一特定職業或接觸某一特定職業病危害因素的個人特殊生理或病理狀態 即就業禁忌 就業禁忌 職業禁忌 Occupationalcontraindication 肝腎疾病者G 6 PD缺陷者妊娠或哺乳期婦女肺結核神經精神疾患 過氧化溶血性毒物 藥物 粉塵作業等 鉛 汞 砷 CCL4 TNT等 就業禁忌舉例 禁忌接觸的職業或因素 鉛 汞 砷 農藥 苯等 汞 有機溶劑等 職業健康監護的種類 目的和監護項目 目的檢測項目要求 就業前 普查 定期 離崗前 篩檢職業禁忌健康監護基礎資料 常規 特殊 及時發現早期病損防發展 特殊項目