重癥急性胰腺炎早期的重癥監護治療中華消化雜志2014-04-21發表評論分享作者 南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所外科重癥監護病房 李維勤重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病程大體可分為2期：第1期是以全身炎性反應為特征的急性反應期，通常持續710 d，主要矛盾集中在全身炎性反應綜合征( systemic inflam-matory response syndrome，SIRS)，常有休克、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syn-drome，ARDS)、急性腎功能衰竭和胰性腦病等主要并發癥。在現代化醫院，這個階段的治療多在ICU內進行，目前有較高的存活率。2周后，隨著病情的演變，病程進入第2期（感染期），以胰腺或胰周壞死感染為特征，局部感染極易發展，且難以控制，病情惡化，部分器官功能衰竭，病情十分兇險。如果局部炎性反應得到有效控制，局部壞死組織未發生感染，病程可不進入感染期，而在2周左右直接轉入恢復期。因此SAP早期的重癥監護治療十分重要。一、SAP早期的病理生理改變1SIRS：SIRS是指機體對不同的嚴重損傷所產生的全身性炎性反應。這些損傷可以是感染性的，也可以是非感染性的，如嚴重創傷、燒傷、胰腺炎等。SAP通常是以局部非感染性炎性反應開始，在數分鐘至數小時內就可能出現全身性炎性反應，并逐漸影響全身多個器官的功能。炎性反應期從病程的開始到710 d。胰腺局部以非微生物性損傷為主，局部的損傷引發SIRS，甚至發展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。病情雖然危重，但臨床過程相對穩定。可爭取較高的生存率。現已明了急性胰腺炎發病過程中，激活的消化酶損傷了腺泡細胞，隨后在局部和全身產生大量的炎性介質，包括細胞因子、補體、緩激肽、NO和血小板活化因子。其中最突出的是IL-6和IL-8升高明顯，IL-1和TNF-僅在部分患者中測得，但它們與肺、肝損害密切有關，也能上調其他細胞因子的表達，介導炎性反應的級聯反應和遠處器官的損傷。在實驗動物全身注入胰彈力酶可上調IL-1、TNF-等促炎細胞因子，誘發ARDS、腸麻痹和肝細胞死亡。這些酶可經炎性胰周和后腹膜淋巴管進入全身，而不僅是門靜脈和胰腺靜脈引流。細胞因子產生于肺、肝、脾，而不產生于腎、心或腦，推測單核巨噬細胞是細胞因子的主要來源。現已發現NF-B是調節細胞因子產生的關鍵物質。2血流動力學的變化：SAP時的循環功能改變以血液分布異常為特點，循環容量不僅因為局部滲出、腹水、嘔吐等原因而絕對不足，而且由于血管的異常擴張而導致相對不足。這時應首先根據患者臨床表現密切注意循環容量的改變，應及時進行血流動力學監測，可以有效地指導早期治療中的容量復蘇及整個治療過程中的精細容量調節。SAP時的心肌收縮力改變受多種因素的影響。手術創傷和感染對心肌的影響不同。創傷后機體的即刻反應是心肌收縮力增強，已經證實在創傷后的即刻階段心室射血分數大于恢復期。然而，感染時則不同，在感染早期就已經發現心室射血分數明顯下降。盡管嚴重感染時內源性兒茶酚胺增多，但心肌收縮力并不增加，提示心肌J3受體功能減弱。與創傷相比，感染早期需要更高的前負荷。感染性休克的患者經過早期容量復蘇后，體循環阻力往往是降低的。這是由于炎性介質的作用使周圍血管異常擴張，血液重新分布。這是SAP合并感染性休克時出現頑固性低血壓的主要原因。3呼吸功能的變化：SAP是ARDS的強烈誘因，患者在ARDS早期所表現的過度換氣往往被忽視，但隨之而來的常是ARDS的典型臨床過程。隨著病程的延續，可在ARDS基礎上出現肺部感染，甚至成為主要的感染源，對重癥胰腺炎時呼吸系統的監測主要是炎性反應期對ARDS發生、發展的監測和感染期對ARDS繼續惡化及合并肺部感染的監測。在SAP初期，患者可表現為輕度呼吸頻率加快，多無明顯呼吸困難，兩肺呼吸音多清晰，無啰音。血氣檢查僅表現為過度換氣，PaCO2下降，Pa02在正常范圍。這段時間可維持35 d，如果觀察不仔細則極易漏診。之后，低碳酸血癥逐漸加重并發生低氧血癥，提高吸入氧濃度并不能將Pa02提高到相應水平。呼吸困難逐漸加重，可出現紫紺，雙肺啰音開始增多，胸部X線攝片表現為雙肺彌漫性、對稱性密度增高，以間質水腫為主。有時由于肺部合并感染，可使胸部X線影像表現不典型。此時已經表現出明顯的ARDS，需用機械通氣方能維持Pa02在正常范圍。如果病情進一步惡化，肺部感染加重，可出現大片肺實變、肺不張，低氧血癥與高碳酸血癥并存，出現昏迷、混合性酸中毒等。呼吸動力學監測是根據物理學的原理，采用物理學的參數對呼吸器官的功能進行監測，其監測指標主要包括容積、壓力、阻力、順應性和呼吸做功等多項指標。目前，臨床上已經可以同步、連續地測量上述有關指標的變化。如描記壓力一容量曲線不僅可以及時了解病情的演進，還可以反饋性指導臨床治療，目前較多用于對機械通氣過程的監測。這些指標與血液動力學指標相結合會給治療帶來更大的幫助。4代謝改變：本階段SAP患者往往存在嚴重的代謝紊亂，其特點是高代謝、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等，由于代謝激素的紊亂和炎性介質的作用，機體對外源營養物耐受不良。在發病初期，最突出的矛盾是高血糖、高血脂和迅速出現低蛋白血癥，由于SAP患者往往原先營養狀況良好，營養物攝入不足的矛盾并不突出，與此同時，患者不同程度合并臟器功能不全。因此，本階段營養支持的重點是處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥以及低鈣和低鎂血癥等代謝紊亂。二、SAP患者早期的監測什么時候胰腺炎患者需要在ICU監護？根據SAP患者的管理指南口3建議SAP應按照常規的ICU入住標準。另外，對于老年、肥胖、需要持續容量復蘇和有實質胰腺壞死等患者，因這些患者病情迅速惡化的風險高，故必須考慮在過渡病房或ICU監護（level 5，D級）。建議：危重的胰腺炎患者由ICU專家領導的多專業小組進行治療，小組成員應由同時具有內鏡和經內鏡逆行胰膽管造影術技能的內科醫師、外科醫師和介入放射科醫師組成(level3a，B級)；無論胰腺炎患者在什么病房接受治療，都需嚴密觀察病情，臨床監測其生命體征、容量的評價（物理檢查、尿量和酸堿情況）、肺功能（如低氧血癥）和腎臟功能等；疾病特異評分和病情嚴重度評分，有助于判斷出現并二發癥風險的高低，但不能替代連續的臨床評估（level 5，D級）。三、SAP患者早期的治療處理1 液體復蘇：通常都需要早期、積極的液體復蘇，不充足的液體復蘇和全身及局部并發癥往往導致早期器官功能障礙。2針對全身炎性反應的治療、抗炎治療：關于特異性細胞因子拮抗劑的臨床試驗收益甚微。來昔帕泛(lexipafant)是一種血小板活化因子拮抗劑，可減少胰腺炎患者的病死率，但亦有反對的結論。3組織供氧的維護：組織供氧的維護是、MODS防治的重要環節。在監護治療中，要注意早期液體復蘇、維護組織供氧、防治休克和MODS。及時糾正低血容量和低氧血癥有助于維護氧輸送，在中心靜脈壓或肺小動脈楔壓指導下進行擴容治療，適當增加膠體的補充量，避免或減輕因組織低灌注所致臟器功能的損害。初期液體復蘇達到末梢循環恢復，尿量充足，呼吸、心率和血壓平穩后，要繼續密切監測這些參數的變化。在SAP早期，血管內皮通透性增加所致的間質水腫、毛細血管滲漏等，給液體復蘇增加了難度。4器官功能維護：通過呼吸頻率、呼吸形態、血氣分析和氧合指數的計算了解肺功能。通過尿量、血肌酐和尿素氮的監測了解腎功能氧合指數。一旦出現臟器功能障礙，則要給予相應的器官功能支持治療，如一旦有ARDS存在就要進行呼吸機治療，一旦有腎功能障礙就要進行血液濾過治療，同時要在治療策略上考慮如何使臟器功能障礙逆轉，要觀察是否存在腹內高壓、感染灶等。5腹內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)的監測：IAH在一定程度上反映SAP患者的病情嚴重程度，因此在監護治療中，要注意腹內壓的監測。一方面，腹內壓的進行性升高預示腹部情況未得到有效控制；另一方面，IAH還會引起或加重臟器功能障礙，最常受累的是心、肺和腎功能，還可引起肝、腸道和大腦的功能障礙或紊亂。IAH和腹腔間隔室綜合征( abdominal compartment syndrome，ACS)是繼發或加重臟器功能障礙的重要因素，可加重胰腺炎造成的組織缺氧，臟器功能損害，致使MODS難以逆轉。IAH出現呼吸頻率增快，氣道峰壓增高，心排量下降或少尿時，可診斷為ACS。在加強監護治療中，一定要嚴密監測腹內壓的變化，以及由此導致的臟器功能障礙，并積極有效地處理。對于IAH，可采用早期手術引流的方法，對于臟器功能障礙可采用ICU臟器支持治療，如機械通氣和血液濾過等治療。通過手術充分清除游離腹腔、網膜囊及腹膜后間隙積存的炎性滲液，即起到減容的作用。6. 感染的預防：預防和監測感染是加強監護治療的重要環節，這是因為一旦感染失控，則可引起或加重MODS。患者度過急性反應期后，面臨的問題是全身感染的威脅，因此合理防治感染也是加強監護治療中的重要環節。抗生素的應用分2個階段，第1階段經驗性用藥，第2階段針對性用藥。但在經驗治療期就要定期采集標本進行細菌和真菌培養，根據藥物敏感試驗選擇敏感的抗生素。真菌感染的防治強調預防性抗真菌藥物的應用，根據臨床可疑癥狀，如不明原因的高熱、精神狀態改變、出血等，在2處或2處以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的診斷，要立即應用抗真菌藥物治療，不應等待血液培養陽性再作診斷和用藥，以免延誤治療時機。近年來，特別強調靜脈導管和動脈導管的定期更換，只要有任何導管感染的可疑表現，都要及時拔除，并進行細菌和真菌培養。胰腺壞死感染的診斷要結合臨床和增強CT。動態監測壞死病灶的演變，了解有無壞死感染的跡象。出現膿毒綜合征或不能解釋的循環失代償，要懷疑壞死感染。在有充足轉運設施的保證下，對危重不穩定的患者行CT和手術治療常常是可行的。不要因病情危重，就放棄作CT和手術治療的考慮。7營養代謝支持：在此階段必須清楚地認識到，SAP患者存在的高代謝、高分解幾乎是不可避免的，只有當患者進入恢復期，營養狀況才可能恢復。因此，試圖在此階段讓患者獲得正氮平衡，或從根本上改善患者的營養狀況是不可能的，也是有害的。因此，營養支持的目標是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質的丟失減少到合理水平，既不因為營養物不足造成機體額外的分解，也不因為不合理的營養支持，給呼吸循環系統和肝臟增加不適當的負荷。SAP營養支持的意義：減少胰液分泌；足夠的營養，避免額外的分解；SAP患者異常的營養物代謝，需要通過適當的營養支持予以糾正；幾乎所有的SAP都有不同程度的胃腸道并發癥，營養物質必須通過適當的途徑補充；近年發現，SAP患者早期的腸內營養有助改善腸黏膜屏障，有望通過特殊的營養支持，預防MODS。應積極給予腸內營養。通常在發病1周左右隨著胃腸功能的逐步恢復，腹脹減輕，可在內鏡或X線透視引導下，將鼻空腸營養管放置于屈氏韌帶下方，在灌注腸內