新英格蘭醫學雜志十大臨床指南評估與點評2014年07月14日16:30來源：NO1.JNC8高血壓指南終于來了主辦機構 JNC8專家組成員要點對年齡在60歲的一般患者，收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg開始考慮降壓藥物治療。目標血壓為140/90mmHg，舒張壓限值要基于高度可靠證據獲得。對年齡在60歲的一般患者，收縮壓150mmHg或舒張壓90mmHg開始降壓藥物治療。目標血壓150/90mmHg。對有糖尿病或慢性腎病的患者，啟動藥物治療的血壓閾值是140/90mmHg。目標血壓為140/90mmHg。對非黑人患者，起始降壓藥物應包含噻嗪類利尿劑、CCBs、ACEI和ARBs。對黑人患者，初始降壓治療方案應包含噻嗪類利尿劑或CCBs。有慢性腎病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治療。如果病人需要進一步治療，可個體化地對初始治療藥物逐漸加量至最大量，或聯合加用其他藥物并可使用最大劑量。更新指南的前身JNC7是一個全面綜合的文件，不僅包括高血壓治療，還涵蓋了高血壓的定義、如何測量BP、生活方式調整和高血壓管理等；JNC8集中關注藥物治療。除了隨機試驗數據，JNC7推薦意見還從觀測數據和專家意見獲取；JNC8則主要采納隨機對照試驗方式所得到證據和專家明確認定的意見。兩者關于治療的具體差異如下：1.JNC7推薦的治療限值為140/90mmHg(不限年齡)，而JNC8推薦在60歲時提高收縮限值。此外，JNC7推薦了糖尿病或慢性腎臟疾病患者的低限值(130/80mmHg)，但JNC8并不推薦。2.在JNC7中，噻嗪類利尿劑被推薦為初始治療藥物，而CCBs、血管緊張素轉換酶抑制劑、ARB類和-blockers僅為替代藥物。在JNC8中，初始藥物選擇擴大了，針對非黑人患者有4類，針對黑人患者有2類。-blockers不再推薦于初始治療。點評JNC8制定了一個相當簡潔，同時基于證據的，在限定范圍為高血壓藥物治療的指南。然而，其可能不利于臨床醫師從細微之處更全面地進行高血壓管理。例如，患者血壓140/90mmHg還需要確定哪些細節，才能判斷是否到達治療閾值？是否應該用氫氯噻嗪、氯噻酮控制患者血壓？對于頑固性高血壓，在申請專家會診之前，應該如何作出一個合理的控制血壓清單？恰巧，在JNC8發布指南的同一周，美國高血壓學會(ASH)和國際高血壓學會(ISH)也發布了高血壓指南，解決了一些更細節的問題。其治療建議類似于JNC8，然而有一個例外在病人年齡大于80歲時，收縮限值提高到150mmHg。NO2.ACC/AHA調脂治療確定新模式主辦機構 美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)要點不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標；然而，臨床醫生應確定病人是否為4個高危人群之一，并應啟動他汀治療：年齡88厘米，男性102厘米)作進一步的風險評估(a類)。任何處方下都應減少熱量攝入(I類)，并應考慮到與增加的能源需求相互平衡。沒有哪一種是特別理想的減肥飲食。最有效的減肥方式是綜合性生活方式干預(結合飲食、身體活動和行為策略)，高強度(6個月以內堅持14節課程)建議加入經專門訓練的干預專家組織的干預組或接受個人干預服務，干預時間應持續1年或以上(I類)。減肥手術適用于40kg/m2體重指數患者，對35kg/m2或者對全面的生活方式干預治療無效的患者也可以考慮(a類)。最有效的手術方法取決于許多臨床變量(b類)，醫生應該提醒病人選擇有經驗的減肥外科醫師，減肥手術不是每個有資質的減肥外科醫生都能做得好的。更新關于具體的飲食及生活方式干預和手術減肥的證據被徹底重新檢視。對于BMI和心血管效應之間關系的證據有些松動，導致初始減肥目標變化。點評指南繼續強調減肥的重要性在于改善患者的心血管結局，同時強調了一個事實：世界上并不存在減肥的所謂靈丹妙藥。減少熱量攝入是減肥成功的前提。綜合性、高強度、持久的生活方式改變最有可能取得良好效果，并提醒臨床醫生將減肥手術留給那些體重指數40、沒有并存其他合并癥的患者。NO5.USPSTF終止肺癌篩查建議主辦機構 美國預防服務工作小組(USPSTF)要點對于30包/日的吸煙史(每天1包，吸煙30年；或每天2包，吸煙15年)的高危老年人(5580歲)，不論目前是否仍在吸煙，以及在過去15年內已經戒煙的，建議以LDCT。如果戒煙超過15年，篩查應終止；對于那些預期壽命有限的人來說，篩查是不必要的。更新此前2004版USPSTF指南指出，由于證據不足，難以就支持或反對肺癌篩查做出結論。點評這項建議在很大程度上是基于2011年全美肺癌篩查試驗的結果(NLST)，以及在此基礎上的推演的計算機模型。例如，在該試驗中人們每年篩查只持續3年，而指南卻建議在25年的年齡跨度內進行年度篩查。由于篩查的危害(如假陽性結果和過度診斷)，該指南建議LDCT檢查應在可靠的醫學中心使用，確保準確度，并明確診斷標準，建立進一步診斷的明確標準。正如一篇評論中所言，“USPSTF推薦的是一個結構化的篩查過程，而不是一個簡單的CT掃描。”但這會帶來一個問題，因為初級保健提供方來說，結構化的篩查程序尚未在大多數地方使用。NO6.USPSTF預防原發性乳腺癌風險主辦機構 美國預防服務工作組(USPSTF)要點臨床醫生應該向乳腺癌高風險女性倡議使用藥物來降低風險。對于高風險女性，如果藥物不良反應風險很小，臨床醫生應該處方三苯氧胺或雷諾昔芬。對于5年內乳腺癌風險3%的女性而言，與藥物可能導致的傷害相比，藥物的預防益處更為顯著。三苯氧胺或雷諾昔芬不應用于非高危女性(D級推薦)。治療的潛在危害包括：靜脈血栓栓塞事件風險(5年47/1000)，風險與年齡成正比，三苯氧胺的風險高于雷諾昔芬。他莫昔芬(不是雷諾昔芬)與子宮內膜癌的風險(4/1000)相關。更新此更新重申了2002年USPSTF聲明，建議討論和治療預防用藥時藥物副作用并不嚴重的乳腺癌高危婦女。點評確定化學預防的關鍵是最佳利益。大多數女性存在過高的乳腺癌風險，只有一小部分高危女性將受益于他莫西芬或雷諾昔芬。NO7.ERS/ATS重癥哮喘指南主辦機構 歐洲呼吸協會/美國胸科協會(ERS/ATS)要點確定哮喘診斷。評估與哮喘類似或相關的疾病。對非典型表現可用高分辨率CT。評估病人的合并癥和誘發因素。確定哮喘表型的特點。可以進行痰嗜酸性粒細胞計數。對于ICS治療無應答的激素耐藥患者，除高劑量ICS或LABA，可考慮小劑量茶堿或長效抗膽堿劑，如噻托溴銨(思力華)。痰嗜酸細胞計數可用于指導成人患者治療，但不推薦測定呼出氣一氧化氮。對于過敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單抗(索雷爾)。不推薦甲氨蝶呤和大環內酯類抗生素。抗真菌藥物僅用于過敏性支氣管肺曲霉病患者。支氣管熱整形術治療重度哮喘，因現有證據可信度“非常低”，僅應在臨床試驗或注冊研究中使用。點評本指南在不主張使用未經證實的療法和診斷策略診治重度哮喘方面做了很好的工作，但對于這一難治人群循證選擇是相當有限的，痰嗜酸性粒細胞計數并不適用于大多數臨床醫生。重度哮喘患者應及時接受哮喘專科醫生的治療，重點是遵循現有指南。對于使用高劑量吸入糖皮質激素和長效2-受體激動劑無法控制的患者，下一步的選擇是奧馬珠單抗和噻托溴銨。NO8.AAD過敏性皮炎管理指南主辦機構 美國皮膚病學會(AAD)要點雖然血清IgE水平、外周血嗜酸性粒細胞計數、組織肥大細胞通常在過敏性皮炎中升高，但在大多數情況下，這些指標對于診斷沒有幫助，對病情監控也沒有足夠的敏感性和特異性。幾套已被提出的診斷標準，為臨床提供了幫助，但大多數是不切實際的。高血清總IgE水平和聚角蛋白微絲無效基因突變預示著一個更壞、更長期的過程。皮膚瘙癢成為患者和家屬的疾病負擔；AD患者60%有睡眠障礙，疾病發作期這個比例上升到83%。雖然食物過敏在這些患者中比較常見，但尚無證據支持特定的飲食措施預防對AD的發展有幫助。屋塵螨過敏常見于AD患者，但遠離這個因素并沒有被證明可以防止AD。最近的報告表明與注意力缺陷多動癥有關聯，但尚未確定正確性。AD過敏性疾病家族史和喪失功能的聚角蛋白微絲基因突變家族史，是兩個主要危險因素。AD多見于城市地區和黑人人群中。人們曾認為AD在較高的社會經濟群體多見，但近期研究并不支持這一點。點評這些準則提供了有助于醫生診斷的最新證據和有價值的信息。例如，使用IgE水平和血清嗜酸性粒細胞診斷用于疾病活動性的評估和診斷是常見的做法，但很少有證據表明這些參數是有幫助的。膳食措施和屋塵螨的避免經常被用來限制AD的發生，但沒有證據表明這些做法的結果是有效的預防。NO9.美國老年癡呆多學科綜合指南主辦機構 美國神經病學學會(AAN)，美國老年醫學會(AGS)，美國精神病學協會(APA)，美國醫務主管協會(AMDA)，美國醫學協會(AMA)之醫師績效改善協會要點每年評估病情發展階段、認知功能、神經癥狀以及并發的抑郁癥狀。給予有關安全、駕駛、姑息和預見性的醫療和護理問題是重點。唯一與臨床有直接關系的措施與神經癥狀有關。本指南包含10項治療老年癡呆的措施，每年還應通過各醫療機構所記錄的電子檔案進行完善與改進，這需要由政府醫療主管部門監督。點評毫無疑問，這些指導方針將提升該病治療和統計數據的一致性。但不幸的是，這種純粹的數字計算并不能完全解釋癡呆的病理原因。而讓醫生來為這些措施買單，可能會影響上報病歷的真實性，醫生可能減少對病人的投入時間。NO10.ACOG/SMFM減少首次剖宮產指南主辦機構 美國婦產科醫師協會(ACOG)、母胎醫學學會(SMFM)要點勞力性難產：潛伏期延長(初產婦20小時或經產婦14小時)不是剖宮產的適應證；活躍分娩通常在宮頸擴張6cm開始，因此在第一產程的活躍期停滯時，只有宮頸擴張6cm、羊膜破裂并且無進展期4小時的充分宮縮，才考慮行剖宮產；緩慢而穩定的第一產程不是剖宮產的適應證；第二產程的活躍期停滯，不應在初產婦用力3小時或經產婦用力2小時之前宣布，如果產程繼續并且確認產婦和胎兒健康，讓產婦用力更久是合理的；在適當的時候，手術陰道分娩可以替代剖宮產。胎兒心率異常：當懷疑胎兒心臟異常變化時，胎兒頭皮刺激可用來評估胎兒酸中毒血癥的可能性；可以考慮羊膜腔灌注替代剖宮產；先露異常；臨床醫生應從孕周36周開始評估胎位，如果需要，可以考慮胎位倒轉術矯正胎位。多胎妊娠：雙胎妊娠如果有一個胎兒頭先露，應該鼓勵嘗試陰道