表1 母嬰保健技術服務執業許可申請表被申請機關： 申請單位 地址 機構類別 所有制形式 申請技術服務項目遺傳病診斷產前診斷婚前醫學檢查助產技術結扎手術終止妊娠手術其他提交文件目錄：（1）醫療機構執業許可證復印件及副本（2）有關醫師的母嬰保健技術考核合格證書（3）（4）（5）申請單位 （章） 年 月 日 表2 母嬰保健技術服務執業許可申請登記書申請 （章）法定代表人 （章）登記號機構性質 申請日期 年 月 日批準文號 字( ) 第 號中華人民共和國衛生部制表2-1 醫療保健機構簡況機構名稱 機構評審批準等級 級 等登記號(醫療機構代碼) 所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區、直轄市屬 (3)直轄市區，省轄市、地區(盟)屬關系 (4)省轄市區、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(鎮)屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員 (4)社會境外人員 ( )機構地址 電話 傳真 郵政編碼法定代表人姓名 性別男 女主要負責人姓名 性別男 女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷服務方式 設區母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數備注表2-2 醫療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在中“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502. 0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13婦女保健科青春期保健圍產期保健更年期保健婦女心理行為婦女營養女職工職業保健其他 兒童保健科集體兒童保健兒童生長發育兒童營養兒童心理行為兒童五官保健兒童康復其他婚檢專科男性婚檢女性婚檢婦產科婦科產科 計劃生育內分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經病學小兒內分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營養不良性疾病防治其他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.內 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術室）醫學檢驗科常規檢驗生化檢驗內分泌檢驗臨床免疫遺傳檢驗：細胞檢驗 分子檢驗其他病理科醫學影像科線診斷專業超聲診斷專業心電診斷專業腦電及腦血流圖診斷專業神經肌肉電圖專業其他中醫科其他表2-3 人員情況職工總數 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數婦女保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士兒童保健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士婚檢專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士助產士兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士遺傳科室主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士泌尿專科主任醫師副主任醫師主治醫師醫師醫士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫技科室主任醫師副主任醫師主管技師技師技術員護理員專業主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員表2-4 母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫學檢查設備有（數）產前診斷、遺傳病診斷設備有（數）設備項目名稱(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結扎手術設備有（數）(6)超凈工作臺(1) 手術床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9) 低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10) 恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設施及物品(11) 普通天平、分析天平(6)手術包(12) PCR熱循環儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備(13) 磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8) 供氧、搶救監護設備(14) 三用紫外分析儀(9) 消毒設施（高壓滅菌鍋）(15) 紫外分光、熒光分光光度計(10)有關檢驗等輔助設施(16) 酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備(17) 其他注：欄目不夠請另附頁表2-5 提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執業許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見 年 月 日 （章）表2-6 審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領導意見 簽字： 年 月 日局 長核 批 簽字： 年 月 日表2-7 審查、主管領導意見、廳長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領導意見 簽字： 年 月 日廳 長核 批 簽字： 年 月 日表2-8 核準登記事項登記號 醫療保健機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式申請技術服務審批項目核準技術服務許可項目表2-9 核發母嬰保健技術服務執業許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字 領證日期 發證人簽字 發證日期登記文件證件和資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄 記錄人員簽字： 年 月 日備注填表說明1、表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可證時專用。2、醫療機構代碼，按照衛統發（1991）第6 號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。3、表2-1 隸屬關系，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。4、表2-1 所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。5、表2-1 服務對象，填寫要求同4。6、表2-1 法定代表人：醫療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2 在科室設置情況表的內用劃“”方式填報。8、表2-2 醫療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到