病歷書寫規范 山西省汾陽醫院醫務科鄭維花 第一章緒論 病歷書寫的基本要求 學習目標 第一節病歷類型與組成 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 病歷記載著者的診療信息 一 病歷的類型 1 按種類急診病歷門診手冊門診病歷急診留觀病歷住院病歷2 按時間運行病歷出院病歷 二 病歷的組成 1 門 急 診病歷的組成病歷首頁 手冊封面 病歷記錄 化驗單 檢驗報告 醫學影像檢查資料等 2 住院病歷的組成住院病案首頁入院記錄病程記錄知情同意書醫囑單體溫單輔助檢查報告單 入院記錄分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄病程記錄包括首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫師查房記錄 疑難病例討論記錄 交 接 班記錄 轉科記錄 階段小結 搶救記錄 有創診療操作記錄 會診記錄 術前小結 術前討論記錄 麻醉術前訪視記錄 麻醉記錄 手術記錄 手術安全核查記錄 手術清點記錄 術后首次病程記錄 麻醉術后訪視記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡病例討論記錄 病重 病危 患者護理記錄 第二節病歷書寫基本要求 1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規范 2 按照規定的格式 內容在規定的時限內完成 3 病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 取消醫囑用紅色墨水筆標 取消 字樣 陽性結果用紅色墨水筆標注 4 病歷書寫應當使用中文 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 5 病歷書寫應規范使用醫學術語 文字工整 表述準確 語句通順 標點正確 6 病歷書寫過程中出現錯別字時 應當用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時間 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 7 病歷應當按照規定由相應的醫務人員書寫并簽名 簽全名 8 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 一般時間記錄年 月 日 時 急診病歷 病危患者病程記錄 搶救時間 死亡時間 醫囑下達時間等需記錄至分鐘 9 病歷中各種記錄單楣欄填寫齊全 標注頁碼 排序正確 10 各種輔助檢查報告單要按規定填寫完整 不得空項 11 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 應當由本人簽署知情同意書 第二章病歷 第一節門 急 診病歷書寫內容及要求 一 門 急 診病歷內容包括門 急 診病歷首頁 門 急 診手冊封面 病歷記錄 化驗單 檢驗報告 醫學影像檢查資料等 二 門 急 診病歷首頁內容應當包括患者姓名 性別 出生年月日 民族 婚姻狀況 職業 工作單位 住址 藥物過敏史等項目 門診手冊封面內容應當包括患者姓名 性別 年齡 工作單位或住址 藥物過敏史等項目 三 門 急 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘 一 初診病歷記錄書寫內容 應當包括就診時間 科別 主訴 現病史 既往史 陽性體征 必要的陰性體征和輔助檢查結果 診斷及治療意見和醫師簽名等 具體要求如下 1 時間 按24小時制 一般患者記錄到日 急危重癥患者記錄到分鐘 2 主訴 扼要記錄患者就診的主要癥狀或體征及持續時間 3 現病史 確切記錄病人此次就診的主要病史 要重點突出 包括本次患病的起病日期 主要癥狀 既往診治情況及療效等 4 既往史 個人史 家族史 簡要敘述與本次疾病有關的病史 5 體格檢查 一般情況 重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征 6 輔助檢查結果 門 急 診患者的化驗單 醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門診病歷檔案 7 診斷或初步診斷 將確定的或可能性最大的疾病分行列舉 主要疾病排列在前 次要疾病排列在后 不能明確診斷的應寫出臨床上首先考慮的可能診斷 如暫不能明確 可在病名后標注 8 治療意見 包括 進一步檢查措施或建議 輔助檢查結果 所用藥品 藥品名稱 劑量 用法等 出具的診斷證明書等其它醫療證明情況 向患者交待的注意事項 生活飲食 休息方式與期限 用藥方法及療程 預約下次門診日期 隨訪要求等 須向患者或家屬交待的病情及有關注意事項應記錄在病歷上或者簽署知情同意書 對患者需做手術 特殊檢查 治療 時 應請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見 或填寫有關知情同意書 并簽名 如 同意手術治療 或 選擇保守治療 拒絕手術治療 等 9 醫師簽名 接診醫師簽全名 字跡應清晰易辨 10 手術記錄 操作記錄等另頁紙書寫 附于門診病歷 手冊 中 二 復診病歷記錄書寫內容 應當包括就診時間 科別 主訴 病史 必要的體格檢查和輔助檢查結果 診斷 治療處理意見和醫師簽名等 具體要求如下 1 主訴及簡要病史 對同專業組 診斷明確且此次就診為復診的病歷 可在主訴的位置寫 病史同前 現病史重點記錄上次就診后的病情變化情況 藥物使用與其他治療效果 有無藥物反應 有無新的癥狀出現等 2 體格檢查 重點檢查上次所發現的陽性體征及其變化過程 并記錄新發現的體征 3 輔助檢查結果 對上次做的輔助檢查報告結果加以記錄 4 診斷 無變化者可寫 同上 或不寫 有改變者應寫新的診斷 5 治療處理意見及醫師簽名 同初診 四 門 急 診病歷記錄 應當由接診醫師在患者就診時及時完成 五 患者每次就診均應書寫門診記錄 第一次在某科就診按初診病歷記錄要求 隨診 復診 取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求 六 法定傳染病 應注明疫情報告情況 七 門診病人如三次不能確診者 經治醫生應提出門診會診 或收入住院診治 盡快解決診斷與治療的問題 凡請示上級醫師的事項 上級醫師的診查過程或指示 均應記錄在門診病歷中 八 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施 記錄簡明扼要 并注明患者去向 具體要求如下 1 急診留院觀察記錄應另頁紙書寫 2 急診留院觀察記錄內容包括 患者姓名 性別 年齡 職業 聯系電話 并有主訴 現病史 既往史 個人史 藥物過敏史 家族史 體格檢查 專科情況 輔助檢查及特殊檢查 初步診斷 診療計劃 轉歸及轉歸時間 醫師簽名 必要時要有患者或家屬的知情同意簽名 3 急診留院觀察記錄用于急診患者因病情不能離院又不能立即住院者的病情記錄 4 急診留院觀察記錄要及時完成 5 每班至少要有1次查房記錄 病情變化時 隨時處置并記錄 患者留觀12小時內要有上級醫師查房記錄 6 需要請會診時 應及時完成會診記錄 要求同住院病歷 7 急診留院觀察結束時 應記錄患者去向 收住院 轉院 死亡 自動離院等 必要時請患者或家屬簽名 九 搶救危重患者時 應當書寫搶救記錄 門 急 診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行 第二節住院病歷首頁 病歷首頁的填寫說明 一 凡欄目中有 的 應在 內填寫適當數字 欄目中沒有可填內容的 填寫 如 聯系人沒有電話 在電話處填寫 二 醫療付款方式分為 1 社會基本醫療保險2 公費醫療3 大病統籌4 商業保險5 自費醫療6 其他 應在 內填寫相應阿拉伯數字 三 職業 須填寫具體的工作類別 如 公務員 公司職員 教師 記者 煤礦工人 農民等 但不能籠統填寫工人 四 身份證號 除無身份證號或其他特殊原因無法采集者外 住院病人入院時要如實填寫身份證號 五 工作單位及地址 指就診時病人的工作單位及地址 六 戶口地址 按戶口所在地填寫 七 轉科科別 如果超過一次以上的轉科 用 連接表示 八 實際住院天數 入院日與出院日只計算一天 例如 2010年6月12日入院 2010年6月15日出院 計住院天數為3天 九 門 急 診診斷 指病人在住院前 由門 急 診接診醫師在住院證上填寫的門 急 診診斷 十 入院時情況 1 危 指病人生命體征不平穩 直接威脅病人的生命 需立即搶救的 2 急 指急性病 慢性病急性發作 急性中毒和意外損傷等 需立即明確診斷和治療的 3 一般 指除危 急情況以外的其他情況 十一 入院診斷 指病人住院后由主治醫師首次查房所確定的診斷 十二 入院后確診日期 指明確診斷的具體日期 與病程記錄一致 十三 出院診斷 指病人出院時醫師所做的最后診斷 1 主要診斷 指本次醫療過程中對身體健康危害最大 花費醫療精力最多 住院時間最長的疾病診斷 產科疾病的診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病 2 其它診斷 除主要診斷及醫院感染名稱 診斷 外的其他診斷 十四 診斷書寫要求 疾病診斷構成的基本成分 病因 解剖部位 病理改變 臨床表現 分期和分型 舉例 結核性脊柱后凸 病因 結核性 部位 脊柱 臨床表現 后凸 其他診斷按下列順序書寫 本科疾病在前 他科疾病在后 原發疾病在前 繼發疾病在后 損傷與中毒的疾病在前 非此類疾病在后 傳染性疾病在前 非傳染性疾病在后 急性疾病在前 慢性疾病在后 后遺癥在前 原手術或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前 其它疾病在后 8 花費醫療費用 精力多的 住院時間長的在前 少的 短的在后 診斷須寫疾病的全稱 診斷必須寫中文 英文診斷要有中文對照 十五 醫院感染名稱 指在醫院內獲得的感染疾病名稱 包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染 但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染 當醫院感染成為主要治療的疾病時 應將其列為主要診斷 同時在醫院感染欄目中還要重復填寫 但不必編碼 醫院感染的診斷標準按 衛生部關于印發醫院感染診斷標準 試行 的通知 衛醫 2001 2號 執行 十六 病理診斷 指各種活檢 細胞學檢查及尸檢的診斷 十七 損傷 中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質 如 意外觸電 房屋著火 公路上汽車翻車 誤服青霉素 不可以籠統填寫車禍 外傷等 十八 出院情況 分為 治愈 好轉 未愈 死亡 其他 由醫師根據治療結果填寫 并在相應的方格中填寫相應數字 1 治愈 指疾病經治療后 癥狀消失 功能完全恢復 2 好轉 指疾病經治療后 疾病癥狀減輕 功能有所恢復 3 未愈 指疾病經治療后未見好轉 無變化 或惡化 4 死亡 包括未辦理住院手續而實際上已收容入院的死亡者 填寫出院情況時將主要診斷轉歸在死亡一欄中填 4 其他診斷不填 5 其他 包括入院后未進行治療的自動出院 轉院以及因其他原因而離院的病人 應在 其他 下方寫明 自動出院 或 轉院 十九 icd 10 指國際疾病分類第十版 二十 藥物過敏 需填寫具體的藥物名稱 如無過敏藥物時 此欄內劃 不填 無 注 不得用紅色字填寫 二十一 hbsag 乙型肝炎表面抗原 hcv ab 丙型肝炎病毒抗體hiv ab 獲得性人類免疫缺陷病毒抗體 凡是手術或輸血病人均應檢查以上三項 并準確在首頁上填寫 二十二 診斷符合情況1 符合 指主要診斷完全相符或基本相符 存在明顯的相符或相似之處 當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時 計為符合 2 不符合 指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合 3 不肯定 指疑診或以癥狀 體征 檢查發現代替診斷 因而無法做出判別 4 臨床與病理 臨床指出院診斷 出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下 1 出院主要診斷為腫瘤 無論病理診斷為良 惡性 均視為符合 2 出院主要診斷為炎癥 無論病理診斷是特異性或非特異性感染 均視為符合 3 病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合 4 病理報告未作診斷結論 但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定 放射與病理 放射診斷包括采用x光 透視 拍片 造影以及ct mr等手段給予病人檢查之后的診斷與病理診斷是否一致 二十三 搶救 指對由于各種原因造成危及生命或重要器官功能的患者 生命體征不平穩 采取一些醫療措施的救助 每一次搶救都要有詳細的搶救記錄 包括 搶救起始時間 搶救經過及相應職稱醫師參加搶救的意見等 搶救成功次數 1 搶救成功 指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除 生命體征恢復正常 病情平穩達24小時以上 2 經過搶救 病情平穩24小時以上 再次出現危急情況需要進行搶救 按第二次搶救計算 3 如果患者有數次搶救 最后一次搶救無效而死亡 則前幾次搶救記為搶救成功 最后一次記為搶救失敗 4 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救 不按搶救計算 5 凡為搶救患者 醫師在病程中必須按規范書寫搶救記錄 二十四 簽名 首頁簽名須在病歷到達病案室 科 前完成 必須由醫師本人親自簽名 不得由他人代簽 1 醫師簽名要能體現三級醫師負責制 三級醫師指住院醫師 主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師 在三級醫院中 病案首頁中 科主任 簽名可以由病區負責醫師代簽 其他級別的醫院必須由科主任親自簽名 如有特殊情況 可以指定主管病區的負責醫師代簽 2 編碼員 指負責病案編目的分類人員 3 質控醫師 指對病案終末質量進行檢查的醫師 4 質控護士 指對病案終末質量進行檢查的護士 5 日期 由質控醫師填寫 二十五 手術 操作編碼 指icd 10 cm3的編碼 二十六 手術 操作名稱 指手術及非手術操作 包括 診斷及治療性操作 名稱 二十七 麻醉方式如 全麻 局麻 硬膜外麻等 二十八 切口愈合等級如下 切口分級切口等級 愈合類別解釋 級切口 甲無菌切口 切口愈合良好 乙無菌切口 切口愈合欠佳 丙無菌切口 切口化膿 級切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化膿 級切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口愈合欠佳 丙感染切口 切口化膿 二十九 尸檢 死亡病例填 1 是 或 2 否 一般病例填 三十 隨診 指需要隨診的病例 由醫師根據情況指定并指出隨診時間 三十一 示教病例 指有教學意義的病案 需要做特殊的索引以便醫師查找使用 三十二 血型 在 內準確填寫相應數字 三十三 輸血反應 在 內準確填寫相應數字 三十四 輸血品種 在相應空格處填寫所輸劑量 三十五 病案質量 分為甲 乙 丙三級 由質控醫師填寫 第三節入院記錄格式 內容及要求 入院記錄是指患者入院后 由經治醫師通過問診 查體 輔助檢查獲得有關資料 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄 一 入院記錄的要求及內容 一 入院記錄主訴 是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續時間 現病史 是指患者本次疾病的發生 演變 診療等方面的詳細情況 應當按時間順序書寫 內容包括發病情況 主要癥狀特點及其發展變化情況 伴隨癥狀 發病后診療經過及結果 睡眠和飲食等一般情況的變化 以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等 發病情況 記錄發病的時間 地點 起病緩急 前驅癥狀 可能的原因或誘因 主要癥狀特點及其發展變化情況 按發生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質 持續時間 程度 緩急或加劇因素 以及演變發展情況 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系 發病以來診治經過及結果 記錄患者發病后到入院前 在院內 外接受檢查與治療的詳細經過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術名稱需加引號 以示區別 發病以來一般情況 簡要記錄患者發病后的精神狀態 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無緊密關系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現病史后另起一段予以記錄 既往史 是指患者過去的健康和疾病情況 內容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預防接種史 手術外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 個人史 記錄出生地及長期居留地 生活習慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業與工作條件及有無工業毒物 粉塵 放射性物質接觸史 有無冶游史 婚育史 婚姻狀況 結婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 妊娠及分娩次數 有無流產 早產 死胎 手術產 有無絕育 月經史 初潮年齡 歲 行經期天數 間隔天數 未次月經時間或閉經年齡 歲 注明經量 有無痛經 家族史 父母 兄弟 姐妹健康情況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 體格檢查應當按照系統循序進行書寫 內容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 黏膜 全身淺表淋巴結 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經系統等 專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果 如系在其他醫療機構所作檢查 應當寫明該機構名稱及檢查號 住院病歷中各種記錄的書寫內容 格式要求 病程記錄是指繼入院記錄之后 對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄 內容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 上級醫師查房意見 會診意見 醫師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等 一 首次病程記錄的要求及內容 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄 應當在患者入院8小時內完成 首次病程記錄的內容包括病例特點 擬診討論 診斷依據及鑒別診斷 診療計劃等 1 病例特點 應當在對病史 體格檢查和輔助檢查進行全面分析 歸納和整理后寫出本病例特征 包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 2 擬診討論 診斷依據及鑒別診斷 根據病例特點 提出初步診斷和診斷依據 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析 并對下一步診治措施進行分析 3 診療計劃 提出具體的檢查及治療措施安排 具體要求如下 1 中間位置標明 首次病程記錄 另起一行頂格書寫時間 再起一行記錄具體內容 2 診斷依據是能夠支持疾病診斷的發病特點 典型癥狀 主要體征及輔助檢查 應達到語言精練 重點突出 特點鮮明 3 鑒別診斷不少于3種 診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術后化療 放療的可以不寫鑒別診斷 已經有明確的病歷檢查結果也可以不寫鑒別診斷 不允許只寫 診斷明確 無需鑒別 的字樣 4 診療計劃要有針對性 要寫具體內容 不能用套話 不得過于簡單 日常病程記錄 日常病程記錄是指繼入院記錄之后 對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄 內容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 上級醫師查房意見 會診意見 醫師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等 具體要求如下 1 由經治醫師書寫 也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫 但應有經治醫師簽名 2 書寫日常病程記錄是首先頂格標明日期 時間 另起一行記錄具體內容 需要時標明標題 3 對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄 每天至少1次 記錄時間應當具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對病情穩定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 4 患者入院后及手術后須連續記錄三天病程 不包括術后首次病程記錄 并術后三天內要有術者或上級醫師查房記錄 5 患者出院當日或前1天應有上級醫師同意其出院的病程記錄 并有上級醫師簽字 6 輔助檢查均應在病程記錄中記載并分析其在診斷與治療上的意義 7 所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施 均應在病程中詳細記錄更改的具體內容及理由 8 會診病例 包括其他科會診 院內外大會診 應在病程中記錄會診意見的執行情況 同時另頁填寫會診記錄單 9 各種診斷 治療性操作 必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作前的準備 操作過程 結果及患者的一般情況 術后注意等 包括腰椎穿刺 腹腔穿刺 各種臟器活檢及各類插管等操作 10 輸血或使用血液制品 當天病程中應有記錄 內容包括輸血指征 輸血種類及量 有無輸血不良反應 11 交接班記錄 專科記錄 階段小結等也是病程記錄的重要組成部分 12 對于確定診斷有困難或治療不順利的病例必須有科主任或主 副主 任醫師查房記錄 同時要有由科主任或主 副主 任醫師主持的疑難病歷討論記錄 13 上級醫師查房應根據不同患者的病情進行重點分析 不能寫 同意目前診斷及治療 代替查房意見 查房應體現教學意識 副高職稱以上的醫師查房應有本專業院內外新進展介紹 上級醫師查房記錄中 應詳細記錄上級醫師的姓名及職稱 并列有標題 由記錄者簽名并有查房的上級醫師簽名確認 14 手術前要有術者查看患者的病程記錄 包括患者的一般情況和精神狀態 確認病變部位 手術方式和術前 術中的注意事項及同意手術的記錄等 15 麻醉醫師在患者術前 術后進行訪視并須記錄 可另頁書寫 16 新開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授權的上級醫師簽名確認后 方可實施 17 危重癥患者搶救記錄中需詳細記錄搶救經過 記錄搶救醫師姓名職稱及治療意見 因搶救危重癥患者未能及時書寫病程記錄的 應在搶救結束后6小時內如實補記 并加以注明 同時在臨時醫囑開出相應等級的醫囑 分為大 中 小搶救 18 死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄 如患者家屬放棄搶救 應將臨終治療情況 患者家屬的意見及在場的上級醫師的意見詳細記錄 并必須要求患者家屬簽字確認 19 死亡病例經治醫師應進行尸檢 須向死者家屬告知并簽署 尸檢意見書 如家屬拒絕尸檢 醫師應在病程記錄中如實記錄 并要求死者家屬簽字 20 與病人或其親屬或其單位領導的談話 親屬的希望與要求 也應詳細記錄在當日的病程中 另頁書寫 醫患溝通記錄 三 上級醫師查房記錄 上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情 診斷 鑒別診斷 當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成 內容包括查房醫師的姓名 專業技術職務 補充的病史和體征 診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等 主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定 內容包括查房醫師的姓名 專業技術職務 對病情的分析和診療意見等 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄 內容包括查房醫師的姓名 專業技術職務 對病情的分析和診療意見等 具體要求如下 1 對病情的分析和診療意見等方面應詳細記錄 應包括補充的病史及體征 診斷依據及鑒別診斷的分析 新的診療計劃或更改診療計劃的具體意見 切忌 同意目前診治意見 繼續觀察 等查房記錄 2 病危 病重患者入院當日必須有上級醫師 主治醫師或副主任以上醫師 查房記錄 節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房 3 科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師每周至少查房一次 4 查房格式 頂格書寫時間 標題居中寫 主治醫師查房記錄 或 主任 副主任 醫師查房記錄 另起一行寫查房內容 當日住院醫師的病程記錄不得作為上級醫師查房記錄 5 上級醫師的查房記錄 應由查房的上級醫師審核 修改并簽名確認 6 教學查房內容包括 查房與專題講座相結合 針對疾病的流行病學 病理機制 診斷手段 治療方法 預后等進行專題講解 查房與學術報告相結合 結合國內 外 學術報告 醫學期刊 將先進的醫療 科研信息傳達給各級醫師 查房與病例討論相結合 結合危重 疑難病例 就疾病診斷的思維方法 檢查手段 治療措施的選擇進行探討 提高各級醫師的專業技術水平 查房與檢查病歷質量相結合 針對病歷的內容 質量進行檢查 不斷提高各級醫師的病歷書寫能力 使病歷達到客觀 真實 準確 完整 規范的要求 查房與提高專業外語水平相結合 利用多種形式 將專業外語技能滲透到查房工作中 查房與醫德 醫風建設相結合 結合病例 言傳身教 表揚先進 及時發現 解決問題 樹立良好的醫德現象 四 疑難病例討論記錄 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持 召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內容包括討論日期 主持人 參加人員姓名及專業技術職務 具體討論意見及主持人小結意見等 討論目的必須明確 具體內容包括 1 多本病例的診斷 治療 2 目前存在的問題 針對存在的問題所采取的措施 3 可能出現的意外情況 并發癥及預防措施 療效評估等 五 交 接 班記錄 交 接 班記錄是指患者經治醫師發生變更之際 交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄 交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成 接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成 交 接 班記錄的內容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 目前情況 目前診斷 交班注意事項或接班診療計劃 醫師簽名等 六 轉科記錄 轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時 經轉入科室醫師會診并同意接收后 由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄 包括轉出記錄和轉入記錄 轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成 緊急情況除外 轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成 轉科記錄內容包括入院日期 轉出或轉入日期 轉出 轉入科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 目前情況 目前診斷 轉科目的及注意事項或轉入診療計劃 醫師簽名等 轉入 轉出時間應一致 可緊接病程記錄書寫 不必另起頁 七 階段小結 階段小結是指患者住院時間較長 由經治醫師每月所作病情及診療情況總結 階段小結的內容包括入院日期 小結日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 目前情況 目前診斷 診療計劃 醫師簽名等 交 接 班記錄 轉科記錄可代替階段小結 八 搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重 采取搶救措施時作的記錄 因搶救急危患者 未能及時書寫病歷的 有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記 并加以注明 內容包括病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等 記錄搶救時間應當具體到分鐘 具體要求如下 1 凡為危重癥搶救的病歷都需要認真 詳細記錄病情變化 搶救措施 并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱 2 凡屬搶救病歷 在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數 3 按搶救次數 在臨時醫囑上要有相應的搶救醫囑 4 搶救過程中 如有患者或家屬不同意進行搶救或拒絕搶救的 病程中應詳細記錄 并有患者的家屬 直系 簽字證明 5 搶救過程中 需其它科室參加時 應立即邀請有關科室參加搶救 被請科室接到邀請后 需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救 無副主任醫師在場時 科內最高職稱醫師應參加搶救 并在病程中記錄 xx科xx職稱醫師參加搶救 6 凡為搶救患者 醫師在病程中必須按規范書寫搶救記錄 7 指導搶救的上級醫師應簽名 8 搶救成功次數的計算 1 搶救成功 指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除 生命體征恢復正常 病情平穩達24小時以上 2 經過搶救 病情平穩24小時以上 再次出現危急情況需要進行搶救 按第二次搶救計算 3 如果患者有數次搶救 最后一次搶救無效而死亡 則前幾次搶救記為搶救成功 最后一次記為講究失敗 4 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救 不按搶救計算 九 有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷 治療性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的記錄 應當在操作完成后即刻書寫 內容包括操作名稱 操作時間 操作步驟 結果及患者一般情況 記錄過程是否順利 有無不良反應 術后注意事項及是否向患者說明 操作醫師簽名 凡在麻醉下實施的有創操作 均應于當日書寫操作記錄 除上述內容外還應包括操作時采取的體位 麻醉方式 麻醉下操作過程及結果 醫師簽名 十 會診記錄 會診記錄 含會診意見 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時 分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄 會診記錄應另頁書寫 內容包括申請會診記錄和會診意見記錄 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況 申請會診的理由和目的 申請會診醫師簽名等 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成 急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場 并在會診結束后即刻完成會診記錄 會診記錄內容包括會診意見 會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱 會診時間及會診醫師簽名等 申請會診醫師應在病程中詳細記錄請會診意見執行情況 十一 術前小結 術前小結是指在患者手術前 由經治醫師對患者病情所作的總結 內容包括簡要病情 術前診斷 手術指征 擬施手術名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項 并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容 1 手術指征 寫出符合實施手術所具備的條件依據 明確無手術禁忌癥 如 可以通過手術方式去除病灶 手術止血 挽救生命等 2 手術者術前查看患者的相關情況 依手術方式 疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作 如腸道手術前的胃腸道準備等 并需詳細記錄具體方法及用藥劑量 3 注意事項 1 術前準備 包括常規化驗檢查和特殊檢查結果 備皮及某些專科的手術局部準備 血型及備血數量 皮膚過敏試驗 術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品 與患者或直系親屬或委托人的談話內容 術中注意 依手術中解剖部位的不同而注明所需注意的 以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響 如 甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經 喉返神經的保護 甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則 又如 糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲 術后處理 術后可能出現的并發癥和伴隨疾病的相應處理 生命體征的觀察和各種引流的觀察 十二 術前討論記錄 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大 手術前在上級醫師主持下 對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論 討論內容包括術前準備情況 手術指征 手術方案 可能出現的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業技術職務 具體討論意見及主持人小結意見 討論日期 記錄者的簽名等 具體要求如下 1凡屬新開展的手術或患者病情較重 手術難度較大的手術 必須有術前討論記錄 2 發言者的主要觀點 包括對患者病情分析 是否耐受手術 麻醉 有無禁忌癥 對手術方案的建議和方法 對麻醉的選擇 術前 術中 術后的注意事項及術中 術后合并癥的預防措施 3 主持人意見應具體 包括對手術方案和手術方式的選擇 術中可能出現的困難和危險 如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需臨時改變的手術方案 知情告知中的情況 患者費用來源情況以及術中出現意外情況的應急措施等 討論中杜絕出現 同意上述意見 等詞句 4 記錄者簽全名并注明職稱 須有對本例手術負責的上級醫師簽名 十三 麻醉術前訪視記錄 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前 由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄 麻醉術前訪視可另立單頁 也可在病程中記錄 內容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 簡要病史 與麻醉相關的輔助檢查結果 擬行手術方式 擬行麻醉方式 麻醉適應證及麻醉中需注意的問題 術前麻醉醫囑 麻醉醫師簽字并填寫日期 具體要求如下 具體要求如下 十四 麻醉記錄 麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄 麻醉記錄應當另頁書寫 內容包括患者一般情況 術前特殊情況 麻醉前用藥 術前診斷 術中診斷 手術方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導及各項操作開始及結束時間 麻醉期間用藥名稱 方式及劑量 麻醉期間特殊或突發情況及處理 手術起止時間 麻醉醫師簽名等 十五 手術記錄 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況 手術經過 術中發現及處理等情況的特殊記錄 應當在術后24小時內完成 特殊情況下由第一助手書寫時 應有手術者簽名 手術記錄應當另頁書寫 內容包括一般項目 患者姓名 性別 科別 病房 床位號 住院病歷號或病案號 手術日期 術前診斷 術中診斷 手術名稱 手術者及助手姓名 麻醉方法 手術經過 術中出現的情況及處理等 具體要求如下 1 各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施 2 手術記錄是由術者在手術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書 同時具備法律效力性和法律責任性 個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫 簽字 并有術者審核后簽字確認 以示負責 3 手術經過 手術記錄內容根據手術者的年資及手術例數 在書寫繁簡上有所不同 記錄內容包括 何種麻醉及是否成功 患者手術體位 手術切口 解剖部位 手術中探查臟器的順序 手術中所見病灶的解剖位置及外觀 積血 膿 水 量 切除病灶的步驟 切除后標本大小 外觀及其去向 關腹 胸 顱 盆 腔前 清點紗布 器械數量是否核實準確 必須詳細準確記錄術中出血量 術中輸血量 術中用藥 抗生素使用等 術中出現意外事件等 包括切除器官及搶救過程 病人是否要回病房 監護室或麻醉恢復室 4 手術結果 標本肉眼所見 記錄切除標本的肉眼觀察記錄 手術中標本是否送病理科及標本件數 記錄麻醉效果是否滿意 5 手術醫師簽字 如為第一助手書寫 應有術者簽字 第二助手不能書寫手術記錄 6 如改變原手術計劃 術中更改手術方式 需增加手術內容或擴大手術范圍時 手術記錄中要闡明理由 并告知患方 重寫簽署手術同意書后方可實施新的手術方案 7 術中如遇意外 應詳細記錄搶救措施與過程 8 手術方式可在文字記錄后用圖示意 使之更加清晰 明確 十六 手術安全核查記錄 手術安全核查記錄是指由手術醫師 麻醉醫師和巡回護士三方 在麻醉實施前 手術開始前和病人離室前 共同對病人身份 手術部位 手術方式 麻醉及手術風險 手術使用物品清點等內容進行核對的記錄 輸血的病人還應對血型 用血量進行核對 應有手術醫師 麻醉醫師和巡回護士三方核對 確認并簽字 十七 術后首次病程記錄 術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄 內容包括手術時間 術中診斷 麻醉方式 手術方式 手術簡要經過 術后處理措施 術后應當特別注意觀察的事項等 具體要求如下 1 術后病程記錄應由手術者或第一助手書寫 2 頂格書寫記錄時間 x年x月x日x時 正中書寫 術后首次病程記錄 另起一行書寫應記錄的內容 3 術后應特別觀察的內容有 血壓 脈搏 呼吸 切口等的情況 引流管內容物及顏色 引流量 及可能出現的并發癥的癥狀和體征 特殊情況應注明 十八 麻醉術后訪視記錄 麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后 由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄 麻醉術后訪視可另立單頁 也可在病程中記錄 內容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 麻醉恢復情況 清醒時間 術后醫囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應詳細記錄 麻醉醫師簽字并填寫日期 根據手術疑難 復雜程度 麻醉醫師于術后72小時內進行訪視 如果是危重 疑難 復雜病例 術后72小時至少訪視三次 每天一次 十九 出院記錄 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結 應當在患者出院后24小時內完成 內容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經過 出院診斷 出院情況 出院醫囑 醫師簽名等 具體要求如下 1 入院和出院的診斷按主要疾病 并發癥 伴隨疾病順序寫出 與首頁診斷一致 2 入院情況指患者入院時的主要病史 體征 有關的檢查及結果 3 診療經過指患者住院期間治療情況 藥物用法 特殊檢查 手術麻醉方式 有無并發癥及醫院感染 會診意見 病理結果及病情轉歸等 4 出院情況指患者出院時的癥狀 體征或切口愈合情況 治療效果及出院時的主要檢查結果 5 出院醫囑包括出院后的建議 注意事項 休息時間 帶藥名稱 劑量 用法 某些特殊治療后的注意事項 康復的注意事項 復診的明確時間 復診時需要注意的特殊事項 如哪些化驗檢查異常需要復查或做其他檢查 哪些藥物需要調整劑量 用法或停藥等 6 出院記錄應另頁書寫 二十 死亡記錄 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄 應當在患者死亡后24小時內完成 內容包括入院日期 死亡時間 入院情況 入院診斷 診療經過 重點記錄病情演變 搶救經過 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時間應當具體到分鐘 死亡病例進行尸體解剖時要簽 患者臨床死亡尸體解剖檢驗意見書 二十一 死亡病例討論記錄 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內 由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持 對死亡病例進行討論 分析的記錄 內容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專業技術職務 具體討論意見及主持人小結意見 記錄者的簽名等 具體要求如下 凡死亡病例必須進行死亡病例討論 討論目的應明確 內容包括 對死亡原因的判 評價診斷 治療及其他相關行為 可總結的經驗及應該吸取的教訓 制定提高和改進措施 二十二 手術同意書 手術同意書是指手術前 經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況 并由患者簽署是否同意手術的醫學文書 內容包括術前診斷 手術名稱 術中或術后可能出現的并發癥 手術風險 患者簽署意見并簽名 經治醫師和術者簽名等 要求經治醫師和術者雙簽字 二十三 麻醉同意書 麻醉同意書是指麻醉前 麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書 內容包括患者姓名 性別 年齡 病案號 科別 術前診斷 擬行手術方式 擬行麻醉方式 患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況 麻醉中擬行的有創操作和監測 麻醉風險 可能發生的并發癥及意外情況 患者簽署意見并簽名 麻醉醫師簽名并填寫日期 二十四 輸血治療知情同意書 輸血治療知情同意書是指輸血前 經治醫師向患者告知輸血的相關情況 并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書 輸血治療知情同意書內容包括患者姓名 性別 年齡 科別 病案號 診斷 輸血指征 擬輸血成份 輸血前有關檢查結果 輸血風險及可能產生的不良后果 患者簽署意見并簽名 醫師簽名并填寫日期 輸血病歷的書寫內容及要求如下 1 根據衛生部 臨床輸血技術規范 要求 患者輸血治療前要完善九項檢測 包括 乙型肝炎標志物檢測 hbsag anti hbs hbeag anti hbe anti hbc 丙型肝炎抗體檢測 anti hcv 丙氨酸氨基轉氨酶 alt 艾滋病抗體 anti hiv 梅毒抗體檢測 anti tp 所檢查化驗報告單按要求粘貼于病歷中 2 主管醫師在實施輸血治療前 要向患者及家屬明確交代輸血治療的相關內容 同時認真填寫 輸血治療知情同意書 如遇急 危 重癥患者需即刻輸血治療時 輸血前先行抽取 九項檢測 并在 輸血治療知情同意書 注明 欄中履行簽字 血樣標本送檢同時進行緊急輸血治療 待 九項檢測 結果報回后 將其檢測結果補填在 輸血治療知情同意書 輸血前檢測結果 項目中 簽字并填寫補填日期 3 主管醫師擬定患者輸血治療或手術前備血 要認真填寫 臨床輸血申請單 對 申請單 中受血者的資料 申請血液成分種類 用量 申請時間 用血日期 簽字等認真填寫 輸血科工作人員要認真記錄各項相關檢測結果 并認真填寫 輸血記錄單 4 輸血治療病程中要詳細描述患者的輸血指征 包括 患者自覺癥狀 生命體征 出血量 相關化驗指標等 針對患者的病情需要 記錄所選擇血液成分及輸血數量 如有不良反應 病程記錄中要詳細描述患者出現輸血不良反應時的自覺癥狀 生命體征及處理措施 患者接受輸血治療后 對其病情變化 病情轉歸 各項相關化驗指標進行評估 并在病程記錄中詳細記錄 5 手術患者 麻醉醫師須在 麻醉記錄 中 準確填寫患者術中出血量 輸血成分及輸血量 手術者須在 手術記錄 中 準確記錄患者術中出血量 輸血成分及輸血量 手術醫師須在 術后病程記錄 中準確記錄患者術中輸血指征 出血量 輸血成分及輸血量 6 每次輸血必須填寫 輸血不良反應回報單 有輸血不良反應時 還應報輸血科 7 主管醫師必須對 臨時醫囑 中 輸血記錄單 中以及 輸血治療病程 中記錄的輸血成分及數量核實一致 并在 住院病案首頁 中 準確填寫 血型 輸血反應 輸血品種及數量等 二十五 特殊檢查 特殊治療同意書 特殊檢查 特殊治療同意書是指在實施特殊檢查 特殊治療前 經治醫師向患者告知特殊檢查 特殊治療的相關情況 并由患者簽署是否同意檢查 治療的醫學文書 內容包括特殊檢查 特殊治療項目名稱 目的 可能出現的并發癥及風險 患者簽名 醫師簽名等 指以下四種情況之一 1 有一定危險性 可能產生不良后果的檢查和治療 2 由于患者體質特殊或病情危重 可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療 3 臨床試驗性檢查和治療 4 收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療 二十六 病危 重 通知書 病危 重 通知書是指因患者病情危 重時 由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情 并由患方簽名的醫療文書 內容包括患者姓名 性別 年齡 科別 目前診斷及病情危重情況 患方簽名 醫師簽名并填寫日期 一式三份 一份交患方保存 一份歸病歷中保存 另一份上報醫務科