（三）急診科急救流程1. 心肺復蘇術1.1心肺復蘇急救程序(2005版)1.2院內（成人）雙人心肺復蘇術（2005版)1.3成人基礎生命支持（2010版）1.4成人心臟驟停（2010版）15兒童基本生命支持1.6兒童心跳驟停（2010版）1.7 孕婦心臟驟停（2010版） 2 嚴重心律失常急救程序 3. 電擊除顫操作流程 4. 急性左心衰竭急救程序 5.急性心肌梗死急救程序 6.心包填塞急救程序 7.呼吸困難急救程序 8.急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征急救程序 9.呼吸衰竭急救程序 10.哮喘治療急救程序 11. 咯血急救程序 12.自發性氣胸急救程序 13.休克急救程序 14.急性上消化道大出血急救程序 15. DIC急救程序 16. 急性腎功能衰竭急救程序 17. 急性肝功能衰竭急救程序 18. 肝性腦病急救程序 19. 水、電解質平衡失調急救程序 20. 酸堿平衡失調急救程序 21. 糖尿病酮癥酸中毒的急救程序 22. 糖尿病高滲性昏迷的急救程序 23. 高熱急救程序 24. 昏迷的急救程序 25. 抽搐急救程序 26. 腦疝急救程序 27. 急性腦血管病急救程序 28. 高血壓急癥急救程序 29. 羊水栓塞急救程序 30. 產后出血急救程序 31 .子癇急救程序 32.產科感染診治規程 33. 急性中毒急救程序 34. 多發傷復合傷急救程序 35. 脊柱和脊椎交通傷急救程序 附：急診科急救流程1. 心肺復蘇術1.1心肺復蘇急救程序(2005版)無反應？求救打開氣道，看生命體征，呼叫EMS（急救醫療服務）/復蘇隊伍如無規律呼吸，給2次吹氣CPR(心肺復蘇)按壓/通氣比為30:2，即30次胸部按壓（每秒2次）：2次吹氣，持續直到除顫/監護儀到達評估心律心室顫動/無脈室速無脈搏性心電活動/心臟停搏高級生命支持CPR時，維持開放氣道，通氣和氧合，開通輸液通道1次除顫時，檢查電極/電極板位置，并密切接觸考慮：氣道輔助裝置，血管加壓劑/抗心律失常藥，監測和處理T、P、R、BP、電解質、血氣分析1次除顫立即CPR5個周期不除顫立即CPR5個周期詳細記錄搶救經過，召開搶救人員討論會（擬定穩定自主循環），強化呼吸管理、腦復蘇措施、熱量、液量與成分及監護項目等總結經驗教訓1.2院內（成人）雙人心肺復蘇術（2005版)病人突然意識喪失，全身呈現發紺蒼白等，懷疑病人出現心臟驟停評估病人反應性：輕拍重喊安置病人體位：去枕平臥頭側位，視情況墊硬板清除口、鼻腔可視異物評估呼吸：看、聽、感覺。時間5-10秒手法開放氣道：仰頭舉頦法第二急救人員到場無呼吸：連接氧源（流量：10L/min），球囊-面罩，給予2次人工呼吸，潮氣量正確（胸廓明顯上抬）。評估頸動脈搏動。時間：5-10秒無搏動：定位-按壓定位：雙乳頭連線中點CPR按壓與呼吸之比為30:25個CPR循環后評估復蘇效果（評估脈搏、呼吸）脈搏、呼吸恢復有脈搏、無呼吸脈搏、呼吸未恢復進入高級復蘇，視情況選擇給氧方式或氣管插管；準備好除顫儀；建立靜脈通道給藥；心電監護、生命體征監護立即氣管插管、呼吸機支持呼吸等，進行高級復蘇持續心臟按壓下建立高級人工氣道，心電監護，電擊除顫，建立靜脈通道給藥等1.3成人基礎生命支持（2010版）無反應、無呼吸或無正常呼吸（僅臨終喘息）啟動急救系統取回AED/除顫器備用或由第二施救者完成檢查脈搏10秒內能觸及脈搏？有脈搏每5-6秒給1次呼吸每2分鐘檢查1次脈搏無脈搏實施CPR循環：30次按壓和2次呼吸AED/除顫器可用檢查心率可除顫心率？除顫1次立即恢復CPR2min可除顫立即恢復CPR每2分鐘檢查心律繼續CPR直至ALS專業人員接管或患者出現活動不可除顫高質量CPR速率至少100次/分按壓深度至少5厘米每一次按壓后，使胸壁完全回彈最大減少胸外按壓中斷避免過度通氣呼叫/啟動急救反應系統1.4成人心臟驟停（2010版）11109864321否否否開始CPRl 吸氧l 連接監護儀/除顫器可除顫心律？是否室顫/室速除顫CPR2minl IV/IO 通路停搏/無脈電活動可除顫心律？是除顫CPR 2min腎上腺素，每35min一次考慮高級氣道CO2波形監測可除顫心律？是除顫CPR 2min胺碘酮治療可逆性病因CPR 2minIV/IO通路腎上腺素，每35min一次考慮高級氣道CO2波形監測可除顫心律？否CPR 2min治療可逆性病因可除顫心律？是是步驟5和7無ROSC征象，步驟10和11RPSC，心臟驟停后續處理5715兒童基本生命支持高質量CPRl 至少100次/minl 按壓深度至少到胸廓后徑1/3，即嬰兒大約4cm，兒童大約5cml 每次按壓后，讓胸壁充分回彈l 盡量減少胸外按壓中斷l 避免過度通氣不可除顫無脈搏無反應，無呼吸，或臨終喘息派他人啟動急救反應系統，取回AED/除顫器單人急救：啟動急救反應系統取回AED/除顫器檢查脈搏：10秒內可觸及脈搏？l 每3秒予以1次呼吸l 經過充分夕陽和通氣，脈搏仍60/min，且關注不良l 每2min檢查1次脈搏單人復蘇：開始30 ：2循環雙人復蘇：開始15 ：2循環約2min后，啟動急救反應系統，取回AED/除顫器（現場無AED時）盡早使用AED檢查心律可除顫心律？除顫1次，立即開始CPR 2min立即CPR 2min每2min檢查1次心律繼續復蘇至高級生命支持人員接管，或者患者開始活動有脈搏可除顫1.6兒童心跳驟停（2010版）11109864321否否否開始CPRl 吸氧l 連接監護儀/除顫器可除顫心律？是否VF/VT電擊CPR2minl IV/IO 通路停搏/PEA可除顫心律？是電擊CPR 2min腎上腺素，每35min一次考慮建立高級氣道可除顫心律？是電擊CPR 2min胺碘酮治療可逆性病因CPR 2minIV/IO通路腎上腺素，每35min一次考慮建立高級氣道可除顫心律？否CPR 2min治療可逆性病因可除顫心律？是是步驟5和7停博/PEA步驟10或11節律規整檢查脈搏有脈搏（ROSC）心臟驟停后續處理571.7 孕婦心臟驟停（2010版）孕婦心跳驟驟停第一反應人l 啟動孕婦心臟驟停小組l 記錄孕婦心臟驟停發生的時間l 將患者置于仰臥位l 按照BLS流程圖開始胸外按壓，按壓位置稍高于一般患者后續急救者孕婦干預措施根據BLS和ACLS流程進行治療l 勿延誤除顫l 予以常規的ACLS藥物和劑量l 使用純氧進行通氣l 監測二氧化碳波形和CPR質量l 實施適當的心臟驟停后續處理措施針對孕婦進行的改良措施l 使用膈上靜脈通路l 若存在低血容量，進行液體復蘇l 預計開放氣道的難度：建議由有經驗者來建立高級氣道l 若患者心臟驟停前已經予以鎂劑IV/10，則停用鎂劑并予以10%氧化鈣10ml IV/10，或10%葡萄糖酸鈣30ml。l 剖宮產術中和術后，繼續對產婦進行所有的復蘇措施（CPR體位，除顫，藥物，液體）妊娠子宮增大明顯者、產科干預l 腹外將妊娠子宮推向患者左側（LUD）減輕對主動脈和下腔靜脈的壓迫l 移除所有的胎兒監測儀（內置、外置）產科和新生兒小組準備應對可能進行的緊急剖宮產l 若復蘇4min，仍未恢復自主循環，考慮立即緊急剖宮產l 目標是復蘇5min內分娩l 妊娠子宮增大明顯，即臨床認為妊娠子宮增大至足以壓迫主動脈下腔靜脈尋找并治療潛在病因（BEAU-CHOPS）B 出血/DICE 栓塞：冠脈/肺動脈/羊水栓塞A 麻醉藥物并發癥U 子宮收縮乏力C 心臟病（心梗/缺血/主動脈夾層/心肌病）H 妊娠期高血壓/輕度子癇前期/重度子癇前期/子癇O 其他：標準ACLS指南的鑒別診斷P 胎盤早剝/前置胎盤S 敗血癥 2 嚴重心律失常急救程序 評估ABC(即氣道、呼吸、循環)、生命體征及意識，保證氣道通暢，詢問病史及體檢吸氧，描記全導聯EKG（心電圖）和長聯EKG接心電監護儀、除顫器、SpO2檢測、BP監護儀，建立靜脈通道，查血氣、電解質、心肌酶基本搶救措施緊急處理心律失常度AVB(房市傳導阻滯)房顫、房撲室上速室 速有脈室顫阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時起搏器轉律減慢心室律奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復律洋地黃（預激者禁用）、維拉帕米或-阻滯劑維拉帕米、洋地黃（非預激者）、升壓、電復律、人工心臟起搏器抑制室速普通型尖端扭轉型胺碘酮或普羅帕酮（靜注）；洋地黃中毒時，用苯妥英鈉（靜注）硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品電除顫加強監護，營養心肌藥物，糾治低鉀、低鎂血癥，支持療法并糾正水、酸堿失衡室 速無脈3. 電擊除顫操作流程 確認室顫或者室速（無脈搏）病人準備：移開原監護導線，連接除顫儀導線，留有電擊板除顫位置接通電源，打開除顫儀，選擇模式：非同步電擊板上涂導電糊或用生理鹽水選擇能量：單向電流除顫儀成人選擇360 J，雙向電流除顫儀成人選擇200 J將電擊板分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋中線第五肋間按下充電鍵，等待監視屏顯示電律器充電達到所需值囑周圍搶救人員離開病床及病人電擊板緊貼皮膚并施加1012kg重的壓力，確認電擊板上指示燈呈綠色，雙手同時放電一次除顫后立即胸外心臟按壓5個周期（約2分鐘），評估循環10秒，如果仍為室顫或室速給予第二次電擊，能量同前4. 急性左心衰竭急救程序 體位：坐位或半坐位，雙腿下垂床旁；給氧及消泡：鼻導管或面罩加壓。給氧20006000mL/min，使氧氣通過20%30%酒精濕化瓶以消泡；鎮靜：杜冷丁50100mg皮下注射或肌注，或嗎啡510mg，注意適應癥；糖皮質激素：氧化可的松100200mg+10%GS(葡萄糖鹽水)100mL或地塞米松10mg靜注快作用強心藥：毛花苷C 0.4mg靜注，冠心病患者可用毒K 0.25mg靜注或選用多巴胺或多巴酚丁胺，主動脈內球囊反搏術；速利尿劑：呋塞米20mg或利尿酸鈉25mg靜注。可1520min重復（記24小時出入量）注意補鉀；血管擴張劑：選用作用迅速的血管擴張劑如硝酸甘油、硝普鈉等；必要時機械通氣控制高血壓，控制感染，手術治療機械性心臟損傷，糾正心律失常，進入ICU監測心電、血流動力學、血氣分析及支持療法，防止水、電解質及酸堿失衡去除誘因、監護呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓、心率加快、雙肺濕羅音5.急性心肌梗死急救程序持續性胸痛，并向頸部、下頜、背部等部位放射，伴瀕死感，含服硝酸甘油無效，伴特征性心電圖改變絕對臥床休息吸氧心電監護解除疼痛：杜冷丁、嗎啡、硝酸脂類等有心律失常、休克、心力衰竭的病人按相應流程處理保持環境安靜保持大便通暢心理護理急診介入治療按介入治療護理流程處理溶栓治療建立兩條靜脈通路檢測心肌酶學、TNI（肌鈣蛋白）、血糖、電解質、血常規、血型、出凝血時間、肝腎功能嚼服阿司匹林300mg使用溶栓藥物監測溶栓治療的效果觀察有無并發癥，并給予相應處理5.6.心包填塞急救程序 靜脈壓升高1.47kPa，心搏微弱、心音遙遠血壓下降甚至不易測出、脈壓差很小，氣促、心悸、胸悶、出汗等l 半臥位、前傾坐位l 吸氧l 心電監護l 控制輸液速度心包穿刺心包切開觀察：l 神志l 心前區疼痛l 引流液的顏色、性質、量l 24小時出入量l 監測：心率、心律、呼吸、血壓l 心電監護7.呼吸困難急救程序呼吸困難、三凹征、發紺、煩躁不安等觀察有無氣道梗阻、喘鳴l 開放氣道，頭后仰抬高下頜，置口咽通氣管或氣管插管l 吸痰l 給氧觀察有無氣道異物有l 膈下腹部沖擊l 氣管鏡取異物l 若無效，行環甲膜穿刺有無觀察有無氣胸l 粗針頭排氣或胸腔置管引流給氧l 給氧觀察有無哮喘、COPD（慢性阻塞性肺病）l 吸氧l 按醫囑給藥（抗生素、支氣管擴張劑、激素等）l 必要時氣管插管觀察有無肺水腫l 吸氧l 按醫囑給藥（硝酸酯類、嗎啡、呋塞米）l 必要時氣管插管l 觀察生命體征l 血氣分析l 血氧飽和度監護l 心電監護l 糾正水、電解質酸堿失衡氣管插管若病情惡化無無有有有8.急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征急救程序 急性起病，具有可引起急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）的原發疾病低氧血癥PaO2 8KPa；氧合指數（PaO2 /FiO2 ）：ALI小于300，ARDS小于200胸片示雙肺濕潤PCWP2.4kPa或無左心室功能不全的證據全身性感染、創傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等式導致ALI/ARDS的常見病因。控制原發病，遏制其誘導的全身性炎癥反應是預防和治療ALI/ARDS的必要措施呼吸支持治療藥物治療在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷抗感染治療糖皮質激素可能對晚期ARDS有保護作用營養支持治療氧療無創機械通氣有創機械通氣血液凈化治療肺保護性通氣：氣道平臺壓不應超過3035cmH2O；小潮氣量通氣，容許性高碳酸血癥肺復蘇：包括控制性肺膨脹、PEEP（呼氣末正壓）遞增法及壓力控制法（PCV法）PEEP（呼吸末正壓）的選擇：建議可參照肺靜態壓力-容積（P-V）曲線低位轉折點壓力來選擇適當的鎮靜、鎮痛治療：若確有必要，予以肌松治療9.呼吸衰竭急救程序 呼吸困難、發紺、煩躁；型呼衰：PaO2 60mmHg;型呼衰：PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重l 支氣管擴張劑l 迅速氣管內插管l 清除氣道分泌物l 氣道濕化l 支氣管擴張劑l 鼓勵咳嗽、體位引流l 吸痰、祛痰劑l 霧化吸入、糖皮質激素短期內較高濃度FiO2（吸入氧濃度）=0.50持續低流量FiO2（吸入氧濃度）=0.250.33機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣、潮氣量不宜大、頻率稍快機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣、潮氣量稍大、頻率宜慢、I:E=1:2以上有感染征象時，營養支持、治療原發病、避免及治療合并癥l 強效、廣譜、聯合、靜脈使用l 營養支持、治療原發病、避免及治療合并癥l 抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓糾正酸堿失調和電解質紊亂建立通暢的氣道氧療增加通氣量改CO2潴留控制感染建立通暢的氣道氧療增加通氣量改善CO2潴留控制感染10.哮喘治療急救程序 發作性呼氣性呼吸困難，伴兩肺哮鳴音l 吸入短小2受體激動劑，每20分鐘1次，吸3次l 吸氧，使SaO290%l 全身應用激素指征：1. 上述治療無效 2. 最近口服過激素 3. 哮喘重度發作l 忌用鎮靜劑最初治療重度發作l PEF預計值的60%l 體檢：休息時喘息癥狀嚴重，有三凹征l 病史：有高危因素，最初治療無效l 吸入2 受體激動劑，每小時或連續吸入抗膽堿藥l 吸氧l 全身應用激素l 皮下、肌肉或靜注2受體激動劑中度發作l PEF占預計值60%79%l 體檢：中度喘息，有三凹征l 每60分鐘吸入1次2受體激動劑l 考慮用激素治療l 如有改善，繼續治療13小時療效好l 末次治療后，療效持續60分鐘l 體檢正常l PEF80%l 無焦慮l SaO290%12小時內部分有效l 病史：高危病人l 體檢：哮鳴音輕至中度l PEF60%79 %l SaO2無改善1小時內無效l 病史：高危病人l 體檢：癥狀嚴重、嗜睡、意識模糊l PEF50%l PaCO245mmHg 、PaO260mmHg復查PEF（最大呼氣流量）和SaO2出院回家l 繼續吸入2受體激動劑l 多數病人考慮口服激素l 病人教育：如何正確用藥l 加強隨訪住院l 吸入2受體激動劑和（或）吸入抗膽堿藥l 全身給予激素l 吸氧l 考慮靜脈注射氨茶堿l 監測PEF、SaO2 及茶堿血濃度收入重癥監護室l 吸入2受體激動劑和（或）抗膽堿藥l 靜脈注射激素l 2受體激動劑皮下注射、肌肉或靜脈注射l 吸氧l 靜注氨茶堿l 必要時插管、機械通氣如PEF預計值或個人最佳值的80%，經口服或吸入用藥療效持續，出院回家如果在612小時內無改善，收入重癥監護病房改善無改善11. 咯血急救程序 咯血暢通氣道一般處理鎮靜輸液止血外科手術患者側臥位，咯出積血，保持呼吸道暢通。窒息者，采用頭低腳高位，排除口、咽、鼻部血塊，必要時氣管插管或氣管切開檢查神志、血壓、脈搏、呼吸。查血型、血紅蛋白給予鎮靜劑，但不宜過深，以保持患者嗜睡狀態在前述處理無效時，明確出血部位后，若無禁忌證，可考慮肺葉或肺段切除血紅蛋白（Hb）60gL時輸血，休克時抗休克治療垂體后葉素5U加入葡萄糖液40ml緩慢靜推，然后，垂體后葉素10U加入葡萄糖液500ml靜滴（高血壓、冠心病、孕婦禁用），高血壓者肌注利血平1mg左心衰竭咯血時：強心、利尿、擴血管纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有腎上腺素的海綿壓近端或填塞出血部位止血Fog-arty導管氣囊壓迫止血支氣管動脈造影，在病變血管內注入可吸收的明膠海綿12.自發性氣胸急救程序 突發胸悶、氣促、胸痛、聽診呼吸音減弱或消失、叩診鼓音l 吸氧l 半臥位休息l 協助X線檢查肺壓縮25%肺壓縮25%l 繼續觀察上述癥狀變化l 止咳祛痰l 保持大便通暢立即準備胸穿或胸腔閉式引流術l 檢測生命體征、血氧飽和度、動脈血氣l 評估病人癥狀是否改善13.休克急救程序 脈率100次min,周圍循環不良表現，收縮壓90mmHg,脈壓差20mmHg，尿量減少腎上腺皮質激、鈣劑糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流減壓擴容（先平衡液后糖液），輸血、琥珀酰明膠注射液、血漿、白蛋白擴容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，內臟破裂者及早探查感染性休克過敏性休克創傷性休克 采血：血氣分析、電解質、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能 血檢查：血常規、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白定量、3P試驗 床旁拍胸片、ECG（心電圖）、心電監護、尿常規、比重、尿滲透壓、記每小時尿量 血流動力學監測：血壓、脈壓差，有條件還應監測：PAWP、CO（心排血量）、CI（心臟指數） 體位：頭與雙下肢均抬高20左右 暢通氣道，雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或兩條靜脈通道 低溫者保暖，高熱者物理降溫 糾正酸中毒：5碳酸氫鈉 應用血管活性劑，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪堿） 微循環擴張劑間羥胺或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯合應用維護重要臟器供血供氧嚴密監護，防止MSOF(多系統器官衰竭)糾正酸中毒，改善臟器灌注14.急性上消化道大出血急救程序 病人出現嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白腸鳴音亢進急救患者取平臥、頭偏向一側，穩定情緒；禁食；建立兩條以上大靜脈通路，配血，補充血容量；吸氧、保暖、被吸引器；心電監護外科手術備三腔二囊管，配合插管（適用于門靜脈高壓）藥物止血內鏡下止血激光止血電凝止血局部噴灑或者套扎硬化劑或者套扎做好術前準備病情觀察神志. 生命體征. 皮膚黏膜色澤 腸鳴音 腹部體征 嘔血 黑便情況15. DIC急救程序 急救DIC臨床表現1. 出血：廣泛性、自發性的出血，突然發生，遍及全身，常見為皮膚粘膜瘀點、瘀斑，嚴重時有血尿、嘔血、便血、咯血、顱內出血2. 栓塞：局部充血和出血，肢體發紺，內臟栓塞以肺、腦、肝、腎、胃腸道常見3. 休克或微循環障礙4溶血診斷標準：存在易引起DIC的基礎疾病；有兩項以上臨床表現；實驗室檢查：血小板100 x 109/L，凝血酶原時間縮短或延長3s以上，血漿纖維蛋白原1.5 g/L，3P試驗陽性急救措施病因治療支持療法糾正缺血、缺氧、酸中毒。血容量不足、低血壓休克抗凝治療肝素、右旋糖酐40抗血小板藥物其他抗凝藥物雙嘧達莫、阿司匹林、右旋糖酐40、噻氯匹定凝血因子、復方丹參補充血小板、凝血因子抗纖溶藥物其他治療溶栓療法糖皮質激素護理要點1. 絕對臥床休息，對意識障礙者應采取保護性措施2. 保持呼吸道暢通3. 密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量、全身出血狀況、皮膚及甲床的微循環變化、有無黃疸4. 注意觀察用藥后反應5. 注意靜脈采血時有無血液迅速凝固的早期高凝狀態6. 防治并發癥：感染、出血性休克、多器官功能衰竭*3P試驗陽性（血漿魚精蛋白副凝試驗）：反映繼發性纖維蛋白溶解亢進的試驗16. 急性腎功能衰竭急救程序 l 常有引起腎衰的原發病或由感染、失水、失血、失鹽、過敏、中毒、休克、燒傷、嚴重創傷等原因所致l 臨床以少尿、閉尿、惡心、嘔吐、代謝紊亂為主的特征l 可分為腎前性、腎性、腎后性三種，有少尿期和無尿期l 尿常規和腎功能檢查異常，肌酐、尿素氮明顯增高1. 治療原發病2. 盡早使用利尿劑維持尿量（1）甘露醇12.525g靜滴，觀察2小時，如無效，重復使用一次。（2）呋塞米240mg靜脈注射，觀察2小時，如無效，加倍使用一次3. 血管擴張劑：多巴胺1020mg，酚妥拉明510mg，加入10%GS300mL靜滴，15滴/分急性腎功能衰竭早期1. 限制攝入水量2. 高熱量、高必需氨基酸、低蛋白飲食3. 糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂4. 保守療法不理想時盡早透析5. 透析指征：（1）血K+6.5 mmol/L（2）血尿素氮28.6 mmol/L，或血肌酐530.4mol/L（3）二氧化碳結合力15 mmol/L（4）少尿期72小時（5）明顯水、鈉潴留表現（6）明顯尿毒癥表現上述治療無效時，急性腎衰確診，按少尿期處理多尿期1. 根據血尿素氮調整飲食遞增蛋白質攝入量2. 調整補充水和電解質17. 急性肝功能衰竭急救程序 l 黃疸l 腹水l 神經系統障礙，病后68周內進入肝性腦病l 急性腎功能衰竭l 出血l 實驗室檢查示肝功能異常急性肝功能衰竭急救措施病因治療護理與監護l 絕對臥床休息l 保證成人每天攝入5.0186.691kl能量及各種維生素l 胰高糖素-胰島素療法，新鮮血漿、白蛋白l 肝性腦病的治療l 急性腎功能衰竭的治療l DIC的治療l 糾正電解質、酸堿平衡失調及低蛋白和低血糖癥l H2受體阻滯劑l 血透、體外灌流療法、交換輸血療法l 肝移植l 病毒性肝炎治療l 停止或避免使用喲肝損傷的藥物l 糾正代謝失常l 糾正缺血、缺氧l 惡性肝腫瘤的治療l T、P、R、BP監測l 注意神志變化l 記錄出入量l 做好基礎護理l 吸氧18. 肝性腦病急救程序 嚴重肝病或廣泛門體側支循環、精神紊亂、昏睡或昏迷，肝性腦病的誘因，明顯的肝功能損害或血氨升高，撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變迅速去除誘因肝昏迷的搶救良好的支持療法治療原發病l 消化道出血：補充血容量，迅速止血，清除胃腸道積血l 低鉀：每日口服氯化鉀46g，短期內失鉀較多者，靜脈補鉀。一次放腹水不超過3000mll 感染：選擇適宜的抗生素促進肝細胞生長每日總熱能6694KJ左右，糖300g左右，適量輸血或白蛋白水的出入保持輕度負平衡，鉀鹽可采與“寧偏多勿偏少”的原則，鈉鹽相反酸堿平衡應持“寧偏酸勿偏堿”的原則原發病多為重癥肝炎和肝硬化，應用保肝藥物：維生素C、維生素K1 、維生素B、維生素E聯用；維丙胺能量合劑對保肝、利膽。降低轉氨酶、促蘇醒均有益減少體內氨的產生去除體內的氨左旋多巴抗膽堿能藥物限制蛋白質攝入，以葡萄糖供應熱能，促進蛋白質合成雄性激素。清潔腸道，口服新霉素，口服乳果糖改善腦細胞功能，促進蘇醒作用優于谷氨酸，每日35g口服，也可靜滴。不宜與堿性藥、維生素B、氯丙嗪、帕吉林合用解除微循環痙攣，調整機體免疫功能，阻斷抗原-抗體反應谷氨酸鹽：28.7%谷氨酸鈉，31.5%谷氨酸鉀，10%谷氨酸鈣。堿中毒者不宜用，改用精氨酸，根據電解質情況選用以上藥物25%精氨酸，1020g/d。注意：高鉀血癥者慎用魚精蛋白：對肝昏迷有出血傾向患者有益，但用肝素者不宜選用-氨絡酸：有恢復肝細胞功能和降低血氨的作用，但低血壓者禁用19. 水、電解質平衡失調急救程序 1. 等滲性脫水：Na135145 mmol/L，尿少、厭食、惡心、乏力，但不口渴，皮膚干燥、眼球下陷，甚至血壓下降、休克。2. 低滲性脫水：Na135mmol/L，惡心、嘔吐、四肢麻木、乏力，神志淡漠甚至昏迷，無口渴，早期尿量正常或增高，晚期尿少、無尿。3. 高滲性脫水：Na150mmol/L，口渴、尿少、皮膚干燥、彈性差、眼球凹陷、煩躁、躁狂甚至昏迷4. 急性水中毒：頭痛、視力模糊、定向障礙、嗜睡與躁動交替、癲癇樣發作甚至昏迷5. 低鉀血癥：K+3.5mmol/L，疲乏、嗜睡、神志淡漠、定向障礙、心率加快、血壓下降、肌無力，腱反射減弱或消失甚至昏迷6. 高鉀血癥：K+5.5mmol/L，乏力，手足感覺異常，腱反射消失，皮膚蒼白、發冷、青紫，低血壓，嗜睡，神志模糊，心律紊亂診斷標準：有攝水量不足和丟失水量過多，鉀攝入不足或過多；有上述臨床表現；體征和實驗室檢查水，電解質平衡失調臨床表現處理措施護理要點低鉀血癥水中毒高鉀血癥脫水補鉀控制休克原則：每日補鉀量在7.515g，一般1.5g/h補充血容量控制水攝入量對癥處理驚厥、酸中毒、低鉀限制鉀攝入應用拮抗藥腸道排鉀排鉀、利尿透析治療鈣劑、碳酸氫鈉、胰島素口服陽離子交換樹脂呋塞米、依他尼酸原發病治療補充液體原則：先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀。補液量：累積損失量+繼續損失量+生理需要量低滲性脫水：補充高滲性溶液為主等滲性脫水：補充等滲性溶液為主高滲性脫水：補充低滲性溶液為主1. 脫水病人多飲水，每天20003000ml，等滲脫水者先飲糖水，后淡鹽水，低滲性脫水者先飲淡鹽水，后糖水。2. 密切檢測尿量、皮膚彈性、電解質、酸堿度、生命體征、淺表靜脈充盈度及精神神經癥狀，嘔吐、腹瀉及液體出入量3. 補鉀原則：只能靜脈點滴、口服，不能靜注，見尿補鉀，尿量400ml/d不宜補鉀，補鉀速度不宜過快20. 酸堿平衡失調急救程序 酸堿平衡失調臨床表現急救措施護理要 點1. 代謝性酸中毒：疲倦、乏力、頭暈、呼吸深慢，嚴重時出現頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、昏迷等2. 代謝性堿中毒：呼吸淺快，常有面部及四肢肌肉抽動，手足抽搐，口周、手足麻木，頭昏，煩躁譫妄甚至昏迷3. 呼吸性酸中毒：呼吸深快，呼吸困難，發紺，心率加快，血壓早期上升，嚴重時出現躁動、煩躁不安甚至呼吸驟停4. 呼吸性堿中毒：開始呼吸深快，繼而淺慢，四肢發麻刺痛，肌肉顫動，嚴重者昏厥、視力模糊、抽搐、意識不清、胸悶、胸痛等診斷標準：有原發病史。有上述臨床表現。結合實驗室檢查：代謝性酸中毒：HCO3-，PaCO2，SB ，pH；代謝性堿中毒：HCO3-，PaCO2，SB，pH；呼吸性酸中毒：HCO3-，PaCO2，pH，SB或不變，ABSB；呼吸性堿中毒：PaCO2，SB，ABSB，pH，H2CO3代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒治療原發病補充堿性藥物碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM）治療原發病補充0.9%氯化鈉溶液，口服2%氯化銨治療原發病改善通氣功能，適當使用呼吸興奮劑補充堿性液體氨丁三醇去除病因面罩吸氧采用5%CO2混合氣體吸入用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔增加CO2再回吸必要時插管，輔助呼吸1. 嚴密觀察病情：體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志，并準確記錄出入量2. 做好呼吸困難護理，代謝性酸中毒者為24L/min吸氧，呼吸性酸中毒者用低流量間隙吸氧，呼吸性堿中毒者用5%CO2與O2混合氣體吸入，代謝性堿中毒者有缺氧時可吸氧3. 做好嘔吐護理、安全護理、輸液護理21. 糖尿病酮癥酸中毒的急救程序 有糖尿病病史有誘發因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量飲食，創傷手術、妊娠和分娩早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現；進一步發展出現食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并時常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味；后期出現尿量減少，皮膚干燥、彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細速，血壓下降，脈壓差縮小，四肢厥冷，甚至各種反射遲飩或消失，昏迷尿糖上升，在16.7-33.3mmol/L，高時達56.0mmol/L以上；血胴體上升，可達5678mol/L以上尿糖上升，尿酮體強陽性，水、電解質、酸堿平衡失調診 斷處理誘發病和并發癥監護和護理急救措施補液1）Na+正常，使用等滲液2）Na+155mmol/L，用0.45%氯化鈉溶液3）2小時內輸入1000-2000ml（注意心功能）；第2-6小時內輸入1000-2000ml；第8-12小時內輸入2000-3000ml，第一天總量約4000-5000ml，嚴重者可達6000-8000ml。并根據BP、HP、每小時尿量、末梢循環、CVP情況作調整4）必要時可給予膠體及其他抗體措施5）血糖降至14.0mmol/L左右時，可開始輸入5%葡萄糖溶液（每3-5g葡萄糖加1U胰島素）胰島素治療：每小時每kg體重0.1U持續靜脈滴注，每12小時測定血糖糾正酸堿、電解質平衡失調休克嚴重感染心力衰竭腎功能衰竭肺水腫急性胃擴張吸入性肺炎T、P、R、BP監測注意瞳孔大小和反應注意神智的變化記錄出入量清洗口腔、皮膚，預防褥瘡和繼發感染酮癥酸中毒22. 糖尿病高滲性昏迷的急救程序 l 嚴重高血糖及無明顯酮癥酸中毒，常伴血鈉升高，可有意識障礙l 血漿有效滲透壓320mOsm/L,PH7.30，血糖33mmol/Ll 有誘發因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創傷手術、高糖飲食、水攝入不足、服利尿劑或糖皮質激素、好發于老人補充總量略高于失液總量的估計值。包括生理鹽水，低滲鹽水或低滲葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血漿，5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水處理病發癥去除病因一般經足量補液及胰島素治療后酸中毒可糾正，當 HCO3恢復到1114mmol/L以上時，則停止補堿。搞高滲碳酸氫鈉液不宜用于HNDC（高滲性非酮癥糖尿病昏迷）患者。乳酸鈉可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于HNDC的 治療如疑有感染，應根據不同的病原菌種，采用足量的適用的抗生素治療主要補鉀，24h內補鉀46g，當尿量50mL/h，血鉀5mmol/L時，可暫緩補鉀常用劑量為靜脈滴注46U/h，使糖量保持在+，血糖下降速度以每小時3.35.6 mmol/L為宜。當血糖降至16.7 mmol/時，改為5%葡萄糖液加胰島素（34）g：1胰島素補液糾正酸中毒電解質治療23. 高溫急救程序 對癥治療23. 高溫急救程序 病因治療明確原因不明原因測量體溫、脈搏、呼吸、血壓詢問病史高 熱輔助檢查：B超、CT、血尿常規、CRP、血沉、肥達氏試驗、肝腎功能、電解質、血糖、淀粉酶、血氣分析、骨髓象及細菌培養 、腦脊液檢查、血涂片找原蟲、血培養等對癥治療1給氧 2物理降溫，如冰塊、乙醇擦浴、噴霧蒸發降溫3. 藥物降溫 4. 人工冬眠 5. 腎上腺素皮質激素6. 鎮靜 7. 糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂8. 治療并發癥9. 昏迷病人氣管插管24. 昏迷的急救程序 發展治療治療病因病因昏迷原因顱內顱外1. 腦卒中2. 腦外傷3. 顱內腫瘤4. 顱內感染降低顱內壓，必要時手術解除占位病變，選擇敏感性抗生素一氧化碳中毒，放射性損傷，藥物、食物中毒，休克，糖尿病代謝紊亂，肺、肝、腎衰竭脫離疾病環境，減少毒物吸收（洗胃），促進毒物排泄（利尿，血液凈化），有機磷中毒可用阿托品，糾正糖代謝紊亂，抗休克昏迷1. 加強護理：氣道、口腔等。維持內環境穩定2. 對癥處理：抽搐、高熱等3. 保護腦細胞：能量合劑、激素、胞二磷膽堿，亞低溫4. 促醒藥物：甲氯芬酯，醒腦靜，腦活素，納洛酮等5. 臟器功能支持，防止并發癥腦水腫脫水劑，人血白蛋白呼吸、循環功能衰竭應用呼吸興奮劑及血管活性藥物，必要時給予機械通氣治療治療治療發展 25. 抽搐急救程序 四肢和軀干出現全身性骨骼肌強直行收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時發生。可伴有流口水、大小便失禁、暫時性呼吸停止、意識喪失等癥狀l 立即平躺，解開衣領和褲帶，頭偏向一側，清除氣道分泌物，保證氣道通暢l 轉移病人周圍物品l 床欄保護、適當保護、防止外傷l 吸氧觀察有無呼吸無有CPR神志、生命體征監測使用地西泮、苯巴比妥或水合氯醛，脫水，腦保護治療用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間癲癇中樞神經系統感染中毒全身性疾病癔癥突然停藥或不適當減藥流腦、化腦、病毒性腦炎、結腦、乙腦等化學性毒物、藥物、有毒動植物、重金屬中毒低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質紊亂、高熱抗癲癇藥測血藥濃度物理和（或）藥物降溫根據疾病應用抗生素或抗結核治療催吐、洗胃、導瀉靜脈輸液，根據中毒性質使用拮抗藥糾正低血糖及水、電解質、酸堿失衡高熱時降溫暗示、鎮靜治療26. 腦疝急救程序 無手術指征有手術指征l 一側瞳孔進行性散大l 意識進行性障礙l 肌力進行性下降甘露醇125ml或250ml快速靜滴或呋塞米20mg靜推每6h或每8h抬高床頭1530高流量吸氧，保持呼吸道通暢做好急診手術準備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀如出現呼吸困難平臥位，開放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管、氣管切開如果已有腦室外引流者，放低引流袋加快引流有手術指征無手術指征做好急診手術準備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀27. 急性腦血管病急救程序 l 頭痛、嘔吐、意識障礙l 癱瘓、失語、顱神經麻痹、中樞性偏癱l 眼部瞳孔改變、光反射消失或遲鈍1. 詢問病史、體格監測2. 測血壓、脈搏3. 檢查瞳孔，測呼吸、體溫4. 給氧5. 準備搶救車（箱）6. 病情允許時做頭顱CT或MRI檢查7. 急診科常規藥械準備高血壓腦病腦梗死或TIA（短暫性腦缺血發作）腦出血蛛網膜下腔出血1. 降血壓、顱壓2. 鎮靜劑1. 早期（6h內）可溶栓，降纖，抗凝。2. 擴張血管，應用自由基對抗劑，改善微循環，防治腦水腫3. 開顱減壓1. 脫水劑2. 止血劑3. 降壓藥4. 防止感染等并發癥5. 護理：吸氧，保持呼吸道暢通，冰帽，防褥瘡6.數字減影血管造影（DSA）下治療7. 開顱清除血腫或減壓，CT導向下立體定向血腫抽吸留觀出院住院28. 高血壓急癥急救程序 l 有高血壓病史l 突然高壓升高急進性高血壓：l 舒張壓持續120或130mmHgl 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫l 腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全高血壓危象：l 血壓明顯升高（收縮壓為主）l 頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊高血壓腦病：l 腦水腫、顱內壓增高l 快速降壓治療（硝普鈉、鹽酸烏拉地爾、硝酸甘油、美托洛爾）l 遵醫囑使用鎮靜藥20%甘露醇或呋塞米降顱內壓l 心電監測l 觀察生命體征、意識、瞳孔l 監測降壓效果l 臥床休息l 環境安靜l 心理護理l 保持呼吸道順暢l 吸氧29. 羊水栓塞急救程序 產前或產程中突然寒戰、尖叫、咳嗆、呼吸困難、皮膚青紫、不明原因休克或出血、血不凝羊水栓塞床邊心電圖、胸片、下腔靜脈血找羊水成分，DIC篩查及確診全套胎兒娩出前胎兒娩出后肺動脈高壓、心衰、呼衰、腦缺氧產后出血、休克加壓面罩、氣管插管給氧罌粟堿3090mg阿托品12mg氨茶堿250500mg毛花苷C 0.4g能量合劑，如ATP、CoA補充血容量血管活性藥物多巴胺2080mg阿拉明2080mg酚妥拉明2040mg糾酸、水、電解質平衡抗過敏氫可的松300400mg地塞米松2040mgDICl 高凝階段l 消耗性低凝期l 纖溶階段補充凝血因子新鮮血、冰凍血漿纖維蛋白凝血酶原復合物維生素K肝素50mg雙嘧達莫、阿司匹林右旋糖酐抑肽酶24萬U6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環酸腎衰竭呋塞米 甘露醇 透析廣譜抗生素頭孢類首選產科處理第一產程第二產程產后抑制宮縮，剖宮產檢查。修補產道、剝離胎盤子宮切除術助產、縮短第二產程，禁用宮縮素30. 產后出血急救程序 高危因素：子癇前期、重度子癇、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、巨大兒、多胎妊娠、滯產、急產、羊水栓塞致出血傾向、嚴重貧血產后出血出血量：500ml/24h稱重法：1.05g=1ml容積法：積血盤休克指數=脈率x 收縮壓 =0.5 血容量正常 =1.0 失血量20%30% 1 失血量 30%50% 2 失血量 50%70%產后出血原因：宮縮乏力軟產道損傷胎盤滯留凝血功能障礙l 開放二路靜脈、備血l 生命體征、CVP（中心靜脈壓）l 出血量、尿量統計按摩子宮，宮縮劑、催產素、麥角新堿、前列腺素（欣母沛）預防感染、防止并發癥：DIC、腎衰竭、ARDS等l 糾正休克l 補充血容量l 糾正酸中毒l 應用血管活性藥物胎盤娩出之前胎盤娩出之后檢查胎盤完整否檢查修復軟產道剝離胎盤清宮按摩子宮，縮宮劑子宮冷敷、宮腔填塞子宮動脈、髂內動脈結扎查凝血功能、對因治療子宮次（全）切除術發現胎盤植入31 .子癇急救程序 孕產婦在子癇前期（高血壓、蛋白尿等）基礎上進而抽搐發作或伴有昏迷子癇l 了解病史l 記錄生命體征l 留置導尿，記錄尿量l 血生化監測l 平臥