以等級醫(yī)院評審為載體提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平 貴陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部向陽 companylogo 目錄 companylogo 一 醫(yī)院評審意義和背景 二級綜合醫(yī)院評審的意義 companylogo 1989年 1998年兩個周期醫(yī)院評審工作 2009年啟動加強縣級醫(yī)院能力建設(shè)工作 一 醫(yī)院評審意義和背景 2010年進一步明確加強縣級醫(yī)院能力建設(shè)工作納入醫(yī)改內(nèi)容 2011年公立醫(yī)院改革 優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院 companylogo 2011年國務(wù)院辦公廳發(fā)布 關(guān)于2011年公立醫(yī)院改革工作安排 2011 10號文 中明確指出 優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院 各地縣醫(yī)院在中央支持下 發(fā)生了巨大的變化 無論是醫(yī)院設(shè)施 人才培養(yǎng)方面 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 貴州省政府 2011 38號文 在關(guān)于公立醫(yī)院改革的文件中提出了五點要求和措施 明確了優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院的具體目標(biāo) 1 人口數(shù) 30萬 2011年建一所二級甲等醫(yī)院 提高醫(yī)院管理水平 2 確定了10個改革縣 3 培養(yǎng)250名骨干醫(yī)師 4 提高縣級醫(yī)院人才培養(yǎng) 解決職稱 科研問題 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 提高縣級醫(yī)院管理的抓手 就是醫(yī)院評審 是機遇 更是挑戰(zhàn) 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 二甲醫(yī)院評審的目的 規(guī)范醫(yī)院管理 提升醫(yī)療服務(wù)水平二甲醫(yī)院評審的重點 醫(yī)院配置的基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院的管理水平科室建設(shè)二甲醫(yī)院評審的核心 促進醫(yī)院規(guī)范管理 提升醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 以評促建以評促管評改結(jié)合重在內(nèi)涵 馬曉偉 全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會議 2009 2 5 一 醫(yī)院評審意義和背景 companylogo 一 醫(yī)院評審意義和背景 1 調(diào)動了當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門對醫(yī)院建設(shè)的積極性 在精神和物質(zhì)上給予醫(yī)院有效的支持 2 促進了醫(yī)院基本建設(shè) 最突出的是醫(yī)務(wù)人員基本功的再訓(xùn)練和一些基本規(guī)章制度的建立 從而使醫(yī)療質(zhì)量和水平有了提高 3 院容 院貌有了明顯改觀 行風(fēng)建設(shè)得到加強 4 增強了醫(yī)院凝聚力 評審期間 領(lǐng)導(dǎo)和職工奮斗目標(biāo)高度一致 各醫(yī)院所做工作之多 積極性調(diào)動之深和廣泛 準(zhǔn)備時間之長 自查自糾的主動性 是已往任何評比檢查所未曾有過的 醫(yī)院評審 促進了一次認(rèn)真 細(xì)致 系統(tǒng) 全面的醫(yī)院整頓工作 成效明顯 影響深遠(yuǎn) 應(yīng)該說具有普遍意義和現(xiàn)實意義 companylogo 目錄 companylogo 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 評審項目 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 醫(yī)院管理 醫(yī)院安全 醫(yī)院服務(wù) 教學(xué)科研與水平 技術(shù)水平 統(tǒng)計指標(biāo) 200 520 40 50 50 100 40 170 515 40 50 40 185 貴州省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 1000分 companylogo 二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院管理50 醫(yī)院安全15 醫(yī)院服務(wù)21 教學(xué)科研與水平40 統(tǒng)計指標(biāo)185 1 醫(yī)療管理2 公共衛(wèi)生與應(yīng)急 1 院科二級質(zhì)控2 全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進3 醫(yī)療技術(shù)管理4 病案管理 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進 醫(yī)療服務(wù)安全 1 維護患者合法權(quán)益2 服務(wù)行為3 服務(wù)流程 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進515 826分 二 醫(yī)院評審的內(nèi)涵 companylogo 貴州省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 一 二類指標(biāo) 第三類指標(biāo)二級甲等總分 900分臨床 醫(yī)技得分分別達到 90 乙等總分750 899分臨床 醫(yī)技有一項得分85 90 丙等總分600 749分臨床 醫(yī)技得分分別達到 75 companylogo 二 醫(yī)院評審的內(nèi)涵 companylogo 目錄 companylogo 檢查原則 評審方法 檢查內(nèi)容 查細(xì) 一聽 上一年度工作和統(tǒng)計數(shù)據(jù) 查嚴(yán) 二查 查實 三考 四提問 考核分值 甲等要求900分以上 三 評審方法及要求 查 1 各種管理文件資料 規(guī)章制度 培訓(xùn)文件資料等 2 抽查終末病歷 運行病歷 companylogo 一 看各項規(guī)章制度 措施落實情況 相對應(yīng)的支撐材料 是否符合醫(yī)院的實際情況 二 病歷檢查 三 實地檢查 四 考試 提問 三 評審方法及要求 companylogo 涉及病歷檢查的內(nèi)容較多 抽查 123份病歷 共144分 1 核心制度的落實 內(nèi)外科歸檔病歷各6份2 綜合評價病歷質(zhì)量 運行病歷 內(nèi) 外科系統(tǒng)各3個科室 每個科室抽查3份 歸檔病歷 內(nèi) 外科系統(tǒng)共20份 其中死亡病例3 5份 3 其它檢查項目涉及病歷 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 20份使用抗菌素病歷 臨床用血 20份用血的病歷 新技術(shù)項目 有創(chuàng)診療技術(shù)的記錄 各專科檢查 重癥醫(yī)學(xué)科 產(chǎn)科 門診病歷 急診科留觀病歷 知情同意書抽查20份 護理記錄15份 三 評審方法及要求 companylogo 病歷檢查的標(biāo)準(zhǔn) 病歷書寫基本規(guī)范 2010版 檢查的范圍 正式評審前一年 三 評審方法及要求 companylogo 提問 1 各級工作人員 科室質(zhì)控人員的崗位職責(zé)2 13項核心制度 3 管理工作醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo) 病歷書寫與管理 院感 輸血管理要求 職業(yè)防護要求 醫(yī)院內(nèi)非醫(yī)療因素應(yīng)急的處置等 4 國家頒布的醫(yī)療管理相關(guān)法律法規(guī) 三 評審方法及要求 companylogo 目錄 companylogo 四 醫(yī)療質(zhì)量管理與評審 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的重點要求 companylogo 一 醫(yī)院有健全 有效開展工作的院 科二級質(zhì)控管理體系 1 醫(yī)院各類醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2 科室質(zhì)控組織及管理工作 二 病歷書寫的符合 病歷書寫基本規(guī)范 持續(xù)改進 提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量 四 醫(yī)療質(zhì)量管理與評審 companylogo 四 醫(yī)療質(zhì)量管理與評審 三 醫(yī)療技術(shù)管理 四 醫(yī)療糾紛的管理 五 醫(yī)療安全目標(biāo) 六 重點科室的建設(shè)與管理 companylogo 醫(yī)院層面 1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系 人員配置合理 職責(zé)明確 包括醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 病案管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 輸血管理委員會 藥事管理委員會等 2 醫(yī)療質(zhì)量管理各職能部門 每季度 科室 每月 對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查 反饋 整改措施和改進 落實的記錄 多部門協(xié)調(diào)解決問題的制度 會議記錄 會議決議 執(zhí)行的情況等 開會的方式與記錄 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 3 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案和各類規(guī)章制度 一定要有修訂時間 分類裝訂 醫(yī)院管理年實施方案 醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 貴州省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 國家衛(wèi)生部系列文件 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 4 完善與持續(xù)改進醫(yī)療核心 醫(yī)療安全制度 重點看是否結(jié)合本院情況擴展的內(nèi)容 規(guī)章制度和各級人員崗位職責(zé)是醫(yī)院管理的根本大法 是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的基礎(chǔ) 規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)療行為 促使醫(yī)院有序 高效 協(xié)調(diào)運行的保證 在國家法律法規(guī)框架下 結(jié)合醫(yī)院實際情況 不是照搬 更不是抄襲 具有實用性 可操作性 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度 13項是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警醫(yī)療技術(shù)管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療安全 病人安全目標(biāo)醫(yī)院應(yīng)急管理 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 核心制度 交接班制度 交班的重點 接班的重點 危重病人必須 口頭交 記錄本交 床旁交 交接班記錄本的書寫 新病人 危重病人 手術(shù)病人的標(biāo)識 與病歷記錄 危重病人登記的一致性 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 核心制度 危重病人搶救制度 1 搶救工作首診責(zé)任 2 向上級醫(yī)師 醫(yī)院職能科室的匯報 3 搶救藥品 設(shè)備的準(zhǔn)備 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 核心制度 會診制度 會診醫(yī)師資格會診的條件會診的過程會診時限要求會診前準(zhǔn)備工作會診類別不同的要求 院內(nèi) 科內(nèi) 科間 院外 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 核心制度 病歷書寫與管理制度 1 病歷書寫 突出基本規(guī)范 要求 2 病歷管理 突出病歷記錄本的管理 防止丟失 損壞 特別是病區(qū)對病歷的管理流程 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 院 科二級質(zhì)控管理的第二部分 臨床 醫(yī)技科室質(zhì)控管理1 醫(yī)院文件2 科室質(zhì)控管理小組人員名單 5 6人 及其分工 職責(zé)明確 工作內(nèi)容要有支撐記錄 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 科室質(zhì)控管理小組 是針對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行管理的組織 1 科室質(zhì)控組織及分工 2 工作制度 職責(zé) 3 質(zhì)控人員能履行各自的工作職責(zé) 4 科主任作為科室質(zhì)控第一責(zé)任人 每月組織召開科室質(zhì)控會議 定期對質(zhì)量問題進行自查 分析 并能結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題 落實 整改 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 科室質(zhì)控管理工作需熟記的 1 質(zhì)控人員自身的職責(zé) 2 質(zhì)控工作的支撐記錄 3 科主任必須熟悉本科室醫(yī)療績效重要指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo) 實際指標(biāo)如 平均住院日 藥品比例 院內(nèi)感染率 病床周轉(zhuǎn)率 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 科室質(zhì)控會議每月至少一次 對科室管理一個月中的各種問題進行總結(jié) 分析 體現(xiàn)科室對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進的過程 科室質(zhì)控管理小組會議記錄本 要針對一個月中的各種問題進行總結(jié) 分析 擬出整改意見及具體的措施 上一個月整改情況進行總結(jié) 整改結(jié)果 及處罰情況的相關(guān)記錄 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 每月總結(jié)的主要內(nèi)容1 本科室各項醫(yī)療指標(biāo)完成情況的總結(jié) 2 醫(yī)院各職能部門反饋的問題 輸血 院感檢查等 3 醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科反饋的病歷書寫中存在的問題 終末病歷 運行病歷 4 抗菌藥物臨床使用中的問題 5 重大手術(shù) 申報新技術(shù)項目的準(zhǔn)備或?qū)嵤┣闆r 非計劃再次手術(shù)病例的討論安排 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 5 護士長反饋有關(guān)護理質(zhì)量問題 6 重要法律法規(guī) 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的安排 如 死亡病例討論 疑難病例討論等 7 節(jié)假日值班 突發(fā)事件緊急替補安排 8 核心制度執(zhí)行中出現(xiàn)的問題 9 本科室發(fā)生醫(yī)療糾紛與科室不良事件的總結(jié) 分析 討論與整改措施 包括輸血反應(yīng) 藥物不良反應(yīng)等 10 科室獎罰情況 被處罰人簽名等 的記錄 11 上月總結(jié)問題的整改情況 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 與核心制度相對應(yīng)的記錄本 規(guī)定動作 醫(yī)師交接班本疑難病例討論死亡病例討論術(shù)前討論科室運行病歷檢查記錄 環(huán)節(jié)質(zhì)量 1 院 科二級質(zhì)控管理體系 companylogo 2 病歷質(zhì)量 評審對病歷的基本要求 病歷書寫的基本格式與內(nèi)容符合 病歷書寫基本規(guī)范 持續(xù)改進 提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量 companylogo 病歷的質(zhì)量管理與監(jiān)控第一步 以2010版 病歷書寫基本規(guī)范 為框架 制訂適合自己醫(yī)院情況的評分標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范病歷書寫行為 病歷檢查中單項否決與重大缺陷項目 是根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī) 將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與形成法律責(zé)任的重要內(nèi)容為依據(jù)的判定方法而制訂 2 病歷質(zhì)量 companylogo 終末病歷終末病歷評價總分為100分 甲級病歷 90分 乙級病歷76分 89分 丙級病歷 75分 運行病歷運行病歷總分為85分 甲級病歷 76分 乙級病歷65分 75分 丙級病歷 64分 2 病歷質(zhì)量 companylogo 第二步 開展不同層面的培訓(xùn) 第三步 醫(yī)務(wù)科 終末 運行 科室 運行 均應(yīng)進行檢查 促進病歷質(zhì)量的提高 第四步 醫(yī)務(wù)科向科室反饋檢查的情況 第五步 科室將整改情況反饋給醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科根據(jù)反饋情況進行處罰 第六步 醫(yī)務(wù)科檢查整改落實的情況 2 病歷質(zhì)量 companylogo 質(zhì)量管理pdca的循環(huán)方式 第一步制訂標(biāo)準(zhǔn) 培訓(xùn) 第二步落實 執(zhí)行 第四步反饋 處理整改 第三步檢查 醫(yī)務(wù)科 標(biāo)準(zhǔn)條款 每一步都有支撐的材料 處理的方式 公示 經(jīng)濟處罰 companylogo 1 核心制度的落實 內(nèi)外科歸檔病歷各6份2 綜合評價病歷質(zhì)量 運行病歷 內(nèi) 外科系統(tǒng)各3個科室 每個科室抽查3份 歸檔病歷 內(nèi) 外科系統(tǒng)共20份 其中死亡病例3 5份 3 其它檢查項目涉及病歷 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 20份使用抗菌素病歷 臨床用血 20份用血的病歷 新技術(shù)項目 有創(chuàng)診療技術(shù)的記錄 各專科檢查 重癥醫(yī)學(xué)科 產(chǎn)科 門診病歷 急診科留觀病歷 知情同意書一份乙級病歷扣3分 2 病歷質(zhì)量 companylogo 綜合評價病歷質(zhì)量核心制度的落實 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 臨床合理用血 有創(chuàng)診療技術(shù) 知情同意書的簽署 術(shù)前討論 手術(shù)記錄 手術(shù)安全核查 診療規(guī)范 病歷書寫不能有低級錯誤 2 病歷質(zhì)量 companylogo 2 病歷質(zhì)量 外科病歷進行綜合評價 各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時 規(guī)范 診斷 檢查 治療是否及時 合理 不符合要求每項扣3分 發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務(wù)部門審批備案 1份扣2分 大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄 扣3分 討論分析不全面 1份扣1分 發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足 非手術(shù)適應(yīng)癥 麻醉選擇不當(dāng) 輸血不合理 預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等 1項扣2分 無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分 手術(shù)待床日應(yīng) 3天 每超過一天扣0 5分 companylogo 評審檢查病歷 重大手術(shù)病例新技術(shù)項目病例危重?fù)尵炔±呻y討論的病例死亡病例 2 病歷質(zhì)量 重點內(nèi)容 1手術(shù)安全核查 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論 手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)記錄 術(shù)后連續(xù)三天病程錄 companylogo 2 病歷質(zhì)量 3 其它檢查項目涉及病歷 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 20份使用抗菌素病歷 分級管理 類手術(shù)切口使用抗菌藥物的選擇和用藥方法 特殊類抗菌藥物的控制 臨床用血 20份用血的病歷 用血申請 輸血同意書 用血批準(zhǔn) 輸血適應(yīng)癥 病歷中有關(guān)輸血反應(yīng) 輸血評估的記錄 companylogo 2 病歷質(zhì)量 新技術(shù)項目 有創(chuàng)診療技術(shù)的記錄 各專科檢查 重癥醫(yī)學(xué)科 產(chǎn)科 門診病歷 急診科留觀病歷 知情同意書 companylogo 我們要把規(guī)范病歷書寫 提高病歷質(zhì)量 強化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論 基本知識 基本技能訓(xùn)練等作為一項重點工作常抓不懈 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗 針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié) 及時改進 逐步完善病歷質(zhì)量管理制度 建立病歷質(zhì)量管理長效機制 促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 切實提高臨床醫(yī)療工作水平 2 病歷質(zhì)量 companylogo 新技術(shù)項目的基本概念 首次在本院實施的醫(yī)療技術(shù) 均可認(rèn)定為新技術(shù)項目 包括診療方法 醫(yī)技科室的檢查方法等 要求 二級醫(yī)院每年至少有二 三項新技術(shù)項目應(yīng)用于臨床 協(xié)助醫(yī)務(wù)科完成資料的準(zhǔn)備工作 3 醫(yī)療技術(shù)管理 companylogo 1 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定 落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 應(yīng)用 監(jiān)督 評價制度 建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案及風(fēng)險預(yù)警機制 并組織實施 對本院開展的內(nèi)鏡診療技術(shù)實施準(zhǔn)入規(guī)范化管理 加強對有創(chuàng)診療技術(shù)的管理 2 新開展的醫(yī)療技術(shù)進行全程追蹤管理和評價 3 建立新技術(shù)檔案 4 制定手術(shù)分級管理具體實施細(xì)則和管理辦法 3 醫(yī)療技術(shù)管理 companylogo 4 醫(yī)療糾紛的管理 醫(yī)療糾紛的處理 總結(jié) 整改 及其資料的完善 整個處理過程 要體現(xiàn)在科室的質(zhì)控管理中 每月的科室質(zhì)控管理總結(jié)會上 要有相應(yīng)的記錄 companylogo 5 醫(yī)療安全目標(biāo) 1 醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 腕帶的實施 危機值報告制度 危重病人管理 輸血與有創(chuàng)診療操作 copdd的檢測等 2 職業(yè)防護 艾滋病的職業(yè)防護 3 病人安全 影像科對病人的人性化關(guān)懷 非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范 companylogo 4 圍手術(shù)期管理加強圍手術(shù)期管理 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級制度 實施手術(shù)安全核查制度 加強手術(shù)醫(yī)生 麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通 嚴(yán)格防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 確保手術(shù)安全管理制度的落實 5 醫(yī)療安全目標(biāo) companylogo 5 服務(wù)的流程 危重病人的轉(zhuǎn)送流程 重癥哮喘的病人經(jīng)急診科搶救后 送往重癥醫(yī)學(xué)科由誰負(fù)責(zé)送病人 搶救藥品的準(zhǔn)備電梯的準(zhǔn)備重癥醫(yī)學(xué)科的接診重癥病人達到急診科時 由誰接到搶救室 5 醫(yī)療安全目標(biāo) companylogo 涉及的問題 先通知重癥醫(yī)學(xué)科做好準(zhǔn)備工作設(shè)置專用電梯電梯門口由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護接診病人氧氣 搶救藥物的準(zhǔn)備 抓細(xì)節(jié)管理 醫(yī)療質(zhì)量的管理 流程 應(yīng)該由誰做 怎樣做 5 醫(yī)療安全目標(biāo) companylogo 進一步加強重點科室建設(shè) 重癥醫(yī)學(xué)科 急診科 產(chǎn)房 病理科 醫(yī)院感染管理科 消毒供應(yīng)室等重點科室的建設(shè)和管理 做到人員 設(shè)備 設(shè)施配備與其功能 任務(wù)相適應(yīng) 開展科學(xué) 合理 規(guī)范的醫(yī)療服務(wù) 6 重點科室的建立與管理 companylogo 急診科 重癥醫(yī)學(xué)科的技能要求 cpr 除顫儀 臨時起搏器 深靜脈穿刺 動脈穿刺 呼吸機的使用 6 重點科室的建立與管理 companylogo 四 醫(yī)療質(zhì)量管理與評審 醫(yī)務(wù)科的準(zhǔn)備工作 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的系列文件 本