顱腦損傷 1 概述 顱腦損傷非常多見 死亡率和致殘率均高 其發生率可居于創傷的首位或僅次于四肢骨折 而死亡率卻遠遠高于四肢骨折 目前顱腦損傷的主要原因為交通事故 建筑業的工傷事故 運動損傷及自然災害等一些不可預料的因素 傷情重 演變快 死亡率高 2 概述 3 頭皮損傷 4 頭皮的層次 額 頂 枕部 皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 帽狀腱膜下層 顱骨外膜 顳部 皮膚 皮下組織 顳淺筋膜 顳筋膜 顳肌 骨膜 共6層 5 頭皮血腫 6 血腫位于皮下組織層之間 此層致密血腫不易擴散 體積小 周圍組織腫脹增厚 觸中心有凹感 血腫部位疼痛明顯 7 多由小動脈或頭皮導血管破裂所致 此層組織疏松 血腫易擴散 甚至遍布全頭 疼痛不如皮下血腫明顯 8 多因受傷時顱骨發生變形 顱骨與骨膜分離 骨折等 如新生兒產傷 凹陷性顱骨骨折 骨膜撕脫等 血腫范圍常受顱縫限制 局限于某一顱骨表面 9 頭皮擦傷 表皮層損傷 頭皮挫傷 損傷累及皮下脂肪層 頭皮裂傷 多有不規則傷口 伴有挫傷 頭皮撕脫傷 多因發辮受牽扯 大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫 特別要注意 頭皮傷的位置和損傷情況可以作為推測外力作用及分析腦損傷的依據 10 頭皮裂傷的處理 清創縫合檢查傷口深處有無骨折或碎骨片 若有腦脊液或腦組織外溢 須按開放性腦損傷處理 清創縫合時限允許放寬至24小時 11 頭皮撕脫傷的處理 處理原則 壓迫止血 止痛 防治休克 清創 抗感染 手術方法 頭皮瓣復位再植清創后自體植皮晚期創面植皮 12 13 顱骨損傷 按部位分類 顱蓋骨折 顱底骨折按形態分類 線性骨折 凹陷性骨折按是否與外界相通分類 開放性 閉合性 14 顱底骨折 治療 預防顱內感染 TAT 體位引流 避免腰穿 15 16 線形骨折 顱蓋部的線形骨折發生率最高 主要靠顱骨X線攝片確診 單純線形骨折不需特殊處理 但應警惕是否合并腦損傷 骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在處 要警惕硬腦膜外血腫的發生 骨折線通過氣竇者可導積氣 要注意預防顱內感染 17 凹陷性骨折 見于顱蓋骨折 好發于額骨及頂骨 多呈全層凹陷 少數僅為內板凹陷 成人凹陷骨折多為粉碎性骨折 comminutedfracture 嬰幼兒可呈 乒乓球凹陷樣骨折 depressed ping pong fracture 骨折部位的切線位X線片可顯示骨折陷入顱內的深度 CT掃描不僅了解骨折情況 還可了解有無合并腦損傷 18 凹陷性骨折 手術適應證 合并腦損傷或大面積凹陷導致顱內壓增高 骨折片壓迫功能區 出現神經功能障礙 開放性骨折 非功能區的小面積骨折 深度超過1cm 相對適應證 手術禁忌證 大靜脈竇處骨折 無神經體征和顱內壓增高 19 20 21 22 腦損傷 按是否與外界相通分類 硬腦膜有無破裂 開放性 閉合性 按腦損傷與頭部外傷發生的時間差分類 原發性腦損傷 繼發性腦損傷 23 閉合性腦損傷的機制 24 加速性損傷 運動的硬性物體撞擊于靜止的頭部時發生的腦損傷 25 減速性損傷 運動中的頭部撞擊在靜止的物體上所發生的損傷 較加速性損傷嚴重 26 擠壓性損傷 兩個或兩個以上方向不同的外力 同時作用于頭部 使頭部在相對固定的情況下受擠壓而變形 引起損傷 27 28 原發性腦損傷 腦震蕩腦挫裂傷原發性腦干損傷彌漫性軸索損傷下丘腦損傷 29 格拉斯哥昏迷評分GlasgowComaScale GCS 30 腦震蕩的臨床表現 意識障礙逆行性遺忘神經系統檢查無陽性發現腦脊液中無紅細胞CT檢查無異常 31 腦震蕩的治療 休息對癥處理精神安慰 32 腦挫裂傷的臨床表現 意識障礙 意識障礙的程度是衡量腦挫裂傷輕重的客觀指標 局灶癥狀和體征 功能區的挫裂傷 頭痛 惡心 嘔吐 顱內壓增高 腦疝 腦水腫 腦腫脹 腦內血腫 CT可見挫裂傷部位 范圍等 33 34 腦挫裂傷的治療 非手術治療為主 輕者按腦震蕩處理 監測生命體征 防治腦水腫 物理降溫 維持水電解質平衡 蛛網膜下腔出血嚴重者行腰穿術 出現顱內高壓 腦疝的 需手術治療 35 原發腦干損傷的臨床表現 傷后立即昏迷 昏迷程度深 時間長 瞳孔大小多變去大腦強直 錐體束征陽性 呼吸循環功能紊亂 CT可見腦干點狀高密度或環池高密度 中腦 瞳孔大小變化多端腦橋 瞳孔針尖樣大小 36 37 腦干損傷的治療 保持呼吸道通暢 控制腦水腫 防治并發癥 維持水電平衡 38 彌漫性軸索損傷 多見于揮鞭樣損傷 腦白質廣泛軸索損傷 立即昏迷 時間長 CT MRI 腦中央區多個點狀出血點 治療同原發腦干損傷 39 下丘腦損傷的臨床表現 下丘腦是植物神經系統重要的皮質下中樞 與機體內臟活動 內分泌 物質代謝 體溫調節及維持意識和睡眠有重要關系 損傷后臨床表現重篤 意識障礙體溫異常睡眠覺醒障礙尿崩水電解質紊亂消化道出血急性肺水腫 40 顱內血腫 按癥狀出現或檢查發現的時間分型 急性 3周遲發血腫 傷后首次CT未發現血腫的部位 在以后的CT檢查中出現的血腫 41 顱內血腫的臨床表現 頭痛 嘔吐 意識改變 晚期昏迷或有 中間清醒期 或傷后持續昏迷 瞳孔改變 生命體征變化 兩低一高 Cushing s反應 神經系統癥狀 如偏癱 抽搐 42 急性硬膜外血腫 出血來源最常見的是腦膜中動脈 多伴有顱骨骨折 43 44 臨床表現 頭部外傷史 意識障礙 存在 中間清醒期 瞳孔改變錐體束征生命體征改變 CT表現 血腫呈凸透鏡形 局部常有顱骨骨折和頭皮血腫 腦疝后出現同側瞳孔散大 對側肢體偏癱 45 治療 幕上血腫 40ml 有中線移位或伴有意識障礙 應積極手術 幕下血腫 10ml 頭痛或嘔吐明顯者 應積極手術 傷后出現遲發性瞳孔散大 有明顯的神經定位體征 出現一側肢體偏癱 46 急性硬膜下血腫 是最常見的顱內血腫 絕大部分是由腦挫裂傷時皮質血管破裂所致 多伴有廣泛的腦挫裂傷 而腦損傷所致的腦水腫和腦移位是判斷預后的指標 47 48 臨床表現 頭部外傷史 意識障礙 由于原發腦損傷往往較重 常為進行性意識障礙加重 而無 中間清醒期 瞳孔改變錐體束征生命體征改變 CT表現 血腫呈新月形 多在對沖部位 腦疝后出現同側瞳孔散大 對側肢體偏癱 49 治療 CT表現為血腫厚度 5mm 占位效應和中線移位明顯者 需急診手術 由于原發腦損傷較重者 并常繼發明顯的腦腫脹 常需要行去骨瓣減壓 50 急性腦內血腫 多為對沖傷所致 血腫部位與腦挫裂傷好發部位一致 凹陷性骨折所致的血腫與骨折部位一致 臨床表現與急性硬膜下血腫相似 CT 腦挫裂傷灶附近或腦深部高密度影 可見周圍低密度水腫區 治療與急性硬膜下血腫相似 51 52 腦室出血 腦內血腫破入腦室 外傷時腦室瞬間擴張形成負壓致室管膜下靜脈破裂 病情嚴重 腦積水 高熱 意識障礙深 無明顯的局灶癥狀和體征 CT確診 治療 如出現明顯的腦室擴大 可行腦室外引流 53 54 慢性硬膜下血腫 多見于老年人 有輕微的頭部外傷史或無外傷史可提供 出血原因 腦靜脈撕裂 緩慢出血硬腦膜內層炎性反應形成包膜分泌組織活化劑局部纖溶增加 失去凝血機能 臨床表現 頭痛 惡心 嘔吐 局灶癥狀CT 顱板下低 等或稍高密度影 治療 鉆孔引流 55 56 遲發血腫 外傷當時血管未完全破裂 此后多種因素使已不健全的血管破裂出血 手術清除血腫或強力脫水 使原先已破裂但被腫脹腦組織壓迫的血管出血 常見于傷后24內 6小時內最多 防治 傷后密切觀察病情 及時復查CT 57 傷后半小時 左側裂池蛛網膜下腔出血 傷后5小時 出現左顳葉血腫 58 傷后1小時 左額葉腦溝內見積血 傷后12小時 左額葉血腫 59 傷后1小時 兩額葉腦溝和前縱裂池蛛網膜下腔出血 傷后10小時復查 出現左額葉和左基底節血腫 60 傷后半小時 CT未見顱內血腫 骨窗位示右枕骨骨折 傷后2小時 CT示右小腦硬膜外血腫 61 有頭部受傷史 當時CT未見異常 一月后出現頭痛 精神差 傷后50天復查CT 示右額慢性硬膜外血腫 62 開放性腦損傷 定義 硬腦膜破裂 腦組織與外界相通 治療原則 早期徹底清創 將開放性損傷閉合 積極防治感染 63 腦損傷的處理 重點是繼發性腦損傷的預防和早發現與及時處理 治療原發性腦損傷 64 病情觀察 意識瞳孔神經系統體征生命體征輔助檢查 65 意識觀察 意識反映腦損傷的嚴重程度 分為意識清楚 意識模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷 臨床也分為意識清楚 嗜睡 意識朦朧 淺昏迷 昏迷 深昏迷 Glasgow評分 總分15分 最低3分 輕 13 15 中 9 12 重 3 8 66 格拉斯哥昏迷評分GlasgowComaScale GCS 67 瞳孔變化 腦疝早期 同側瞳孔縮小 很快出現同側瞳孔擴大 晚期出現雙側瞳孔散大 與原發動眼神經損傷鑒別 與視神經損傷相鑒別 中腦損傷 瞳孔忽大忽小 腦橋損傷 瞳孔針尖樣 瞳孔觀察結合意識觀察 68 瞳孔對光反射的通路 視網膜 視神經 視交叉 兩側視束 上丘臂 頂蓋前區 兩側動眼神經副核 動眼神經 使狀神經節 節后纖維 瞳孔括約肌收縮 兩側瞳孔縮小 69 小腦幕切跡疝 壓迫同側錐體束 導致對側肢體偏癱 病理征陽性 生命體征改變為腦干受損的征象 早期的改變常為原發腦干損傷 兩低一高提示顱內高壓 后顱窩血腫警惕枕骨大孔疝 70 腦損傷傷情分級 動態 71 昏迷病人的處理 頭位體位 保持呼吸道通暢 維持正常呼吸 防治呼吸道感染 防治泌尿系感染 支持治療 促醒治療 72 腦水腫的治療 主要是脫水治療 甘露醇 速尿 白蛋白 出現腦疝時緊急處置 20 甘露醇250ml 速尿40mg 注意保持電解物質平衡 保護腎功能 冬眠亞低溫治療 冬眠藥物配合物理降溫 降低腦代謝 減少腦耗氧 保護腦組織 激素 過度換氣等 73 正確判斷是否手術 手術指征 意識障礙進行性加重 幕上血腫 40ml 幕下血腫 10ml 血腫不大但中線結果移位明顯 腦室系統明顯受壓 有局灶腦損害體征 保