選擇性冠狀動脈造影 coronaryangiography CAG 同濟醫院心內科鄧兵 冠狀動脈造影的臨床意義 冠狀動脈造影作為冠心病診斷的 金標準 臨床應用近50余年 隨著冠心病介入治療技術的發展 CAG應用在我國日趨普及 熟練掌握冠狀動脈造影 獲得高質量的冠狀動脈影像是開展冠心病介入治療的基礎和前決條件 冠狀動脈造影適應證與禁忌證 Sones名言 只要操作醫生稱職合格 設備完善 患者可以接受其危險性 可行性 只有顯示冠狀動脈才能解決臨床問題 必要性 都有冠脈造影的指證 適應證 用于診斷冠心病和病情評估用于治療冠心病或其他疾病需了解冠脈情況禁忌證 AHA ACC無特殊規定 但存在相對禁忌證 冠狀動脈造影適應證 有心絞痛等癥狀 但藥物治療效果不顯著 有心絞痛等癥狀 無創性檢查缺乏缺血證據者或心電圖ST T改變需排除冠心病者 對心絞痛或急性心肌梗死 AMI 實施介入治療或冠狀動脈搭橋術 CABG 而行冠狀動脈造影者 陳舊性心肌梗死并發室壁瘤 存在心功能減退 心律失常或心絞痛者 AMI并發室間隔穿孔 乳頭肌斷裂 心臟驟停或心源性休克 需外科手術治療 為安全或職業的特殊需要 需除外冠心病者 原因不明的心臟擴大 心力衰揭 心律失常 以明確病因 除外冠心病 非冠狀動脈疾病重大手術前 如風心病或鈣化性瓣膜病 男 45歲 女 50歲 行瓣膜置換術前需排除冠心病者 先天性心臟病可能合并冠脈畸形者 肥厚性心肌病行室間隔化學消融術或外科手術前 其他非心血管疾病或胸腹部大手術前需排除冠心病者 急診冠狀動脈造影適應證 高危ACS UAP NSTE MI STE AMI行急診PCI術 12小時 AMI溶栓治療后行冠脈血流評估或行挽救性PCI術 AMI并發休克擬行急診PCI 18小時 75歲 AMI并發乳頭肌斷裂二尖瓣返流 室間隔穿孔需立即行外科手術 術前要了解冠脈情況 PCI術后疑冠脈內血栓形成 劇烈胸痛不能與AMI鑒別 相對禁忌證 尚未控制的嚴重高血壓或充血性心力衰竭 嚴重肝 腎功能障礙 發熱及感染性疾病 碘制劑過敏者 急性心肌炎 凝血功能障礙者或活動性出血 低鉀血癥 預后不佳的心理或軀體疾病 血紅蛋白低于80g L 冠狀動脈解剖1 左 右冠狀動脈是從主動脈發出的 也是極端重要的第一個分支 完全靠它向心臟提供血液 它們的開口深處主動脈根部 分別在左 右主動脈竇內 若以主動脈瓣附著緣連線為界 可將主動脈竇分為竇內和竇外 開口的絕大多數 80 91 均處于竇內 其余的開口在竇外或竇線上 冠狀動脈解剖2 正常冠狀動脈解剖 有兩大支 即左冠狀動脈 LCA 和右冠狀動脈 RCA LCA開口于左冠竇 發出后至分支前稱左主干 LM 長度0 2 4cm之間 埋藏在肺動脈起始部與左心耳之間心外膜深層脂肪組織中 但也有極個別人無主干 此時的前降支和旋支并列分別開口于左主動脈竇內 LM分為前降支 LAD 和旋支 LCX 42 的人在兩支之間發出一中間支 冠狀動脈解剖3 LAD通常是LM的直接延續 沿前室間溝走行 繞過心尖 終止于心臟的隔面 LAD通常供應大部分左室 心尖部 右室前壁及室間隔前2 3的血液 其主要分支為對角支 D 多數3 5支 及前間隔支 多數12 17支 LCX幾乎呈直角起自LM 沿左房室溝走行 終止于心臟的隔面 LCX的主要分支為鈍緣支 OM 和左房支 通常供應左心房 左室外側壁 左室前上壁的一部分血液 心室造影 前降支 前降支 回旋支 冠狀動脈解剖4 RCA開口于右冠竇 走行于右房室溝內 先發出圓椎支和竇房結動脈 行至RCA中段時發出1 2支銳緣支 行至后室間溝與房室溝的交叉點附近分為左室后側支 PL 和后降支 PD PL起始部發出房室結動脈 RCA主要供應右心房 右心室前壁與左室后下壁的大部分心肌 右冠狀動脈 右冠狀動脈 冠狀動脈解剖5 冠狀動脈優勢型循環分型 通常以PD和PL的歸屬命名 85 的中國人為 右冠優勢型 即RCA發出PL和PD 8 屬于 左冠優勢型 即PL PD 房室結支均由LCX發出 7 為 均衡型 即RCA發出PD作為終端 LCX發出全部PL 冠狀動脈解剖6 冠狀動脈變異 指冠狀動脈起源 分布和結構異常 發生率1 2 包括冠狀動脈高位起源 對側起源 LCA起源于肺動脈 單支冠狀動脈 冠狀動靜脈瘺 冠狀動脈心室瘺 冠狀動脈閉鎖或發育不全 冠狀動脈瘤 先心病并冠狀動脈畸形 心肌橋等 備齊必要設備1 放射性影像系統 X線血管造影機和影像監測處理系統 高壓注射器等 心電 壓力監護系統 常用I II個心電圖導聯 冠脈造影全過程需要監測心電圖和壓力 每次插管后和投射前須確認心電圖和壓力無異常時才能推注造影劑 備齊必要設備2 造影劑注射系統 三聯三通板 加壓鹽水袋 手推注射器和造影導管 連接時要特別注意排氣 造影劑注射量以顯示清晰為原則 根據不同冠狀動脈優勢型和冠狀動脈血管床大小決定推注劑量 LCA每次5 1Oml通常 6 8ml RCA3 lOml 通常4 6ml 速度2 4ml s 備齊必要設備3 急救設備 除顫儀 臨時起搏儀 主動脈內球囊反搏儀 IABP 給氧系統 呼吸復蘇設備 氣管插管 呼吸機 麻醉機 及各種急救藥及輸液泵 投照體位1 選擇投照體位的原則 因人而異 以精楚暴露病變為原則 單個投照體位常容易遺漏病變或低估狹窄的真實程度和病變的真正長度 多體位投照或至少取2個相互垂直的體位 才能準確估計冠脈病變 如左前斜 右前斜 足位 頭位 投照體位2 LM 正位 正位 足位 左前斜位 頭位 適于垂位心 右前斜位 足位 左前斜位 足位 蜘蛛位 適于橫位心 投照體位3 LAD LAD近段經常采用右前斜 左前斜或正位 足位 右前斜位 頭位LAD中遠段常用右前斜位 頭位 正位 頭位 左側位對角支 D 正位 頭位 左前斜位 頭位 右前斜位 頭位 投照體位4 LCX 右前斜位 足位 左前斜位 足位 左前斜位 頭位 左側位OM 右前斜位 足位 左前斜位 足位 左前斜位 頭位 投照體位5 RCA近中段 左前斜位 左前斜位 足位 右前斜位 RCA遠段及PL PD 右前斜 足位 正位 右前斜位 投照體位6 注意投照體位與呼吸 膈肌 肝 脾 脊柱及導管的關系 以避免與冠脈影像重疊導致清晰度下降 大多數投照體位均須深吸氣末 閉氣下拍攝 正位投射時須在平靜呼吸 閉氣下拍攝 以減少肺野與心影的過度反差 投照體位7 注意調整導管床與影像增強器之間的位置關系 要求每幅冠狀動脈造影都要顯示冠狀動脈全長 對心臟擴大或某支冠狀動脈較大者適當移動床的位置 以充分暴露冠狀動脈全長 投照體位8 用最適當的體位 最少的造影劑和投照次數獲得最滿意的冠狀動脈造影結果 尤其對高齡 LM或嚴重多支病變 不穩定心絞痛 AMI 左心衰竭 嚴重室性心律失常等高危病人更為重要 器械1 穿刺針 刀片 直頭血管鉗 0 035 45cm長軟頭短導絲 擴張套管 含外銷管 0 035 145cmJ型頭長導絲 右和左冠脈造影導管 三通加壓注射系統 器械2 冠狀動脈造影導管選擇 5 6F外徑 1F 0 33mm 100cm長度 最常用的導管尖端及型號為JR46F及JL46F 即Judkins型 6F外徑 尖端第一 二彎曲間踞4cm的左或右冠脈造影導管 升主動脈內徑細小者用JR3 5和JL3 5 升主動脈擴張者用JR4 5 5 0和JL4 5 5 0號導管 器械3 特殊型號導管 Amplatz型導管適于冠狀動脈高位開口 短LM LAD發出后呈 羊腳鉤 狀走行 RCA開口部位于左冠竇及主動脈前方等 常用AL1或1 5 AR1 RCA向下開口時可用MP導管 圍術期工作1 術前準備 了解病人一般情況 下肢動脈搏動及過敏史 尤其造影劑過敏史 雙腹股溝備皮 術前心理教育 呼吸訓練 適量限制飲食飲水 圍術期工作2 術前用藥 常規給予適量鎮靜劑 可疑過敏者靜注地塞米松5mg 穿刺成功后肝素2000U 15min內結束手術者可不用肝素 心絞痛發作頻繁者可滴注硝酸甘油 圍術期工作3 術前用藥 對于ACS或AMI者應先給予阿司匹林300mg或玻力維300mg口服 對于經橈動脈則應先給予異搏定1mg和肝素2000U動脈內注入 臨時起搏 不常規用 僅用于嚴重竇房結和房室結病變 高危AMI患者行急診冠脈造影時 圍術期工作4 術后 拔管后于血管穿刺點的上方用手壓迫股動脈l5 30min 松開壓迫后觀察3min左右 如無出血提示股動脈穿刺點已封閉止血 此時加壓包扎 其后送回病房 壓迫時注意預防迷走神經反射及局部血腫 假性動脈瘤發生 令病人平臥l2 24h 注意穿刺部和足背動脈博動 高齡 糖尿病 手術時間長 合并感染者應用抗生素 股動脈穿剌置管1 選穿剌點 右 或左 腹股溝韌帶下lcm處股動脈搏動最強點 消毒鋪巾后1 利多卡因5 lOml在穿刺點處皮內 皮下局麻 用刀尖橫向點破皮膚2mm長 用直血管鉗自穿刺點沿穿刺方向擴張皮下組織和筋膜 股動脈穿剌置管2 將股動脈搏動最強點置于左手食指和中指尖之間 右手持動脈穿刺針450角 300 600 斜行刺向股動脈搏動最強點 有突然減壓感同時見穿刺針尾部有動脈血涌出時停止前進 左手固定針 右手將短導絲插入針內并輕輕向前推送 退針留導絲于動脈內 股動脈穿剌置管3 擴張套管沿導絲旋轉推人股動脈內 將導絲和擴張管一并退出 外銷管留在股動脈內 股動脈明顯迂曲狹窄時更換泥鰍導絲在X線下小心向前推送 切忌遇阻力時猛推導絲 導致動脈夾層 斑塊脫落造成動脈栓塞等并發癥 股動脈穿剌置管4 要點和注意事項 穿刺針應稍靠外朝內上方進針 盡量不要損傷股神經和動脈后壁 因動脈內高壓易在局部形成血腫 動脈血呈噴射狀流出時才能送導絲 導絲推送遇阻力時應停止推送 在熒光屏下觀察穿刺局部和判明原因 插管操作技術1 推送造影導管時一定用0 035 長導絲伸出導管尖端外3 4cm引路 在熒光屏下經降主動脈逆行將導管送至升主動脈近底部后退出導絲 迅速將導管與三通加壓系統連接 其后回抽血液以排氣 持續監測壓力 插管操作技術2 注人少量造影劑充盈導管 輕推導管使其尖端至竇上方2cm處 再少量 冒煙 確定左主干有無嚴重狹窄 LCA插管和造影 正位見導管尖端向左外側輕輕竄動提示尖端已入LCA口部 冒煙 確定導管尖端位置并顯影LM及其分支 如心電和壓力均正常 可固定導管 用力加壓推注造影劑并拍攝電影 插管操作技術3 電影時間與造影劑推注的關系 為電影開始頭1 2s不推注造影劑 以便觀察鈣化及冠狀動脈支架的位置 直至造影劑完全排空后1s停止電影 以觀察血流速度 有無造影劑滯留等 插管操作技術4 RCA插管和造影 左前斜位450送管 導管送至升主動脈底部時 先回拉導管少許 緩慢順時針旋轉并回拉導管 使其尖端轉向正前方 即主動脈左前方 尖端輕輕向前竄動提示導管導入RCA 其余同LAD造影 相對于LCA來說 RCA造影技術難度較大 插管操作技術5 注意事項 整個系統始終保持密閉狀態 時刻注意防止和排除氣泡 持續監測心電和壓力 LCA造影時勿直接將導管插入LM 要邊 冒煙 邊調整導管位置 以防止LM病變時堵塞或斑塊脫落 LM痙孿造成嚴重后果 插管操作技術6 LM病變時要特別小心操作 要在盡短時間 最少體位 l 2個 下完成 RCA造影要特別防止導管尖端插入過深 超選或開口部痙孿易引起嚴重心肌缺血 血壓下降或發生心室顫動 Vf 但只要注意導管位置 壓力監測和造影劑流動情況 可以避免并發癥 病變分析與判斷1 冠脈狹窄程度的表示方法 國際統一采用直徑法 即以病變相鄰近心端和遠心端的血管內徑為l00 狹窄處血管直徑減少的百分數為狹窄程度 如75 狹窄為有病理意義 常用計算機自動測量系統 QCA 或人工目測法 病變分析與判斷2 狹窄的臨床意義 50 狹窄無病理意義 不影響冠脈血流 50 70 有病理意義 為輕度狹窄 可無明顯心絞痛 通常藥物治療 70 為中度狹窄 可有心絞痛 國際公認應行介入治療 90 為重度狹窄 可有心絞痛甚至心功能不全 應盡快行介入治療 病變分析與判斷3 病變特征 血管形態及血流速度分析 病變特征 要學會從影像學辨認病變的向心 偏心 邊緣光滑 不規則 長度 累及分支 彎曲和成角 鈣化 潰瘍 血栓 側支循環 完全閉塞 CTO 病變閉塞處形態 有無大分支或橋側支等特征 血管形態 僵硬感 迂曲延長 纖細等都是冠脈硬化表現 嚴重扭曲見于高血壓 肥厚型心肌病 活動性血管腔變窄見于心肌橋 血流速度 常用TIMI表示 正常3級 0級為完全堵塞 血流 3級見于99 以上高度狹窄 內皮功能障礙及X綜合征 病變分析與判斷4 冠狀動脈的側支循環方式 逆向供血 冠脈間側支 來自同側相近血管和來自雙側血管 如LAD的側支來自LCX和RCA 前向供血 側支來自同一冠脈閉塞處近端 經橋側支與閉塞遠端血管相通 側支循環血流速度分級 0級 無側支 I級 僅充盈小分支 級 閉塞遠端血管被側支顯影 但其造影劑密度比供血血管低且充盈緩慢 級 閉塞遠端血管顯影的密度與供血血管相同 且充盈迅速 病變分析與判斷5 冠狀動脈的側支循環作用 改善缺血心肌功能 縮小AMI范圍 若側支建立在冠脈閉塞之前可避免AMI發生 介入治療時因側支對病變區域心肌供血 故手術安全性增加 病變分析與判斷6 藥物誘發試驗 麥角新堿誘發試驗 用于檢測冠脈痙攣 現已少用 硝酸甘油試驗 冠狀動脈造影后向冠狀動脈內注射硝酸甘油100 300 g 2min后重復冠狀動脈造影 用于解除冠脈痙攣 擴張正常血管和顯示病變血管 注射硝酸甘油后若原狹窄減少 30 或完全消失證實冠狀動脈局部痙孿 若整個冠脈內徑普遍增加且 30 考慮冠狀動脈全長痊孿 注射后若原局部狹窄百分數增加 系病變段直徑與相鄰正常血管段內徑差加大 證實病變存在 常見判定錯誤及其避免方法1 遺漏分叉處和偏心病變 為投照體位不正確或角度不合適 須多體位 垂直體位投照 層流誤判為狹窄 為造影劑推注速度慢 不均勻或量不足 導管尖端與冠狀動脈口部不同軸所致 常見判定錯誤及其避免方法2 遺漏CTO病變 如閉塞病變恰好 填平 血管起源處 則看不到血管殘干 可參考側支循環來診斷 導管口剌激痙攣誤判為狹窄 多見于RCA造影 調整導管位置或冠狀動脈內注射硝酸甘油可確診 常見判定錯誤及其避免方法3 心肌橋壓迫誤判為狹窄 心肌橋常位于LAD和D 造影時應適當延長投照時間 連續觀察3 4個心動周期以便確診 冠狀動脈內注射硝酸甘油后心肌橋壓迫程度往往加重 冠狀動脈起源和分布的先天變異可能誤判為CTO病變 豐富的冠脈解剖知識可幫助確診 常見判定錯誤及其避免方法4 導管插入過深 超選造影時易誤為某一血管段缺失 冠狀動脈彌漫硬化致血管壁普遍增厚基礎上 如再有局限性病變 往往低估狹窄程度 此時冠狀動脈內超聲有助于確診真正的狹窄程度 總之 對所有病人的冠狀動脈造影圖像 都要對每一主干 分支和逐個血管節段仔細進行觀察和評價 常見合并癥的處理及預防1 心律失常 可見各種心律失常 其中心動過緩 心室顫動 Vf 和室性心動過速 VT 發生率0 12 處理 一過性心動過緩 可令病人咳嗽以增加胸腔壓力 促進造影劑從冠脈排出 若此舉無效或壓力圖形嵌頓或 心室化 提示導管堵塞冠脈口影響血流 應迅速撤管 待壓力圖形恢復正常后重新將導管送入冠脈 嚴重竇性心動過緩和傳導阻滯者可靜注阿托品或置入臨時起搏 VT發生時可靜注利多卡因 心律平 非藥物方法可應用超速起搏抑制和同步電復律 Vf發生后應立即撤導管 心前區按壓 非同步電除顫 絕大多數可搶救成功 VT及Vf的預防 導管匆插入過深 切忌在動脈壓異常時推注造影劑 常見合并癥的處理及預防2 AMI 由冠脈重度狹窄伴血栓栓塞或嚴重冠狀動脈痙攣所致 處理 立即冠脈內注射硝酸甘油200 300 g 冠脈內注射溶栓藥 有條件醫院行急診介人治療 如AMI范圍較小 血流動力學穩定 可保守治療并嚴密監護 如血流動力學不穩定 可用IABP LM閉塞盡早緊急冠脈支架術或CABG 預防 肝素化 用肝素鹽水沖洗器械 及時去除三通及Y接頭處血栓 操作輕柔 導管尖端切忌插人過深或嵌頓血管 使用較柔軟的導絲避免斑快脫落 常見合并癥的處理及預防3 栓塞 常見原因為斑塊脫落及氣泡栓塞 部位可為腦 腎 腸系膜 心臟 肢體動脈等 處理 積極用擴血管藥和溶栓藥 大量冠脈內氣栓時可緊急冠脈內高壓輸人病人自體動 靜脈血 預防 肝素化 強調插管時以軟頭