心肌淀粉樣變性 2019 12 28 1 定義 是由于淀粉樣蛋白 不可溶的纖維性的淀粉物質 沉積在細胞外基質 造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病 根據累及器官可分為局限性和系統性淀粉樣變 以系統性多見 除腦組織以外 幾乎所有的器官均可以累及 包括腎臟 心臟 肝臟 胃腸道 皮膚和外周神經等多種器官組織 淀粉樣變性 amyloidosis 2019 12 28 2 心肌淀粉樣變性 CardiacAmyloidosis 指淀粉樣物質沉積在心肌內 臨床常表現為限制型心肌病 難治性心力衰竭 伴或不伴各種類型的傳導阻滯 心肌淀粉樣變性多見于各種系統性淀粉樣變性 2019 12 28 3 分型 根據淀粉樣蛋白質前體物質的化學性質分類 1 原發性 免疫球蛋白輕鏈沉積 90 的患者血清游離輕鏈濃度升高 以 型輕鏈更明顯 90 的原發性淀粉樣變性累及心臟導致心肌淀粉樣變性 2 遺傳性 有TTR 甲狀腺運載蛋白 基因突變導致TTR變體沉積 3 老年性 野生型TTR沉積 4 繼發性 血清淀粉樣蛋白A的沉積 很少累及心臟 5 單純心房性 心房利鈉肽的沉積 2019 12 28 4 病理生理由于淀粉樣物質浸潤并在間質沉積 導致細胞代謝 鈣離子轉運 受體調節的改變和細胞水腫 早期舒張功能減退以后發展為限制型心肌病最后為難治性充血性心力衰竭 如果影響到心臟傳導系統可導致多種難治性心律失常 嚴重時需要安裝臨時起搏器 肺血管淀粉樣變可導致肺動脈高壓和肺心病 2019 12 28 5 臨床表現 1 早期淀粉樣蛋白對心肌浸潤以及對心室舒張功能的直接抑制表現為心臟舒張功能障礙 2 然后為限制型心肌病和右心衰的臨床表現 3 部分患者發展為難治性充血性心力衰竭 4 低血壓和心律失常也是該病常見的臨床表現 40 的患者有體位性低血壓 幾乎所有的心律失常均可見于該病患者 以心房顫動和傳導阻滯多見 患者常因低血壓和心律失常而發生暈厥 5 與其他病變器官相關的表現如蛋白尿 腎功能不全 肝功能異常 巨舌 腸功能紊亂等 2019 12 28 6 如何診斷心肌淀粉樣變 結合心電圖 心超 CMR 確診要靠組織病理學檢查 異常心電圖存在于90 的患者中 主要有兩種異常表現 1 肢體導聯QRS波低電壓 見于46 71 的患者 2 胸前導聯出現假性梗死波形 R波遞增不良 見于50 的患者 2019 12 28 7 1 肢體導聯低電壓2 胸前導聯R波遞增不良 2019 12 28 8 心臟超聲檢查的特點 1 心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚 合并特征性的回聲增強 顆粒狀閃爍樣表現 雪花狀 回聲 2 心房擴大 左室心腔正常或縮小3 瓣膜增厚或反流 心包積液4 左室舒張功能減退 左室射血分數多正常或輕度下降 晚期有充盈壓增高的限制型表現 2019 12 28 9 心臟磁共振顯像1 提供的信息與心超基本相似 但是重復性好 組織分辨率更高 2 它能顯示出淀粉樣變性特征性的延遲顯像 為彌漫性釓延遲強化圖像 有助于和肥厚性心肌病 扎延遲掃描為肥厚心肌內斑片樣釓延遲強化 的鑒別 2019 12 28 10 2019 12 28 11 2019 12 28 12 2019 12 28 13 組織學診斷標準 原發性輕鏈型淀粉樣變性組織病理診斷如下 1 心內膜心肌活檢剛果紅染色陽性 金標準 高錳酸鉀預處理后仍為陽性 在偏振光下呈蘋果綠色雙折光 但是心內膜活檢為有創性檢查且具有一定風險 故大多數醫院未常規開展 目前臨床上常取心外組織 如腹壁脂肪 直腸粘膜 腎臟組織 骨髓行剛果紅染色 皮下脂肪墊活檢結合骨髓剛果紅染色對淀粉樣變性患者組織學診斷率達90 2019 12 28 14 2 免疫球蛋白游離輕鏈 抗體免疫組化或免疫熒光檢查結果為單一輕鏈陽性 3 電鏡下可見細纖維狀結構 無分支 僵硬 排列紊亂 2019 12 28 15 2019 12 28 16 診斷依據 1 心電圖 標準肢體導聯低電壓 胸前導聯R波遞增不良2 超聲心動圖 心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚 合并特征性回聲增強 心房擴大 心室腔正常或縮小 左室舒張功能減退 晚期心室充盈受限表現 3 心臟MRA 內膜下或心肌彌漫性延遲強化是典型特征 結合心電圖 超聲心動圖和MRA存在無法解釋的心室肥厚 再加上心外組織剛果紅染色陽性 即使不行心內膜心肌活檢也可診斷心肌淀粉樣變性 2019 12 28 17 分期 2019 12 28 18 治療1 基礎病治療 化療 自體干細胞移植和心肝聯合移植 基于硼替佐米的治療方案 是硼替佐米聯合地塞米松 VD方案 或硼替佐米聯合環磷酰胺 地塞米松 VCD方案 或硼替佐米聯合馬法蘭 地塞米松 VMD方案 基于馬法蘭的化療方案 馬法蘭聯合地塞米松適用于各種分期的pAL患者 起效相對較慢 基于免疫調控劑的化療方案 沙利度胺和來那度胺 可以聯用地塞米松 或者聯用環磷酰胺和地塞米松 2019 12 28 19 2 心臟對癥治療只緩解癥狀 并不能明顯改善預后對限制性心肌病舒張功能障礙 右心衰的患者可小心使用ACEI 長效硝酸鹽以及其他血管擴張劑和利尿劑 鈣離子拮抗劑和 受體拮抗劑由于負性肌力作用而慎用 ACEI 受體拮抗劑使用可以加重低血壓 不僅收效甚微 甚至有害 緩解心衰癥狀的關鍵性藥物還是利尿劑 2019 12 28 20 地高辛可通過淀粉樣纖維與細胞外膜結合而不易清除 易導致洋地黃中毒 應禁用或慎用 僅在發生快房顫時嚴密監測情況下小劑量使用 對于房顫可使用胺碘酮 對于有癥狀的心動過緩和高度傳導組織 可考慮安裝起搏器治療 2019 12 28 21 預后淀粉樣變性預后較差 無論何種治療方法 出現心臟受累后預后更差 發生慢性心力衰竭后