浙江省人民醫院腫瘤內科主任 主任醫師浙江省醫學會腫瘤學會副主委省腫瘤中西醫結合副主任委員腫瘤姑息與康復副主任委員省腫瘤化療及藥理專業委員會委員癌痛規范化治療示范病房 浙江專家組副組長 盧麗琴教授簡介 1983年畢業于浙江大學醫學院 從事腫瘤臨床 科研 教學20多年 擅長對腫瘤化療方案的制定和毒副作用的處理 尤其對肺癌 胃腸道腫瘤 惡性淋巴瘤的化療 擅長對腫瘤介入適應癥和并發癥的處理 尤其對肝癌的介入 擅長對晚期腫瘤病人的綜合治療 尤其是生物治療和癌性疼痛治療 均有較深的造詣 GPM規范在臨床中的實施 浙江省人民醫院盧麗琴教授 概述 醫院介紹 浙江省人民醫院屬三級甲等綜合醫院 綜合實力省內領先 現分朝暉和望江山兩個院區 目前朝暉院區核定床位1937張 2011 5 2012 5出院病人數69376人次 其中腫瘤病人數16900人次占全院出院病人25 左右 2011 5 2012 5門診人數1675039人次 其中腫瘤內科 放療 介入 麻醉科疼痛門診總人數5000人次以上 科室介紹 我院腫瘤內科共有固定床位98張 現示范病房為腫瘤內一科 床位66張 腫瘤內一科每年收治中晚期腫瘤病人數1000人次以上 對中晚期腫瘤病人的姑息治療 尤其是癌痛治療水平在省內領先 創建過程 2011年4月 7月洪朝陽副院長多次召集多個學科座談 根據衛生部要求 醫院如何開展 癌痛規范化治療示范病房 創建工作 并制定了詳細的創建活動方案 2011年10月腫瘤內一科成立 癌痛規范化治療示范病房 工作小組 科主任任組長 科護士長任副組長 2012年2月醫院根據衛生廳的要求 再次下文 成立 浙江省人民醫院癌痛規范化治療示范病房 創建小組 黃東勝院長親自任組長 癌痛規范化治療示范病房醫院創建小組 組長 黃東勝副組長 洪朝陽張勤朱岳華謝世峰徐海銘蔡學聯鄭芝芬成員 盧麗琴呂良忠蔡學聯方睛霞胡雙飛葉美珍鄭亮趙慶胡穎 科室創建 2011年10月本科認真系統學習癌痛規范化治療相關文件及內容 科內每月進行癌痛規范化治療培訓 并根據醫務科要求 定期檢查 科室建立 癌痛管理制度 疼痛病人會診制度 門診癌痛管理制度 出院病人隨訪制度 阿片類藥物使用知情同意制度 癌痛醫師培訓制度 患者宣教制度 科室重點建立癌痛動態評估機制并由專門的癌痛醫師和護士指導與檢查此項工作 做到人人知曉 人人規范癌痛治療 培訓情況 科內 院內培訓 含相關科室人員 輪轉生 進修生等培訓內容 癌痛規范化治療及護理相關規章制度WHO三階梯止痛原則 NCCN成人癌痛指南 爆發痛的規范化處理 阿片類藥物不良反應的處理等 醫護人員定期接受癌痛規范治療培訓 疼痛護理患者宣教 定期由癌痛護理人員對病人及家屬進行癌痛知識的宣教 編制 癌痛護理手冊 及 癌痛患者醫患愛心聯系卡 全院癌痛培訓學習 2012年4月3日 癌性疼痛的規范化治療 主講人 盧麗琴參加人員 全院醫務人員參加人數 323人 2012年4月25日 癌痛管理論壇 主講人 盧麗琴胡雙飛葉美珍參加人員 全院護理人員及相關人員參加人數 290人 2009年至2013年 我科每年在浙江省地區舉辦 晚期腫瘤姑息治療進展學習班 對浙江省東部及西部地區重點培訓癌痛治療的相關內容 今年5月在磐安再次舉辦 為廣大基層醫院傳授癌痛治療知識 對兄弟醫院癌痛醫生培訓 2012年5月9日 浙江省專家對我院GPM申辦科室 腫瘤內一科 創建工作進行檢查 并獲得了98分的高分 被授予 浙江省癌痛規范化示范病房 2012年7月 衛生部專家對我院GPM申辦科室 腫瘤內一科 創建工作進行了指導檢查 受到專家一致好評 被授予 衛生部癌痛規范化示范病房 概述 1 通過建立疼痛的標準化治療團隊 我們配備了專門的疼痛醫生疼痛護士 疼痛藥師 2 疼痛病人入科后我們能夠快速給予安全有效的疼痛治療方案 并且熟練掌握病人疼痛評估方法及阿片類藥物劑量滴定方法 同時對癌痛患者開展常態化隨訪工作 3 病房醫生熟練掌握權威疼痛治療指南的相關原則 對疼痛治療新進展 各種止痛藥物的特性 優劣勢以及如何使用有了更加清晰 全面的了解 3 護士對疼痛病人處理有了更加規范化的流程 能準確掌握疼痛評估的方法 能指導病人正確的服藥 配合醫生處理止痛藥物的相關不良反應 且對疼痛患者適當的做心理舒緩 4 每個病床都掛有疼痛評分圖 病人可自我評估疼痛 科室會定期的組織患者開展疼痛健康教育 5 建立多學科診治模式 包括 放療 介入科 麻醉科 外科 藥劑科及其它相關科室 疼痛評估更加規范 疼痛評估將疼痛作為第五大生命體征每日對患者進行疼痛評估 評估結果及時準確記錄 做為疼痛病例劑量調整 合理治療用藥方案的依據 疼痛的評估 癌痛管理的基礎 疼痛評估更加規范 制定有疼痛評估表疼痛評分在4分以上的患者均在病歷中使用疼痛評估表 隨時記錄疼痛情況及使用止痛藥等信息每天晨會交接班 護士要匯報疼痛患者情況 科室全面掌握阿片藥物劑量滴定方法更好用于疼痛病人 充分 迅速的疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確保不同藥物及劑型轉換的平穩過渡全程掌握疼痛的解救量 隨訪方式 電話隨訪 門診隨訪相結合隨訪責任 責任護士負責隨訪登記主管醫師負責告知隨訪時間科主任 護士長負責監督執行情況 疼痛隨訪常態化 更好的跟蹤癌痛患者的疼痛變化 及時給出對應的合理治療方案 隨訪工作的開展提高了病人滿意度 概述 病例 患者陸某男性67歲因 右上腹脹痛伴髖部酸痛2月余 于2012 5 21入住我院普外科入院檢查 PET 左上肺惡性腫瘤左肺門 縱隔及右側鎖骨上淋巴結轉移肝內 骨多發轉移肝臟病灶穿刺病理 低分化腺癌來源于肺2012 5 283PM轉入我科轉科診斷 左上肺腺癌淋巴結轉移肝轉移骨轉移 癌痛篩選與評估 1 1 入科時疼痛篩選 存在癌痛2 癌痛評估3 首程記錄或轉科記錄 8小時內完成 2012 5 28 簡單描述既往癌痛情況及治療過程 患者2月前出現右上腹持續性脹痛 右側髖部持續性酸痛 疼痛能忍 未特殊治療 1周前入住我院肝膽外科 仍有疼痛 部位及性質同前 根據NRS疼痛評分為4分 外科先后予西樂葆200mgq12h口服及曲馬多針100mg肌注止痛治療 疼痛控制不佳 NRS評分4 5分 并且時有爆發痛出現 在外院及外科治療期間 無明顯嘔血黑便 皮疹等不適 癌痛篩選與評估 2 接上 目前疼痛評估及記錄 患者目前右上腹仍有持續性脹痛 右側髖部持續性酸痛 考慮腫瘤肝 骨轉移所致的傷害感受性及神經病理性混合性疼痛 根據NRS疼痛評分 現疼痛強度為7分 阿片類藥物滴定記錄 1 2012 5 293 30患者右上腹部持續性脹痛 右側髖部持續性酸痛 先后予西樂葆及曲馬多止痛治療效果不佳 現NRS疼痛評分為7分 故予阿片類藥物滴定 昨15 30予鹽酸嗎啡片10mg口服 1小時后評估NRS疼痛降至2分 至今晨3 30患者再次出現疼痛 部位及性質同前 NRS疼痛評分5分 予鹽酸嗎啡片10mg口服 1小時后NRS疼痛降至1分 至今上午9 30 患者再次出現疼痛 NRS疼痛評分5分 予鹽酸嗎啡片10mg口服 1小時后NRS疼痛降至1分 24小時共予鹽酸嗎啡片30mg口服 根據阿片類藥物劑量轉換原則 今起予奧施康定10mgq12h口服止痛治療 阿片類藥物滴定記錄 2 接上 副作用的描述及關于知情同意書 患者感惡心 無明顯頭暈 嘔吐 呼吸抑制 過度鎮靜等副作用 予胃復安10mgtid口服止吐 杜秘克預防便秘 關注患者疼痛控制情況及阿片類藥物相關副作用 已詳細告知患者本人及家屬阿片類藥物的用法及不良反應 患者及家屬知曉并同意簽字 詳見鎮痛藥物知情同意書 后續病程記錄 1 2012 6 2 疼痛控制穩定病程記錄 患者目前奧施康定10mgq12h口服鎮痛治療中 右上腹持續性脹痛及右側髖部持續性酸痛控制可 NRS疼痛評分2分 使用杜密克通便后大便每日一次 無惡心嘔吐 頭暈呼吸抑制等副作用 動態評估患者疼痛控制情況 及時調整鎮痛藥物治療方案 今根據科查房意見 患者診斷IV期肺癌明確 目前PS評分90分 未見明顯化療禁忌癥 故今起予培美曲塞 順鉑方案化療 培美曲塞800mgd1 順鉑60mgd1 2 后續病程記錄 2 2012 6 9 阿片類藥物劑量調整病程記錄 患者目前奧施康定10mgq12h口服鎮痛治療中 今上午9點查房患者右上腹脹痛及右側髖部酸痛控制不佳 NRS疼痛評分4分 根據阿片類藥物劑量調整原則 患者為中度疼痛 需增加25 50 故予奧施康定加量至15mgq12h口服 并告知患者適當增加通便藥物 動態評估患者疼痛控制情況 及時調整鎮痛藥物治療方案 后續病程記錄 3 2012 6 11 爆發痛處理病程記錄 昨夜間10點患者起床后突發右側髖部酸痛加重伴右下肢麻木 NRS疼痛評分7分 因患者目前奧施康定15mgq12h口服鎮痛治療中根據爆發痛處理原則 予鹽酸嗎啡片10mg口服 1小時后評估 患者NRS疼痛評分降至2分 今查房 患者NRS疼痛評分2分 繼續原劑量維持 加用塞來昔布200mgbid口服 動態評估患者疼痛控制情況及時調整治療方案 后續病程記錄 4 2012 6 17 輔助用藥病程記錄 患者目前奧施康定40mgq12h口服止痛治療中 反復出現爆發痛 考慮患者為神經病理性及傷害感受性混合性疼痛 今予加用卡馬西平200mgbid及度洛西汀30mgqd口服輔助鎮痛 動態評估患者疼痛控制情況 注意皮疹 肝功能損害 過度鎮靜等副作用 后續病程記錄 5 2012 6 21 顯示癌痛會診制度及多學科治療 患者目前奧施康定60mgq12h口服聯合塞來昔布 卡馬西平 度洛西汀鎮痛治療中 今查房 NRS疼痛評分2分 但每日仍有爆發痛活動后易出現 髖部MRI檢查提示局部骨質破壞明顯 今主任醫師查房 可行髖部姑息放療 進一步緩解疼痛 請放療科會診 患者塞來昔布使用已10天 今予停用 后續病程記錄 6 2012 7 12 藥物減量病程記錄 患者已行培美曲塞 順鉑化療兩周期 復查肺部CT提示肺內及肝內病灶較前縮小 療效評估達到PR 髖部放療DT 40Gy 20F已完成 目前奧施康定60mgq12h口服聯合卡馬西平 度洛西汀鎮痛治療中 患者NRS疼痛評分0 1分 無爆發痛 今起奧施康定減量至40mgq12h口服 并繼續聯合卡馬西平 度洛西汀輔助鎮痛治療 關注患者疼痛動態變化 GPM創建對癌痛治療實踐意義 規范對腫瘤患者診療行為 加強醫院的麻醉和精神藥品管理 提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平 提升醫務人員癌痛規范化治療水平 提高患者對癌痛治療