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人工終止中期以上妊娠證明(第一聯) 編號姓 名年齡胎次孕周聯系電話詳細住址或單位身份證號配偶姓名年齡單位持生育證情 況無一孩證(生育證號)二孩證(生育證號)人工終止妊娠原因承辦人簽字： 負責人簽字(單位蓋章)： 年 月 日 注：1、此聯批準單位保存。2、政策內由縣級人口計劃生育行政部門填寫，政策外由鄉鎮計劃生育工作機構填寫。人工終止中期以上妊娠證明(第二聯) 編號姓 名年齡胎次孕周聯系電話詳細住址或單位身份證號配偶姓名年齡單位持生育證情 況無一孩證(生育證號)二孩證(生育證號)人工終止妊娠原因承辦人簽字： 負責人簽字(單位蓋章)： 年 月 日 注：1、此聯施術單位保存。2、政策內由縣級人口計劃生育行政部門填寫，政策外由鄉鎮計劃生育工作機構填寫人工終止中期以上妊娠證明(第三聯) 編號姓 名年齡胎次孕周聯系電話詳細住址或單位身份證號配偶姓名年齡單位持生育證情 況無一孩證(生育證號)二孩證(生育證號)人工終止妊娠原因承辦人簽字： 負責人簽字(單位蓋章)： 年 月 日 注：1、此聯個人保存。2、政策內由縣級人口計劃生育行政部門填寫，政策外由鄉鎮計劃生育工作機構填寫

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