精品文檔家庭病床護理記錄1.護理記錄包括家庭護理首次評估表和家庭護理記錄單;2.首次家庭護理服務填寫家庭護理評估表和書寫家庭護理記錄單。護理評估表姓名張三性別男年齡60歲病歷號建床時的住院號電話民族漢婚否已職業下崗工人診斷高血壓一、護理評估T：36.5 P：80次/分R：20次/分BP：170/100mmHg意識：清醒模糊嗜睡昏迷其他表情：正常淡漠痛苦面容其他面色：正常潮紅蒼白黃染其他營養：身高170cm體重80kg理想體重65kg過去三個月內體重有無減輕：無有（減輕kg）體位：主動體位被動體位被迫體位（端坐位半坐臥位側臥位俯臥位）體型：一般消瘦肥胖其他皮膚：正常潮紅黃疸蒼白發紺瘀斑皮疹瘙癢完整破損褥瘡（部位大小）其他皮膚飽滿度：正常脫水皮膚干燥水腫（部位程度）其他口腔黏膜：完整潰瘍白斑紅腫其他假牙：無有（上下活動固定）其他食欲：正常欠佳增加惡心吞咽困難其他飲食：正常流質半流普食低鹽低脂鼻飼造瘺管靜脈營養其他排尿：正常失禁潴留尿頻尿急尿痛排尿困難滴尿少尿多尿尿管(尿量毫升)尿色：正常茶色渾濁血尿其他排便：正常便秘腹瀉（次/日）失禁大便變細大便顏色：正常血便柏油樣黏土色其他活動：正常無力室內活動能坐輪椅活動床上活動臥床不起偏癱（左上肢左下肢右上肢右下肢）截癱（高位低位）自理能力：自理需要幫助（喂飯個人衛生上廁所穿衣）完全依賴睡眠：正常失眠早醒多夢日夜顛倒服鎮靜劑（藥名劑量）晝夜總的睡眠時間：小于4小時6-8小時大于12小時感覺：視力正常視力低下（左右）失明（左右）其他聽力正常聽力低下（左右）失聰（左右）其他疼痛：無有（部位頭痛性質搏動性（陣發性疼痛）持續時間數小時間隔時間數天疼痛程度輕度疼痛）飲食習慣：禁忌水果偏好腌制食物、動物內臟吸煙：不吸吸（每日2支已吸20年）已戒（年）飲酒：不飲偶飲大量（每日兩酒）已戒（年）吸毒：無有（名稱量已吸時間年）已戒（年）過敏史：無有（過敏原：食物種類藥物其他）不明確曾患疾病無曾做手術無家族史高血壓溝通方式：語言文字手勢表達與理解能力：良好差與人交流：良好差愛好：旅游聊天上網打麻將運動（）其他對疾病認識：完全明白一知半解不知慢性疾病：無心臟病高血壓糖尿病腦卒中其他輔助工具：無輪椅手杖助行器假肢其他心理健康:：開朗興奮恐懼焦慮痛苦壓抑絕望跌倒風險評估：不明原因的跌倒經歷體能虛弱頭暈體位性低血壓 無人陪伴意識障礙智力障礙活動障礙視覺障礙不合適的鞋子地面濕滑無防護滑墊缺乏保護性預防措施服用影響意識或活動的藥物（散瞳劑鎮靜安眠劑降壓利尿劑（抗癲癇劑麻醉止痛劑）其他二、家庭環境安全評估家庭結構：主干家庭核心家庭聯合家庭單身家庭其他教育程度：文盲小學中學中專大專以上其他日常照顧：夫/妻父母子女親戚保姆自我照顧其他醫療費用：醫保自費（能支付有困難）其他家屬關心程度：關心不關心過于關心其他人際關系：和諧緊張有固定的朋友不愿意與人交往其他社區環境：菜市場學校公園商場工廠健身場所老年人活動中心噪音空氣污濁污水房子：電梯非電梯房屋面積（100）居住人數（2）個通風（流通清新欠佳）光線明亮燈光昏暗地板平整其他客廳：電視神位扶手樓梯無障礙物品擺放雜亂墊子、地毯不安全阻塞家電設備不安全存在含鉛油漆其他廚房：煤氣燒柴壓力鍋污水處理不當食物存貯不當昆蟲過濾水自來水雜物過多其他浴室：蹲廁坐廁（有扶手電話）管道煤氣電熱水器淋浴桶浴盆浴防滑其他臥室：硬床軟床功能床空調風扇其他三、評估內容及結論：1.病人的自覺癥狀、情緒、心理找出存在問題：疼痛：頭痛與患者血壓升高有關；有受損的危險：血壓升高致頭暈和視力模糊；焦慮：與高血壓使軀體不適有關；知識缺乏：缺乏改善生活行為及服用降壓藥的相關知識，缺乏自我監控血壓的知識。2.近期需協助解決的問題：病人血壓控制在合適范圍，頭痛減輕；無意外發生；能自我調節情緒；能增進保健知識，堅持合理用藥。物品擺放整齊，不堵塞過道。3.護理干預計劃：合理飲食用藥的護理休息與活動心理護理。4.健康教育指導：飲食指導：應低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6g為宜，避免過飽，少量多餐，控制體重，多食用新鮮蔬菜、水果，防止便秘；指導患者合理用藥：降壓藥必須遵醫囑調整劑量，按時服藥，避免自行更改劑量及突然停藥，觀察藥物副作用，服藥后如有暈厥、惡心、乏力，應立即平臥，取頭低腳高位；指導患者自我監測血壓（正常血壓值收縮壓130mmhg舒張壓85mmhg正常高值收縮壓130139mmhg，舒張壓8589mmhg）；合理安排休息，舒適安靜的環境，減少可能影響病人情緒激動的因素，保持生活規律，保證每天有足夠的睡眠，安排合適的運動，如散步、打太極拳、氣功等，不宜登高、提取重物、劇烈運動等；指導家屬多陪病人散步、聊天、聽音樂、看畫報、下棋、做體操；改變體位時宜動作緩慢，起床可在床邊停留一會，以免起床過急引起體位性低血壓，發生跌倒，等無頭暈頭痛等不適再離床，外出活動應有人陪伴，防止暈倒引起外傷。5.下次家訪的時間。責任護士簽名：劉芳2016 年 6 月29日護理記錄單姓名張三年齡60歲性別男家床號1230123診斷高血壓日期入戶時間出戶記錄護理記錄簽名6-2910:1011:00患者神智清楚，主訴頭痛，偶有頭暈，無惡心嘔吐，監測血壓170/100mmhg，已報告醫生，遵醫囑給予口服降壓藥，30分鐘復測血壓140/90mmhg，訴頭痛較前減輕，交代患者臥床休息，低鹽低脂飲食，按時服藥，患者及家屬能理解配合。劉芳社區家庭病床特殊情況記錄患者姓名劉芳性別男年齡60家床號1230123責任護士劉芳上午10點30分患者因與家屬吵鬧突然停服降壓藥，出現頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，通知醫生護士，10:50分到達現場，查體：神智清楚，瞳孔等圓等大，直徑3.0MM，對光反射靈敏，血壓180/105mmhg，脈搏100次/分，呼吸22次/分，遵醫囑嚴密觀察生命體征，神智，立即臥床休息，抬高床頭，安撫患者情緒，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，迅速準確給予降壓藥，嚴密監測血壓，510分鐘測量血壓一次。社康中心：XX社康責任護士簽名：劉芳2016年 7 月2日社區家庭病床特殊情況記錄患者姓名性別年齡家床號責任護士社康中心：責任護士簽名：年月日社區家庭病床特殊情況記錄患者姓名性別年齡家床號責任護士社康中心：責任護士簽名：年月日撤床護理評估表姓名張三年齡60歲性別男家床號1230123聯系電話診斷高血壓（一） 撤床評估T：36.3 P：68次/分R：20次/分BP：138/85mmHg對疾病認識程度：了解不了解部分了解心理狀態：穩定焦慮壓抑否讓對抗自理能力：自理協助（進食入廁淋浴穿衣行走）完全依賴皮膚情況：完整干燥破損褥瘡傷口情況：I期愈合II期愈合III期愈合拆線未拆線病愈情況：治愈好轉未愈惡化上轉醫院帶管出院：無有（）并發癥：無有（肺部感染尿路感染靜脈炎口腔感染）家居環境安全是否有改善：無有（二）健康教育1、1）是否對病人宣教了所患疾病的防病知識：有無2）是否教會病人所用藥物的用法和注意事項：有無3）是否有宣教衛生習慣和科學的飲食起居知識：有無4）是否教會病人防止墜床跌倒的預防知識：有無5）病人或家屬是否能復述你以上所宣教的健康知識：能否2、指導意見（1）休息和功能鍛煉：創建安靜舒適的環境，減少可能影響病人情緒激動的因素，保持生活規律，保證每天有足夠的睡眠；安排合適的運動，如散步、打太極拳、氣功、做體操等。（2）飲食低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6g為宜，避免過飽，少量多餐，多食用新鮮蔬菜、水果。（3）自我防護（藥物治療、傷口處理、病情觀察等）遵醫囑按時服藥，避免突然停藥或隨意增減藥量，如發現血壓升高，出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等異常情況及時通知醫生。（4）其他護士簽名：劉芳日期：6-29社康護士家訪記錄表姓名張三性別男年齡60歲家床號1230123診斷高血壓日期6月29目前病情簡介及治療:患者因高血壓10余年，頭暈頭痛加重3天，平時未規律服藥，缺乏運動，于6月29日申請建床，查體患者神智清楚，腹部平軟，T36.5P80次/分R20次/分血壓170/10