- 15 - 附表 1： 2010 年南昌市醫療衛生機構疾病預防控制工作績效考核評分標準 （二級以上醫療衛生機構）（總分 300 分） 考核項目 考核指標、要求 分值 評分標準 組織管理（ 30 分） 1. 建立健全疾病預防控制工作管理組織體系，成立疾控工作領導小組，并明確分管領導，科室職責明確。根據實際情況，成立突發公共衛生事件應急處置、傳染病疫情報告管理、霍亂防控、結核病防制等及上級有特殊要求的專項工作設有專門工作領導小組。 2. 成立公共衛生管理科或預防保健科，配備預防醫學專業人員 3-5 名從事疾病預防控制管理相關工 作，其中預防醫學或公共衛生專業人員不少于2 人（不含兼職領導）。 3. 應配備電腦、打印機、網絡、電話、資料檔案柜等必備辦公設備和辦公場所 ,疾病預防控制工作有經費支持。 4. 建立健全以下各項規章制度：傳染病疫情信息監測報告和管理、腸道門診工作制度及隔離消毒制度 、醫院感染監測制度、傳染 病預檢分診制度、死亡信息報告管理制度、肺結核病人轉診制度、急性職業病管理、城鄉居民健康檔案管理制度等。 5. 每年召開疾控相關工作專題辦公會至少 2 次，研究解決防控工作中存在的問題。 6. 結合本 單位實際，建立健全主要領導全面負責的疾控防控工作責任制和責任追究制，并制訂相關管理制度。 7. 建立自查自糾和獎懲機制，每月定期開展相關檢查工作。（綜合性檢查全年至少 2 次）。 8. 醫院疾病預防控制工作有計劃、總結，并將傳染病防控各專項工作納入醫療機構科室目標任務考核。 9. 主動加強與屬地疾控機構的聯系，建立健全工作聯動機制 。 10. 完成上級部門安排的各項臨時性任務。 3 4 4 3 2 2 2 3 2 5 未建立本單位 疾控工作領導小組的全扣。無科室職責分工的扣 2 分。 領導小組每缺一組扣 1 分 。 未成立公共衛生管理科或預防保健科的全扣。人員每少 1 人扣 1 分。 設備不全每缺一類扣 1 分。各類疾病預防工作無經費支持的每缺一類扣 2 分。 每缺一項扣 1 分。 未召開相關工作會議每少 1 次扣 1 分。 無有工作責任制、責任追究制的全扣。無相關管理制度的扣 1 分。 未建立自查和獎懲機制的全扣。綜合性檢查每少 1 次扣 1 分。 無工作計劃扣 1 分，無總結扣 1 分，未納入目標任務考核扣 1 分。 未建立工作聯動機制的全扣。 一項工作未按時完成全扣。 - 16 - 宣傳培訓 （ 20 分） 1. 按規定參加疾病預防控制機構組織的培訓工作，并制訂本單位疾 病控制相關工作培訓計劃。 2. 每年開展突發公共衛生事件等演練至少 1 次。 3. 每年開展疫情報告和管理、 醫院感染、 傳染病預檢分診、性病艾滋病知識和職業暴露防護、放射工作人員放射防護與安全等疾病控制相關知識培訓。 4. 二級以上醫療衛生機構完成新聘人員傳染病防治知識及各種傳染病防控崗前培訓。 5. 完成臨時性傳染病事件培訓任務。 4 4 4 4 4 未按規定參加上級培訓，發生 1 次扣 1 分；無培訓計劃扣 1 分 無開展相關演練每缺 1 項扣 1 分 未開展傳染病防治知識培訓扣 2 分 培訓每缺一項扣 1 分 未開展崗前培訓全扣 根據當年情況未開 展 1 次扣 1 分，無臨時性工作標化 疫情報告管理（ 30 分） 1. 按規定時限進行各類傳染病病例報告，及時報告率不低于 99.6%，漏報率不高于 0.5%。 2. 使用符合要求的門診日志、實驗室登記本、出入院登記本、傳染病報告卡及傳染病登記簿，內容填寫規范。影像、實驗室等科室與診療科室、經治醫生建立信息反饋機制。 3. 每日對傳染病報告卡進行錯項、漏項、邏輯錯誤、重卡等檢查、審核，發現問題及時核實、修訂、刪除重卡。 4. 安排專人定期開展數據管理和分析工作，對本院疾病譜變化情況進行流行病學分析，發現異常要及時報告屬地疾控中心。 5. 傳染病報告 卡（紙質卡片）及傳染病登記本必須保存 3 年，不具備網絡直報條件的醫療機構報告的傳染病報告卡必須進行登記備案。 6. 定期開展傳染病報告管理院內自查工作，發現漏報病例及時補報。 5 5 5 5 5 5 及時報告率不達標扣 2.5分，漏報率未達標扣 2.5分。 登記本或記錄本缺一類扣 1 分。 內容填寫不規范 每處扣 0.5 分。未建立信息反饋機制扣 2 分。 傳染病報告卡每發現 1 處錯項、漏項、邏輯錯誤等扣0.5 分。出現 1 張 重卡扣 1 分。 未進行定期分析的全扣，不齊全的扣 1 分。發現問題未報告扣 2 分。 傳染病報告卡等 未按規定進 行保存登記備案的全扣。 未納入單位目標考核或未定期開展自查工作的全扣。 傳染病的預檢分診）（ 10分） 1. 設立感染性疾病科，具體負責對本醫療機構的傳染病預檢、分診工作進行組織管理，發熱、呼吸道、腸道等門診業務用房相對獨立，各區域治療室、隔離觀察室等相對分區。 2. 分診點應當標識明確、通風良好、流程合理，各診室或分診點應配備個人必要的防護用具（用品）、消毒用品、洗手設施，醫療設施設備齊全。 3. 建立傳染病預檢、分診流程，在醫院的進入處和掛號處張貼明顯標識，引導病人到感染性疾病科或分診點就診。 4. 設置相對獨立的傳染病病人 或疑似病人留觀治療室。傳染病病人與其它4 2 2 2 未設立感染性疾病科全扣，相關科室未獨立設置扣 2分，分區不合理的扣 1 分。 個人防護、消毒用品每缺 1 類扣 0.5 分。 標識、通風、流程等不符合要求的每處扣 1 分。 無獨立傳染病隔離室或未相對隔離或專室治療全扣。 - 17 - 病例應相對隔離，專室治療。 突發公共衛生事件管理（ 15 分） 1、 建立健全主要領導全面負責的突發公共衛生事件工作責任制和責任追究制，建立并完善首診負責制和突發公共衛生事件疫情報告工作責任制，制定相應的突發公共衛生事件應急預案、工作規范和操作流程 。 應急預案應包括突發公共衛生事件應急預案、艾滋病職業暴露應急預案、醫院感染事件應急預案、核事故和輻射事故衛生應急預案等。 2、 建立健全二級以上綜合醫院突發急性傳染病監測預警網絡，突發公共衛生事件和傳染病疫情報告及時率達到 100，完整率、準確率達到 90%以上，應急處置及時率達到 90以上。參與或協助有關部門開展流行病學調查、現場疫點消殺處理等有關傳染病防治工作。 3、 適量儲備突發急性傳染病防控工作所需的個人防護用品、特異性治療及對癥治療藥品、消毒藥械、標本采集器具等應急物資。 4、 建立健全轉診工作制度，規范轉診工作流程 。 5、 醫務人員要積極協助疾病預防控制人員開展突發公共衛生事件流行病學調查、負責或協助樣品采集、病人的隔離治療、醫學觀察，及時提供病例的臨床救治過程資料。 6、 制訂不明原因肺炎病例處置工作程序，臨床醫務人員發現符合不明原因肺炎定義的病例后，按規定程序進行報告、會診和排查、協助流行病學調查。 3 3 3 2 2 2 無突發公共衛生事件應急預案、工作規范和操作流程的全扣。未開展演練扣 1 分。應急預案每缺一項扣 1分。 突發公共衛生事件直報率、病例報告及時率、完整率、準確率、應急處置及時率未達到規定標 準的全扣。 未按規定、要求開展病例調查或現場疫點處置的每次扣1 分。 消毒、個人防護用品、 特異性治療及對癥治療藥品、標本采集器具每缺 1 類或數量不足的扣 1 分。 無轉診制度扣 1 分，工作流程扣 1 分 相關工作落實不到位每項扣 1 分。（以轄區內疾控的工作報告為準） 無程序扣 1 分，發現病例未報告扣 1 分 霍亂防制（腸道門診）（ 8分） 1. 在霍亂流行季節須按照衛生部有關規定設立規范的腸道門診。 2. 門診有專（兼）職醫護人員，設備、設施齊全，實行 24 小時值班制。 3. 按要求做好腹瀉病人的就診專冊登記，逢瀉必登，記錄齊全。 4. 各級醫療機構醫 務人員負責采集病人、疑似病人的糞便和 /或嘔吐物，保存于堿性蛋白胨水中，并及時送抵相應的實驗室檢驗。具備條件的實驗室按霍亂防治手冊（第五版）開展病原菌分離培養及菌株的血清分型 ， 腹瀉病人檢索率大于 10%，且 逢疑必檢 。 2 2 2 2 未設立 腸道門診全扣。 無 專（兼）職醫護人員的全扣。 防蠅設施、堿性蛋白胨水、采樣長棉簽、消殺用品等每缺 1 類扣 1 分。 未進行登記的全扣。登記不齊全扣 1 分。 腹瀉病人檢索率低于標準的全扣。 未及時采樣、送檢的每次扣 1 分。 醫院感染（ 12分） 1、 建立醫院感染管理組織機構：住院床位總數 在 100 張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門；住院床位總數在100 張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。 1 無醫院感染管理機構不得分 - 18 - 2、 建立醫院感染管理責任制，明確了本醫院的消毒重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施。 3、 保證醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、醫務人員的手衛生、醫療器械器具的消毒、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護等工作符合相關規定要求 4、 醫療廢物、廢水處理等工作符合相關規定要求。 5、 醫院定期自行開展消毒質量監測，監測項目、范圍、頻率符合 相關標準、規范 要求，并有專人負責。 6、 每年至少有兩次以上疾控機構消毒質量檢測報告。有消毒質量監測結果、分析和總結。 7、 開展醫院感染監測工作，及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發， 按要求進行報告 。對事件 開展調查、分析、提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。調查分析結果需報告醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人。 1 2 1 2 2 3 無管理責任制扣 0.5 分，內容覆蓋不全扣 0.5 分 一項工作不符合要求扣 0.5 分。 一項不符合相關規定扣 0.5 分 醫院未開展消毒質量監測扣 1 分，無結果和總結各扣0.5 分，無專人負責扣 1 分。 未接受疾控機構消毒質量檢測扣 1 分，監測頻率不符合要求扣 1 分。 未開展醫院感染事件監測不得分。醫院感染暴發事件報告不及時扣 1 分，未對暴發事件進行調查處置扣 1分 新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種、狂犬病疫苗 （ 10分） 1. 設產科醫院按照國家免疫規劃和預防接種工作要求設置合格的接種室并有標識，為新生兒提供預防接種服務。按照疫苗流通和預防接種管理條例和預防接種工作規范的規定，科學、規范地實施預防接種，避免預防接種事故的發生，安全注射率 100%。 2. 取得所在地衛生行政部門核發的預防接種的資質 ，接種人員取得預防接種人員培訓合格證后方可上崗，熟悉相關知識。 3. 應遵守國家制定的免疫程序、疫苗使用指導原則和接種方案，并在其接種場所顯著位置公示疫苗的品種、接種方法、新生兒卡介苗、乙肝疫苗接種工作制度、安全注射制度、生物制品管理制度、冷鏈管理制度、接種前后注意事項。 4. 積極宣傳乙肝、結核病防治知識，形成全社會防治氛圍。孕婦產前開展HBsAg 檢測。 5. 乙肝疫苗首針 24 小時內及時接種率 95%，乙肝、卡介苗接種率 95%。 6. 有疫苗出入庫記錄。有專人保管疫苗，疫苗標志明顯。冰箱內有溫度計，溫度 2-8。每日查冰箱運 行情況測溫并記錄，有記錄本。 2 1 1 1 1 1 不規范實施預防接種，發生預防接種事故 1 次扣 1 分。 未取得衛生行政部門核準的資質全扣，接種人員無培訓合格證上崗的全扣，不熟悉相關知識全扣。 工作制度和接種前后注意事項每少公示一項扣 0.5分。 未宣傳乙肝防治知識扣 0.5 分；孕婦產前 HBsAg 檢測率未達 80%扣 0.5 分。 首針及時率未達 95%扣 0.5 分，乙肝、卡介苗接種率未達 95%以上扣 0.5 分。 無疫苗出入庫記錄扣 1 分，無測溫記錄扣 1 分。 - 19 - 7. 接種登記：使用規范接種登記本。接種登記本項目填寫是否齊全、正確。報表是否及時、正確。正確使用接種轉移卡 (三聯單 )。告知產婦乙肝疫苗二、三針接種時間。接種情況記入新生兒病歷。 8. 開展狂犬病暴露后處理的醫療機構應設立符合要求的狂犬病暴露處置門診，按規定開展狂犬病暴露后處置和疫苗接種。 2 1 接種登記不規范扣 1 分，接種轉移卡使用不規范扣 1分。未告知產婦乙肝疫苗二、三針接種時間扣 0.5 分，接種情況未記入新生兒病歷扣 0.5 分。 狂犬病暴露處置門診設立不規范扣 0.5 分，未按規定開展狂犬病暴露后處置和疫苗接種者扣 0.5 分。 急性遲緩性麻痹（ AFP）監測（ 10 分） 1. 所有縣級以上綜合性醫院、神經專科醫院、兒童醫院、傳染病醫院、綜合性中醫醫院等均為 AFP 病例主動監測醫院。每旬開展對本院的 AFP病例的主動搜索工作，并將主動監測結果（ AFP 病例旬報表）向轄區縣級疾控機構報告。有醫院主動監測記錄、漏報情況調查記錄。 2. 發現 AFP 病例按國家 AFP 監測方案要求報告、調查、采樣 (要求每份 8克以上、于麻痹 14 天內采雙份合格大便、時間間隔為 24-48 小時 )。 3. 相關科室的醫師熟練掌握 AFP 相關知識（ AFP 定義、報告時限、調查時間、采樣要求、主動搜索時間、診斷資質等）。 5 3 2 未開展對本院的 AFP 病例的主動搜索工作并及時上報 AFP 病例旬報表扣 2 分；無醫院主動監測記錄扣 2分；無漏報情況調查記錄扣 1 分。 未按要求報告 AFP 病例扣 1 分；未及時調查扣 1 分；未按要求采樣扣 1 分。 相關科室的醫師 AFP 相關知識不了解扣 1 分；掌握不全扣 1 分。 結核病防制（ 10 分） 1. 結核病定點醫院需成立結核病診斷小組 ,開設結核病專科門診和隔離病房，配備專科醫生，按國家提供的統一化療方案治療肺結核病人。 2. 非定點醫院建立并規范填寫初診病人登記本。定點醫院建立并規 范填寫結核病人登記本。 3. 按 要求設立痰檢實驗室，規范填寫痰檢實驗室登記本，可疑癥狀者查痰率達98%以上。痰檢實驗室按照痰涂片鏡檢質量保證手冊要求開展工作。 4. 設有放射科的醫療機構建立并規范填寫放射科結核病人登記本。 5. 對疑似肺結核病人和肺結核病人實行網絡直報，報告及時、準確和完整。報告率達 100%。 6. 非定點醫院不得治療肺結核病人或疑似肺結核病人，實行轉診制度，開具轉診單將病人轉至定點收治醫院進行治療，建立并登記轉診病人登記本。同時將轉診單寄交病人居住 地疾控機構進行追蹤。轉診率 100%。 7. 定點醫院對不需要住院的門診結核病人和出院病人 ,在按照國家提供的統一方案制定診療方案后，填寫肺結核病人治療管理通知單將病人轉至病人居住地所在疾控機構落實后續化療督導管理，填寫轉管病人登記本，同時及時將轉管單寄交病人居住地疾控機構進行追蹤管理。轉管率 95%。 1 2 1 1 2 1.5 1.5 無診斷小組扣 0.5 分，其它未達到扣 0.5 分。 未建立初診（結核）病人登記本扣 1 分，登記不規范扣 0.5 分。 未設立痰檢室扣 1 分，不規范扣 0.5 分；痰檢率未達98%以上扣 1 分，未規范填寫痰檢登記本扣 0.5 分。 放射科未建立或規范填寫登記本扣 1 分。 報告率未達 100%扣 1 分，報告不及時、信息不準確、不完整扣 1 分。 病人轉診率未達 100%扣 0.5 分，未建立轉診登記本扣0.5 分。轉診單填寫不完整、不規范扣 0.5 分。 病人轉管率未達 95%扣 1 分。未建立轉管病人登記本扣 0.5 分。 - 20 - 艾滋病防制（ 10 分） 1. 設置性病門診的醫療機構或性病專科醫院，按衛生行政部門要求建立規范化性病門診。完成監測和檢測任務。 2. 醫療機構不得因就診的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推諉或者 拒絕對其其他疾病進行治療。 3. 二級以上綜合性醫院建立艾滋病初篩實驗室。縣級以上綜合性醫院、婦幼保健機構按屬地衛生行政部門要求設立艾滋病自愿咨詢點，并開展檢測服務。 4. 艾滋病抗病毒治療定點醫院，負責指導制定艾滋病病人的治療方案，做好艾滋病病人的 CD4 和病毒載量檢測工作。 5. 建立健全艾滋病職業暴露應急處理機制，加強艾滋病職業暴露防護措施，提供必要的防護設備。 6. 按規定進行性病艾滋病疫情報告。建有 HIV 初篩實驗室的醫療機構，按月、季向當地疾病預防控制機構上報相關資料， 并接受實驗室質控考核 。 7. 配合專業公共衛生機構，對艾滋病 病人進行治療管理。 1 1 2 2 1 2 1 性病門診不規范扣 0.5 分，監測任務未完成扣 0.5 分 被投訴 1 次全扣 未設立艾滋病初篩實驗室扣 2 分；未設立艾滋病自愿咨詢室扣 1 分；未開展檢測工作扣 0.5 分。 無治療方案扣 1 分，未開展艾滋病病人 CD4 和病毒載量檢測工作扣 1 分。 未建立艾滋病職業暴露應急處理機制扣 0.5 分，無防護設備不得分。 艾滋病實驗室診斷比例、及時性、完整性每下降 5%分別扣 0.5 分；缺報 1 次扣 0.1 分。 工作不到位扣 1 分。 慢性非傳染性疾病管理（含死因監測）（ 10 分） 1. 成立死因報告管理組織 ，規范填寫死亡醫學證明書并及時進行網絡報告，查到漏報的必須及時補報。 死因報告率達 100%、及時率達 95%。 2. 對首診新發現的高血壓病例、急性發作冠心病、腦卒中、糖尿病、腫瘤以及轄區衛生行政部門確定須監測報告的疾病及時做好登記。 3. 建立 35 歲以上病人首診測血壓的工作制度、自查制度，在內科診室（門診和住院部）的醒目位置設有“ 35 歲以上首診病人測血壓”標志，做好登記。 4. 按照衛生行政部門要求開展創建無煙機構工作。 3 3 2 2 無死因報告管理組織扣 1 分，死亡醫學證明書填寫不規 范扣 1 分，報告率不達標扣 1 分，及時率不達標扣 1 分。 無慢性病發病監測登記本不 得分，登記不全扣 0.5 分。 未建立 35 歲以上首診病人測血壓制度或未在內科診室的醒目位置設有“ 35 歲以上首診病人測血壓”標志各扣 0.5 分，未做好登記工作扣 1 分。 未按規定開展創建無煙機構工作全扣。 地方病和寄生蟲病防治管理（ 10 分） 1. 門診日志上詳細登記發熱病人信息。 2. 對所有“三熱病人”（即臨床診斷為瘧疾、疑似瘧疾、不明原因的發熱病人）進行血檢瘧原蟲，對蟲種進行鑒定，并做好血檢登記記錄，保存發熱病人血片標本。 3. 應規范填寫抗瘧處方 ，并對瘧疾病人進行規范治療。 2 5 3 門診日志發熱病人信息每缺一項扣 0.5分，扣完為止。 根據 門診日志發熱病人信息，未開展“三熱病人”血檢工作全扣，每漏檢 1 人次扣 0.5 分，未對蟲種鑒定扣 1 分，未做好血檢登記記錄扣 1 分，未保存發熱病人血片標本扣 1 分，扣完為止。 未對瘧疾病人進行治療的全扣，未按要求規范填寫并單獨存放抗瘧處方扣 1 分，未對瘧疾病人進行規范治療扣 1 分。 - 21 - 職業病報告（ 5 分） 1. 有專門科室、專人（兼職）負責職業病、農藥中毒和職業性中暑等報告，有各類報告、登記制度。 2. 急性職業病（急性職業中毒）、 農藥中毒、職業性中暑報告率 100。報告及時率 100（發生死亡或者出現 2 人以上職業中毒、農藥中毒和其它急性職業病的，立即向轄區疾病預防控制中心和衛生行政部門報告，其它的必須在 24 小時報告轄區疾病預防控制中心）。 3. 報告卡填寫符合規范，與網絡直報內容一致。報告卡如未交轄區疾病預防控制中心，應歸檔保存，至少保存 3 年。 1 2 2 無專門科室或專人負責扣 1 分；無相關制度或登記本每處扣 0.5 分。 報告率、及時率每下降 1扣 0.5 分。 報告卡填寫不規范 1 例每處扣 0.5 分。報告卡未存檔扣 1 分。 放射安全 防護）（ 10 分） 1、 取得放射工作許可證。新建、改建、擴建的放射工程建設項目應具有職業病危害放射防護預評價報告書和控制效果評價報告書。 2、 放射工作人員持證上崗。個人劑量監測每年不少于 4 次，監測覆蓋率應達到 95%以上。放射工作人員體檢率達到 95%，新從事放射工作的人員就業前的健康體檢率達到 100%。 3、 配備專（兼）職放射防護管理人員。放射防護管理規章制度、事故應急處理預案和放射防護責任制健全。建立個人健康檔案和個人劑量檔案。 4、 防護設施齊全。委托經資質認證的檢測機構對含放射性同位素設備及射線裝置、放射工作場所 及其周圍環境、放射防護設施性能等進行定期的防護檢測（每年至少進行一次），檢測合格，并建立檔案，妥善保存。 2 4 2 2 未取得放射工作許可證扣 1分。無預評價報告書扣 0.5分。無控制效果評價報告書扣 0.5 分。 無放射工作人員證上崗扣 1 分。個人劑量監測每年少于 4 次扣 0.5 分，監測率未達到 95%扣 0.5 分。放射工作人員體檢率未達到 95%扣 0.5 分，新從事放射工作的人員就業前的健康體檢率未達到 100%扣 0.5 分。未參加放射工作人員放射防護與安全培訓或培訓合格各扣 0.5 分。 未配備專（兼）職放射 防護管理人員扣 0.5 分。無放射防護管理規章制度、事故應急處理預案和放射防護責任制扣 1 分。未建立個人健康檔案和個人劑量檔案扣 0.5 分。 防護設施不齊全扣 1 分。未開展射線裝置、放射工作場所及其周圍環境、放射防護設施性能等檢測扣 1分。 - 22 - 健康教育（ 100 分） 1、醫院有健康教育領導小組，有院領導分管健康教育工作，有健全的院、科、病室三級健康教育網絡，每個機構從事健康教育的專（兼）職人員配備不少于 2 人。 2、醫院把健康教育納入醫院目標管理，做到有計劃、有總結、有 考核。 3、醫院能為就診者提供必要的健康服務場所及設施，如培訓室、咨詢室或心理門診、閉路電視等；并在門診候診區、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現場播放音像資料， 每個機構每年播放音像資料不少于 10種。 4、采取多種形式、有針對性地向病人及其家屬開展健康教育，住院病人相關衛生知識知曉率 80%。 5、門診各候診區服務臺應擺放醫學科普資料，醫生應結合診療工作開展健康知識宣傳，并有選擇地發放健康教育處方，每個機構健康教育處方不少于20 種。 6、門診及各病區應有固定健康教育專欄，每季度更換一次。 7、 開展多種 形式的健康教育活動，每月不少于 1 次。 8、 每年應組織對醫務人員開展健康教育專業培訓。 9、 醫院應成立控煙領導組織，所屬區域有明顯的禁煙標識，室內完全禁煙；有控煙制度、措施，有控煙計劃、總結；各部門設有控煙監督員，積極開展創建無煙醫院活動。 15 12 10 15 12 12 12 6 6 無健康教育管理組織紅頭文件扣 5 分，無院領導分管扣 1 分，無三級網絡扣 5 分，專（兼）職人員每少 1人扣 2 分 ； 未將健康教育工作納入醫院目標管理扣 3 分，無計劃、總結和考核各扣 3 分 ； 無健康教育設備扣 2 分 ,無健 康服務設施和場所（培訓室、咨詢室或心理門診、閉路電視等）扣 2 分，無音像資料播放記錄扣 2 分，音像資料每少一種扣 0.5分； 無開展住院病人相關衛生知識調查、評估工作（以調查問卷、分析總結為準）資料扣 5 分；現場隨機抽查5-10 名住院病人或家屬，相關衛生知識知曉率每降低1%扣 1 分； 無醫院自編的科普資料扣 2 分，健康教育處方每少 1 種扣 0.5 分，健康教育處方每年編印種類、數量、發放數及樣品，記錄不全扣 2 分 ； 門診主要科室和住院部每個病區均有固定的健教專欄，每缺一期扣 3 分 ； 每年開展健康教育活動或講座達 12 次以上（要求 有通知、照片、小結等），每缺一次扣 1 分 ； 醫院職工培訓率應達 90%以上，每減少 5%扣 1 分； 無控煙領導組織扣 2 分，所屬區域每少一處禁煙標識扣 0.5 分；在禁煙區每發現 1 人吸煙扣 0.5 分；無控煙制度、措施、控煙計劃、總結各扣 2 分；未設有控煙監督員扣 2 分 。 - 23 - 附表 2： 2010 年南昌市醫療衛生機構疾病預防控制工作績效考核評分標準 （鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）（總 300 分） 考核項目 考核指標、要求 分值 評分標準 組織管理（ 30 分） 1、 建立健全疾病預防控制工作管理組織體系，成立疾控工作領導小組，由單位負責人兼任組長。 2、 根據實際情況，成立突發公共衛生事件應急處置、傳染病疫情報告管理、霍亂防控、結核病防制等及上級有特殊要求的專項工作設有專門工作領導小組。 3、 成立公共衛生防保站（組）或公共衛生管理科，配備專職人員 3-5 人，其中 2 人為預防專業技術人員。 4、 鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）從事公共衛生服務崗位應占總崗位的20-40%，其中中心衛生院和獨立設置防保站可上浮 5%-10%。 5、 應配備電腦、打印機、網絡、電話、資料檔案柜等必備辦公設備和辦公場所。 6、 建立健全以下各項規章制度： 傳染病疫情信息監測報告和管理、腸道門診工作制度及隔離消毒制度、醫院感染監測制度、傳染病預檢分診制度、死亡信息報告管理制度、肺結核病人轉診制度、急性職業病管理、城鄉居民健康檔案管理制度等 7、 每年召開疾控相關工作專題辦公會至少 2 次，研究解決防控工作中存在的問題。 8、 結合本單位實際，建立健全主要領導全面負責的疾控防控工作責任制和責任追究制，并制訂相關管理制度。主動加強與屬地疾控機構的聯系，建立健全工作聯動機制 。 9、 建立自查自糾和 獎懲機制 ，并每月定期開展相關檢查工作。（綜合性檢查全年至少 1 次）。 10、 每年需制定疾病預防控制工作計劃和總結，并將傳染病防控各項工作納3 5 5 2 2 4 2 2 2 3 未建立本單位 疾控工作領導小組的全扣。無科室職責分工的扣 2 分。 領導小組每缺一組扣 1 分。 未設立防保組全扣，人員每少 1 人扣 1 分。 設備不全每缺一類扣 1 分。 公共衛生服務崗位人員比例低于 20%不得分。 設備不全每缺一類扣 1 分。 每缺一項扣 1 分。 未召開相關工作會議每少 1 次扣 1 分。 無有工作責任制、責任追究制的全扣。無相關管理制度的扣 1 分。未建立工作聯動機制的扣 1 分。 未建立自查和獎懲機制的全扣。綜合性檢查每少 1 次扣 1 分。 無工作計劃扣 1 分，無總結扣 1 分，未納入目標任務 - 24 - 入醫療機構科室目標任務考核。 考核扣 1 分。 宣傳培訓 （ 20 分） 1. 按規定參加疾病預防控制機構組織的培訓工作，并制訂本單位疾病控制相關工作培訓計劃。 2. 每年開展突發公共衛生事件等演練至少 1 次。 3. 每年開展疫情報告和管理、醫院感染、傳染病預檢分診、性病艾滋病知識和職業暴露防護、放射工作人員放射防護與安全等疾病控制相關知識培訓。 4. 鄉鎮衛生院新聘人員參加 由轄區內衛生局組織的崗前培訓。 5. 完成臨時性傳染病事件培訓任務。 6. 鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心按規定開展傳染病防治法、艾滋病、結核病、計劃免疫、控煙、肝炎、狂犬病等重大傳染病衛生宣傳活動。 3 3 5 3 2 4 未按規定參加上級培訓，發生 1 次扣 1 分；無培訓計劃扣 1 分 未開展相關演練每缺 1 項扣 1 分 相關培訓少 1 項扣 1 分 未接受崗前培訓全扣 根據當年情況未開展扣 1 分，無臨時性工作標化 缺 1 項活動扣 1 分。 免疫規劃管理（ 40 分） 1、 規劃和預防接種工作要求，為轄區內兒童定期提供預防接種服務。按照疫苗流通 和預防接種管理條例和預防接種工作規范的規定，科學、規范地實施預防接種，避免預防接種事故的發生，安全注射率 100%。 .取得所在地衛生行政部門核準的資質，接種人員經培訓合格上崗。取得上崗培訓合格證，熟悉相關知識。 2、 覺識別操作系統手冊完成門診標準化建設。 3、 應遵守國家制定的免疫程序、疫苗使用指導原則和接種方案，并在其接種場所顯著位置公示疫苗的品種、接種方法、預防接種告知、安全注射制度、生物制品管理制度、冷鏈管理制度、接種前后注意事項等。 4、 兒童建卡率 98%、建證率 95%。擴大免疫規劃的 11 種疫苗接種率分別達 90% 5、 預防接種異常反應 48 小時調查率達 90%以上并及時上報，免疫規劃各類報表及時率達 100%，協助疾病預防控制機構對相應的個案調查率達到100%。 6、 有疫苗出入庫記錄和冷鏈設備建檔資料。有專人保管疫苗，疫苗標志明顯。冰箱內有溫度計。每日查冰箱運行情況測溫并記錄，有記錄本。 7、 接種登記：進行預防接種前請填寫告知單并要求家長簽署知情同意告知單，接種時注意三查七對，接種后留觀 30 分鐘。兒童個案請及時錄入到兒童預防接種信息管理系統，預防接種卡至少保存 15 年。 5 4 4 4 4 4 4 不規范實施預防接種，發生預防接種事故扣 2 分。未取得衛生行政部門核準的資質扣 1 分，接種人員無上崗培訓合格證扣 1 分，不熟悉相關知識扣 1 分。 未完成標準化建設扣 4 分 工作制度和接種前后注意事項每少公示一項扣 1 分。 建卡率不達標扣 1 分，建證率不達標扣 1 分，接種率每下降 5%扣 1 分 預防接種異常反應報告不及時扣 2 分；免疫規劃各類報表不及時扣 2 分，傳染病個案調查率未達扣 1 分 無疫苗出入庫記錄扣 0.5 分，無測溫記錄扣 0.5 分 無知情告知單扣 0.3 分，信息錄入不及時扣 0.5 分， - 25 - 8、 接種器材有回收、銷毀和處理記錄，定期紫外線消毒，保持無菌 操作，保證安全注射。 9、 開展狂犬病暴露后處理的醫療機構應設立符合要求的狂犬病暴露處置門診，按規定開展狂犬病暴露后處置和疫苗接種。 10、 加強免疫規劃管理信息系統建設。配置免疫規劃管理信息系統專用電腦、存折式打印機，連通互聯網，定期備份接種信息數據，能對電腦進行簡單維護，安裝殺毒軟件。 5 3 3 違反無菌操作流程扣 0.5 分 狂犬病暴露處置門診設立不規范扣 2 分，未按規定開展狂犬病暴露后處置和疫苗接種者扣 1 分。 無專用電腦扣 2 分，無存折式打印機扣 0.5 分，未及時備份接種數據每起扣 0.5 分。 預檢分診、腸道門診（ 8 分） 1、 預檢分診點應當標識明確、通風良好、流程合理， 發熱門診、呼吸道門診、腸道門診業務用房 相對獨立，各區域治療室、隔離觀察室等相對分區。 配備個人 必要的 防護用具 （用品）、消毒用品，醫療設施設備齊全。 2、 在霍亂流行季節須按照衛生部有關規定設立規范的腸道門診， 腸道門診有專用衛生間。 3、 腸道 門診有專（兼）職醫護人員，設備、設施齊全，實行 24 小時值班制，并制定相關工作管理制度及隔離消毒制度。腹瀉病人的就診專冊登記，逢瀉必登，記錄齊全。 3 3 2 標識、通風、流程等不符合要求的每處扣 1 分。未獨立設置或分區不合理的扣 1 分。 個人防護、 消毒 用品每缺 1 類扣 1 分。 未設立 腸道門診的全扣，無專用衛生間扣 2 分。 無 專（兼）職醫護人員的全扣。 防蠅設施、堿性蛋白胨水、采樣長棉簽、消殺用品等每缺 1 類扣 1 分。管理制度不全扣 1 分。無病人就診登記記錄或不全扣 1分。 急性傳染病管理（疫情報告管理）（ 30分） 1. 制定相應的突發公共衛生事件應急預案、工作規范和操作流程 。 應急預案應包括突發公共衛生事件應急預案、艾滋病職業暴露應急預案、醫院感染事件應急預案、核事故和輻射事故衛生應急預案等。 2. 及時發現、登記并報告轄區內發現 的傳染病病例和疑似病例，參與或協助有關部門開展流行病學調查、現場疫點消殺處理等有關傳染病防治工作。 3. 傳染病疫情信息監測報告和管理組織體系健全。 4. 按規定時限進行各類傳染病和突發公共衛生事件等的報告，及時報告率為 99.6%，漏報率為 0.5%。 5. 醫院必須備有符合要求的門診日志、實驗室登記本、出入院登記本、傳染病報告卡及傳染病登記簿，內容填寫規范。 6. 各級各類醫療機構每日對傳染病報告卡進行錯項、漏項、邏輯錯誤、重卡等檢查、審核，發現問題及時核實、修訂、刪除重卡。 7. 傳染病報告卡（紙質卡片）及傳染病登記本必須保存 3 年，不 具備網絡2 4 2 8 4 4 2 無突發公共衛生事件應急預案、工作規范和操作流程的全扣。未開展演練扣 1 分。應急預案每缺一項扣 1分。 發現未及時報告的全扣。未積極協助有關部門參與疫點處置的全扣。 未建立 相關組織機構 的全扣。 及時報告率不達標扣 4 分，漏報率未達標扣 4 分。 相關記錄本、 登記本每缺一類扣 1 分 。 內容填寫不 規范 每處扣 0.5 分。 傳染病報告卡每發現 1 處錯項、漏項、邏輯錯誤等扣0.5 分。出現 1 張 重卡扣 2 分。 - 26 - 直報條件的醫療機構報告的傳染病報告卡必須進行登記備案。 8. 傳染病報告和管理工作納入醫療衛生機構的目標考核內容。單位定期開展傳染病報告管理院內自查工作，發現漏報病例及時補報。 4 傳染病報告卡等 未按規定進行保存登記備案的全扣。 未納入單位目標考核或未定期開展自查工作的全扣。 慢性非傳染性疾病管理（死因監測）（ 25 分） 4. 成立死因報告管理組織，規范填寫死亡醫學證明書并及時進行網絡報告，查到漏報的必須及時補報。 死因報告率達 100%、及時率達 95%。 5. 對首診新發現的高血壓病例、急性發作冠心病、腦卒中、糖尿病、腫瘤以及轄區衛生行政部門確定須監測報告的疾病及時做好登記。 6. 建立 35 歲以上病人首診測血壓的工作制度、自查制度，在診室的醒目位置設有“ 35 歲以上首診病人測血壓”標志，做好登記工作。 7. 為轄區內常住居民開展居民健康建檔服務，并列入年度目標責任制的考核內容。對重點慢性病人（原發性高血壓、 2 型糖尿病、腫瘤和重型精神疾病患者）建檔并進行規范化管理。 8. 按照衛生行政部門要求開展創建無煙機構工作。 5 5 4 8 3 無死因報告管理組織扣 1 分，死亡醫學證明書填寫不規范每處扣 0.5 分，報告率不達標扣 1 分，及時率不達標扣 1 分。 無登記本扣 3 分，慢性病未登記每發現 1 次扣 1 分。 未建立制度扣 1 分，無標志扣 1 分，未做好登記工作扣 2 分 未規范管理扣 1 分，健康檔案建檔率 60%扣 1 分，慢性病人建檔率 95%扣 1 分；或規范管理率 60%扣1 分。 未按規定開展創建無煙機構工作全扣。 地方病和寄生蟲病防治管理（ 5 分） 1. 按要求在門診日志上詳細登記發熱病人信息。 2. 對所有“三熱病人”（即臨床診斷為瘧疾、疑似瘧疾、不明原因的發熱病人）進行血檢瘧原蟲，對蟲種進行鑒定，并做好血檢登記記錄，保存發熱病人血片標本。 3. 按要求規范填寫并單獨存放抗瘧處方，對瘧疾病人進行規范治療。 1 2 2 門診日志發熱病人信息每缺一項扣 0.5分，扣完為止。 根據 門診日志發熱病人信息，未開展“三熱病人”血檢工作全扣，每漏檢 1 人次扣 0.5 分，未對蟲種鑒定扣 1 分，未做好血檢登記記錄扣 1 分，未保存發熱病人血片標本扣 1 分，扣完為止。 未對瘧疾病人進行治療的全扣，未按要求規范填寫并單獨存放抗瘧處方扣 1 分，未對瘧疾病人進行規范治療扣 1 分。 醫院感染（ 12分） 1、 建立醫院感染管理組織機構：住院床位總數在 100 張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門；住院床位總數在 100張以下的醫院應當指定分管醫院感染 管理工作的部門。 2、 建立醫院感染管理責任制，明確了本醫院的消毒重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施。 3、 保證醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、醫務人員的手衛生、醫療器械器具1 1 2 無醫院感染管理機構不得分 無管理責任制扣 0.5 分，內容覆蓋不全扣 0.5 分 一項工作不符合要求扣 0.5 分。 - 27 - 的消毒、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護等工作符合相關規定要求 4、 醫療廢物、廢水處理等工作符合相關規定要求。 5、 醫院定期對消毒工作進行自查，全年不得少于 4 次，有檢查記錄、總結，發現問題及時處理。 6、 每年至少有兩次以上疾控機構消毒質量檢測報告。有消毒質量監測結果、分析和總結。 7、 開展醫院感染監測工作，及時發現醫院感染病例和醫院感染 的暴發，按要求進行報告。對事件開展調查、分析、提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。調查分析結果需報告醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人。 1 2 2 3 一項不符合相關規定扣 0.5 分 檢查少一次扣 0.5 分，無檢查記錄、總結扣 1 分。 未接受疾控機構消毒質量檢測扣 1 分，監測頻率不符合要求扣 1 分。 未開展醫院感染事件監測不得分。醫院感染暴發事件報告不及時扣 1 分，未 對暴發事件進行調查處置扣 1分 艾滋病防制（ 10 分） 1. 鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生所（社區衛生服務站）備有宣傳光盤和宣傳資料，向求診者發放艾滋病防治及其相關知識的宣傳資料或健康教育處方，發放率達到 90%，每季度組織開展艾滋病知識講座一次； 2. 鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）設立艾滋病防治宣傳欄，行政村有足夠數量的艾滋病防治宣傳標語。 3. 鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）負責開展社區居民和在校學生艾滋病知識知曉率調查，城市居民達 90%以上，農村居民達 85%以上，校內青少年達 95%以上； 4. 配合專業公共衛生機構，對艾滋病病人進行治療管理。 5. 醫務人員 100%接受艾滋病防治知識培訓。 3 2 2 1 2 實地抽查，無光盤扣 1 分，無宣傳資料扣 1 分，宣傳資料發放率下降 10%扣 0.5 分； 未有宣傳欄或宣傳標語的扣 2 分，數量或達不到要求的扣 1 分； 查調查相關資料，知曉率每下降 5%扣 0.5 分； 未按 專業機構要求開展工作的扣 1 分。 每下降 5%扣 0.5 分。 - 28 - 結核病防制（ 10 分） 1、 專職或兼職結核病防治專業人員負責結核病防治工作。 2、 立并規范填寫初診病人登記本。對發現的肺結核 病人或疑似肺結核病人實行轉診和推薦制度，開具轉診單將病人轉至定點收治醫院進行治療，建立并登記轉診病人登記本。同時將轉診單寄交病人居住地疾控機構進行追蹤。轉診率（到位）率 95%。 3、 鄉鎮衛生院設立符合要求的痰檢實驗室，規范填寫痰檢實驗室登記本，可疑癥狀者查痰率達 98%以上。痰檢實驗室按照痰涂片鏡檢質量保證手冊要求開展工作。 4、 設有放射科的醫療機構建立并規范填寫放射科結核病人登記本。 5、 對疑似肺結核病人和肺結核病人實行網絡直報，報告及時、準確和完整。報告率達 100%。 6、 組織開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤工 作并上報追蹤信息，及時向縣區級結防機構報告外出及失訪肺結核患者信息。追蹤率和到位率達85%以上；開展對傳染性肺結核病人的密切接觸者篩查工作，篩查率85%。 7、 建立轄區肺結核病人資料管理登記本，對肺結核患者實施規范化治療管理，病人系統管理率達 95%以上。 8、 組織開展對村衛生所（社區衛生服務站）的定期督導和檢查工作，開展健康教育工作。 1 1 1 0.5 1 2 1.5 1 未 設立專職或兼職結核病防治專業人員負責結核病防治工作 扣 0.5 分。 未建立初診（結核）病人登記本扣 0.5 分，登記不規范扣 0.5 分。病人轉診（管）率未達 95%扣 1 分，未建立轉診登記本扣 0.5 分。轉診單填寫不完整、不規范扣 0.5 分。 未設立痰檢室扣 0.5 分，痰檢率未達 98%以上扣 0.3分，未規范填寫痰檢登記本扣 0.2 分。 放射科未建立或規范填寫登記本扣 0.5 分。 報告率未達 100%扣 1 分，報告不及時、信息不準確、不完整扣 0.5 分。 未開展追蹤工作扣 1 分，未開展篩查工作扣 1 分。追蹤率和到位率、 篩查率 未達標扣 0.5 分，未及時反饋信息扣 0.5 分。 未建立病人管理登記本扣 1 分，未實施規范化管理扣0.5 分，病人系統管理率未達標扣 0.5 分。 未開展督導檢查或不足次數扣 0.5 分，未組織開展培訓和健康教育工作扣 0.5 分。 - 29 - 職業病管理（放射安全防護）（ 10分） 1. 急性職業病（急性職業中毒）、農藥中毒、職業性中暑、報告率 100；報告及時率 100（發生死亡或者出現 2 人以上職業中毒、農藥中毒和其它急性職業病的，立即向轄區疾病預防控制中心和衛生行政部門報告，其它的 必須在 24 小時報告轄區疾病預防控制中心）。 2. 報告卡填寫符合規范，與 網絡直報內容一致。報告卡如未交轄區疾病預防控制中心，應歸檔保存，至少保存 3 年。 3. 有專門科室、專人（兼職）負責職業病、農藥中毒和職業性中暑等報告，有各類報告、登記制度，有執行有記錄。 4. 取得放射工作許可證；新建、改建、擴建的放射工程建設項目應具有職業病危害放射防護預評價報告書和控制效果評價報告書； 5. 放射工作人員持證上崗；個人劑量監測每年不少于 4 次，監測率應達到95%以上；放射工作人員體檢率達到 95%，新從事放射工作的人員就業前的健康體檢率達到 100%； 6. 配備專（兼）職放射 防護管理人員；放射防護管理規章制度、事故應急處理預案和放射防護責任制健全；建立個人健康檔案和個人劑量檔案； 7. 防護設施齊全；委托經資質認證的檢測機構對含放射性同位素設備及射線裝置、放射工作場所及其周圍環境、放射防護設施性能等進行定期的防護檢測（每年至少進行一次），檢測合格，并建立檔案，妥善保存。 2 2 1 1 2 1 1 查門診日志、出入院登記本，報告率、及時率每下降1扣 0.5 分； 報告卡填寫不規范 1例扣 0.1分，報告卡未存檔扣 0.5分； 組織管理中缺一項扣 0.1 分，未進 行培訓扣 0.5 分 未取得放射工作許可證扣 0.5 分；無預評價報告書扣0.3 分；無控制效果評價報告書扣 0.2 分； 無放射工作人員證上崗扣 1 分；個人劑量監測每年少于 4 次扣 0.5 分，監測率未達到 95%扣 0.5 分；放射工作人員體檢率未達到 95%扣 0.5 分，新從事放射工作的人員就業前的健康體檢率未達到 100%扣 0.5 分； 未配備專（兼）職放射防護管理人員扣 0.2 分；無放射防護管理規章制度、事故應急處理預案和放射防護責任制扣 0.5 分；未建立個人健康檔案和 個人劑量檔案扣 0.2 分； 防護設施不齊全扣 0.5 分；未開展射線裝置、放射工作場所及其周圍環境、放射防護設施性能等檢測扣0.5 分。 - 30 - 健康教育 （ 100 分 ） 1、社區衛生服務中心（站） （ 1）應配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業知識和技能培訓不少于 8 學時。 （ 2） 社區衛生服務中心要配備電腦、數碼照相機、多媒體播放系統及電子顯示屏等設備；社區衛生服務站要配備電腦、數碼照相機、電視機及 DVD（ VCD）等設備，用于衛生知識的信息傳播和日常 健康教育干預活動。 （ 3）要設置能為社區居民及患者提供健康咨詢、舉辦講座、開展活動的健康教育活動室，有不少于 12 種健康教育處方