護士長護理資料的規范管理,南方醫科大學珠江醫院古成璠,標志著醫院的護理管理水平,護理資料的規范化管理管理者及時掌握護理動態護理人員掌握信息提高管理水平提高護士業務素質,護理管理資料標準化,護士長手冊,各種記錄本,種類規范,規章制度,護理常規,種類規范,.,1、護理人員情況2、年工作計劃3、月工作計劃,月工作重點,月小結4、出勤登記5、缺陷、好人好事登記6、科內大事登記7、業務學習登記8、投訴及處理登記9、年度工作總結,內容,種類規范,各種記錄本,護理質量持續改進記錄本,.,1、科室質量持續改進小組名單2、分工及職責3、質量控制方案4、質量控制記錄5、質量持續改進記錄,內容,1、教學組長基本情況2、帶教老師基本情況3、科室臨床帶教計劃4、教案5、臨床護理教學記錄,各種記錄本,6、操作考核情況7、護生座談會記錄8、教學成績分析總結9、臨床護理教學中期總結,各種記錄本,種類規范,制度規章,護理核心制度醫院、科室管理制度各班工作職責及標準,一般疾病護理常規專科疾病護理常規新技術/新業務護理常規,護理管理資料標準化,記錄規范,時間、地點、內容、參加人員、未參加人員及事由、授課人、課件、效果評價,項目齊全,護理人員花名冊,護理人員排班表,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,常組織常整頓,常清潔常規范常自律,珠江醫院護理文件資料整理指引文件通知（紅色）人力資源（綠色）護士培訓（綠色）護理管理（藍色）護理質量（藍色）患者安全（黃色）專科護理（灰色）,醫院護理相關文件院護函通知,文件通知,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,科室床位及護理人力資源配置情況護理人員花名冊護士執業資格證復印件護理人員排班表（近3個月）護士補充及人才引進計劃等人力管理相關材料,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,護理人員崗前培訓/在職培訓/核心能力培訓等培訓計劃、目標及實施效果培訓名單、培訓考勤登記表培訓考核記錄單外出進修或參加學術活動登記表專科護理培訓計劃及課件等培訓相關資料,醫院及科室護理工作計劃和總結新修訂護理相關規章制度各級護理人員崗位職責護士長會議記錄護理行政查房記錄等,主任委員備存,護理管理,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,護理質量,護理質量檢查結果護理質量總結分析報告質量持續改進記錄病人表揚與投訴處理護理查房護理疑難病例討論記錄新版入院告知書首次護理記錄專科護理記錄等護理質量相關資料,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,患者安全,中國醫院協會患者安全目標廣東省衛生廳11個專科護理安全質量目標患者安全事件報告表及分析壓瘡報告表應用前瞻性質量管理方法如失效模式效應分析等相關資料,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,專科護理,醫院及科室專科護理指引科室護士參加醫院專科護理小組名單及開展工作情況專科護理個案等相關資料專科護理小組組長備存：專科護理小組會議記錄活動資料,護理管理資料標準化-使用五常法進行管理,.,-有利于體現護理管理中的計劃職能，提高護理質量，實現持續質量改進-有利于幫助新上任護士長理清管理思路-有利于護理管理督導-可做為護士長工作的指南，避免日常工作中的忙亂而導致資料不全,三級護理查房,護理查房類型,按查房性質分類,.,是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房,.,是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房,.,是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房,三級護理查房,護理查房類型,三級護理查房,.,1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭書面通知病重病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者,.,5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者,三級查房的組織,分管責任護士:查房至少2次/班護理組長/高級責任護士:2次/周護士長:至少1次/周,三級查房的組織,.,物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備,.,聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題,時間為約5min,三級查房的組織,.,查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量,三級查房的組織,.,講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見,三級查房的組織,.,總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議,三級查房的組織,.,記錄：*記錄人：查房者護士長（或專科護士）/高級責任護士*內容：查房時對該病例提出的護理措