L1爆裂骨折程度及圓錐位置與神經損傷程度的相關性分析作者：楊明亮，李建軍，唐和虎【摘要】目的分析L1爆裂骨折嚴重程度、圓錐位置與神經損傷程度的相關性。方法回顧性分析L1爆裂骨折合并神經損傷病例的臨床資料。采集反應骨折程度的影像指標包括:L1椎前高壓縮率、后高壓縮率、椎管中矢徑比值、弓根間距比值、椎管面積比值及圓錐位置高低。神經損傷程度采用ASIA標準評估。分析采集指標與神經損傷程度相關性。結果本組病例27例，平均L1椎前高壓縮率0.63、后高壓縮率0.91、椎管中矢徑比值0.69、弓根間距比值1.14、椎管面積比值0.83。圓錐位置在L1中橫截面或以上11例(高位分組)，以下16例(低位分組)。L1椎管面積比值在0.5及<；0.5水平的兩組間，神經損傷程度存在顯著差異(P=0.049)。高位圓錐組與低位圓錐組間神經損傷程度存在顯著差異(P=0.046)。結論在本研究設定的分組水平，L1爆裂骨折時椎管面積比值<；0.5，神經損傷發生率及程度明顯增加。低位圓錐組神經損傷比高位組嚴重?！娟P鍵詞】L1爆裂骨折；圓錐；椎管狹窄；神經損傷；相關性Abstract：ObjectiveToassesswhetherthecanalcompromiseandthelocationofconusmedullarisdetermineneurologicaldeficitinburstfractureofthefirstlumbarvertebra(L1).MethodTwentysevenconsecutivepatientswithL1burstfracturewerecollectedinthestudy.Thecompressiveratiosofanteriorandposteriorheightsoffracturedvertebralbodies,theremainstotheestimatedonesoftheoriginalvertebralbodiesweremeasuredontheradiogram,theextentofspinalcanalcompromisewasassessedbycomputedtomography,andthelocationofconusmedullariswasdeterminedbytheMRIexamination.Theneurologicalstatuswasevaluatedaccordingtothestandardneurologicalclassificationofspinalcordinjury(ASIA).ResultThecompressiveratiooftheanteriorheightwas0.63,theposteriorheightwas0.91,thestenoticratioofthecanalmidsagitaldiameterwas0.69,thestenoticratioofthedistancebetweenpedicleswas1.14,andthestenoticratioofcanalareawas0.83.Thegrouphavingthestenoticratioofcanalareabelow0.5wasatsignificantriskofneurologicinvolvementthanthecontrolabove(orequalto)0.5(P=0.049),andthegroupwithlowerconusmedullarishadmoreseriousneurologicaldeficitthantheupperones(P=0.046).ConclusionThereisasignificantdifferenceofneurologicaldeficitbetweenthegroupswiththespinalcanalstenosislevelofmorethan50%andless50%,andthegroupwithlowerconusmedullarishadmoreseriousneurologicaldeficitthantheupperone.Keywords：burstfractureofthefirstlumbarvertebra；conusmedullaris；spinalcanalstenosis；neurologicaldeficit；correlation作者簡介：楊明亮(1967-)，男，湖南汨羅人，副主任醫師,碩士,研究方向：脊柱脊髓創傷及脊柱退行性疾病,(電話(電子信箱)關于胸腰段爆裂骨折椎管狹窄程度與神經損傷程度的相關性,已爭論幾十年13，特別是L1爆裂骨折，由于椎體對應神經解剖具有特殊性，爭論更激烈。這些研究結論主要建立在X線片和CT檢查結果上，沒有考慮圓錐位置對神經損傷程度影響。近年來，MRI廣泛應用于腰椎骨折診斷，能確認圓錐位置，考慮圓錐位置對神經損傷程度影響。目前國內外文獻對此報道很少。作者嚴格選擇了一組僅局限于L1爆裂骨折的病例，綜合考慮X線片、CT、MRI檢查結果，將分析結果作簡要報道。1材料和方法本組病例27例，男21例,女6例,平均35歲,平均傷后入院時間9d。傷后均有腰椎X線片、CT及MRI檢查。腰椎X線片測量指標:L1椎前高壓縮率(胸腰段側位片:2L1椎前高/(T12椎前高+L2椎前高)，后高壓縮率(2L1椎后高/(T12椎后高+L2椎后高)；CT測量指標：L1弓根間距比值(2L1弓根間距/(T12椎弓根間距+L2椎弓根間距),L1椎管矢徑比值(L1椎管最小中矢徑/(T12椎管中矢徑+L2椎管中矢徑)；L1椎管面積比值(L1椎管最小殘余截面積/2(T12弓根水平椎管截面積+L2弓根水平椎管截面積)。腰椎X線片測量，采用分規結合標尺，手動測量。CT掃描圖像用CT儀器附帶的圖像分析系統分析，誤差控制在5%以內。圓錐位置采用MRI，T1加權像中矢狀位確定?？紤]到病例數量有限,將每一測量指標分為輕、重兩組,應用兩樣本t檢驗分析組間是否有顯著性差別。分組依據參考測量數據總體分布,同時也結合文獻情況13。神經損傷程度評估采用ASIA標準的感覺指數、運動指數評定4，在傷后2周內完成。2結果平均L1椎前高壓縮率0.63，后高壓縮率0.91，椎管中矢徑比值0.69,弓根間距比值1.14，面積比值0.83。圓錐位置位于L1中部或以上11例，中部以下16例。L1椎前高壓縮程度分組：A組(壓縮率0.5)、B組(壓縮率<；0.5)；后高壓縮程度：A組(壓縮率0.9)、B組(壓縮率<；0.9)；中矢徑比值：A組(比值0.5)、B組(比值<；0.5)；弓根間距比值：A組(比值1.2)、B組(比值>；1.2)；椎管面積比值：A組(比值0.5)、B組(比值<；0.5)。圓錐位置：A組(L1中橫截面或以上)，B組(中橫截面以下)。分別比較A、B兩組間的神經損傷程度差別。腰椎X線片測量椎體前、后高壓縮率，A、B兩組間，感覺、運動評分均無顯著性差別，詳見表1。通過腰椎CT，測量弓根間距、椎管矢徑、椎管面積比值三組數據中，椎管面積比值B組神經損傷較A組嚴重，運動評分存在顯著性差別(表2)。圓錐位置高、低分組，B組神經損傷比A組嚴重，兩組間具有相關性(表3)。表1骨折程度與神經損傷程度相關性分析(腰椎X線片測量結果)測量指標前高壓縮率分表2骨折程度與神經損傷程度相關性分析(腰椎CT測量結果)測量指標椎管弓根間距比值分組表3圓錐位置高低與神經損傷程度相關性分析(MRI觀測結果)圓錐分3討論3.1胸腰段爆裂骨折后影響神經損傷程度的因素胸腰段爆裂骨折病例的神經損傷程度是受多因素影響的，主要有：(1)暴力的大小及作用方式：骨折的嚴重性與力的大小相關，通常損傷暴力越大，對骨折的破壞程度越大，但在分析神經損傷時，力的作用方式非常重要，如單純垂直暴力引起椎體爆裂骨折，神經損傷程度相對較輕，當有明顯剪切分力時，易發生神經損傷；(2)椎體碎裂后骨折塊的分布：有翻轉骨折塊向椎管內突出時，神經損傷程度多嚴重，在臨床中，也有一些非常嚴重的合并弓根椎板多處斷裂的爆裂骨折，其神經損傷很輕，這與暴力在骨折椎的分布方式有關，此類爆裂骨折，骨折塊以椎管為中心呈離心膨脹并分布，減輕了對神經損傷；(3)圓錐位置高低：對于T12、L1椎體骨折，圓錐位置是至關重要的，由于圓錐部發出的馬尾神經的逃逸，對同一水平，具有同樣骨折程度的病例，神經損傷平面及預后差別可非常明顯5；(4)骨折椎的骨質情況：對于老年或骨質疏松病人，較小的暴力可造成嚴重的骨折6，但神經癥狀可以很輕，但對年輕病人，由于其骨質艱硬，骨折通常是在強大的暴力下發生的，損傷的瞬間，可存在“一過性脫位”或“部分自動復位”，臨床上通過影像學檢查捕捉到的僅是“殘余骨折程度”，因而骨折程度與神經損傷程度相關性降低；(5)椎管內硬膜外出血：硬膜外出血可影響神經癥狀，導致神經損傷水平上升；(6)胸腰段脊髓血供特點；(7)其它。在判斷腰椎管狹窄程度與神經損傷的關系時必須對上述多因素加以區分，結論才會客觀可靠。3.2L1爆裂骨折與神經損傷嚴重性的關系Trafton等3認為胸腰段爆裂骨折，椎管中矢徑減少50%以上時，神經損傷機會增加，因此主張L1或以上的爆裂骨折，椎管受壓超過50%時，采用前路減壓。從理論上講，如果分析病例的圓錐位置等高，圓錐位置及以上水平的爆裂骨折，骨折部椎管狹窄程度與神經損傷不一定呈正相關，但應存在一個臨界范圍，因為當椎管狹窄后的面積小于圓錐或脊髓的橫截面積時，必定發生神經損傷，神經損傷發生率會明顯增高。Trafton等認為椎管中矢徑減少50%，是否代表臨床多因素影響下的臨界值?作者將L1椎管中矢徑50%以上和50%以下分為A、B兩組，組間比較，雖沒有統計學意義，但B組神經損傷確實表現損傷重的趨勢。在分析椎體前、后高值也存在同樣的趨勢。分析弓根間距比值，由于椎體骨折時，骨折弓根可內移，也可外移，因此間距即可增寬，也可減少，但從分析結果看，內移比外移更危險。按50%的椎管面積狹窄水平分組，B組運動損傷較A組嚴重，有顯著性差異(P=0.049)。結論與MevesR等報道結果類似7。圓錐位置高低是一個重要影響因素,與作者研究設計時預測的一致，低位圓錐組神經損傷嚴重，與高位組間具有統計意義(P=0.046)。在本研究中，評估神經損傷時，有一個問題值得注意：圓錐馬尾損傷病例，感覺分布表現復雜，精確評定ASIA標準的針刺感覺與輕觸覺很困難，人為誤差大，這可以解釋，統計本組病例時，感覺評分差別很小。從本組研究看：L1爆裂骨折，在椎管面積減少大于50%水平，神經損傷發生率及神經損傷程度增加，圓錐位置高低是神經損傷嚴重性及預后評估時另一個重要因素。【參考文獻】1HashimotoT,KanedaK,AbumiK.RelationshipbetweentraumaticspinalcanalstenosisandneurologicdeficitsinthoracolumbarburstfracturesJ.Spine,1988,13:1268-1272.2TraftonPG,BoydCAJr.ComputedtomographyofthoracicandlumbarspineinjuriesJ.JTrauma,1984,24:506-515.3LindahlS,WillenJ,IrstamL.Computedtomographyofbonefragmentsinthespinalcanal:anexperimentalstudyJ.Spine,1983,8:181-186.4李建軍,周紅俊,孫迎春，等譯.脊髓損傷神經學分類國際標準(2006年修訂)J.中國康復理論與實踐，2007,1:1-6.5MohantySP,BhatNS,AbrahamR,etal.Neurologicaldeficitandcanalcompromiseinthorac